汪城河 蘇曉靈 蘇振民 林文雄 吳雅瑩 蔡加濱 林東福

[摘要]目的：探討595nm PDL/1 064nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒血管瘤的療效及并發(fā)癥，評(píng)估其安全性及治療效果。方法：回顧性分析2014年1月-2016年12月筆者科室收治的接受激光治療的828例嬰幼兒血管瘤患者病例資料，統(tǒng)計(jì)其療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：828例嬰幼兒血管瘤（年齡≤6個(gè)月）接受激光治療，單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況：水皰103例（12.44%）、色素脫失54例（6.52%）、色素沉著12例（1.45%）、淺表瘢痕27例（3.26%）、潰瘍24例（2.90%），復(fù)發(fā)7例（0.85%），有43例（5.19%）因效果不佳改用其他治療方案，總有效率82.49%、優(yōu)良率76.21%。結(jié)論：595nm PDL/1 064nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒淺表性血管瘤安全性較高，副作用小。

[關(guān)鍵詞]血管瘤;PDL;Nd：YAG激光;嬰幼兒;淺表性;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R732.2? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0056-04

Abstract： Objective? To analysis of complication of laser treatment for infantile hemangioma， therapeutic safety and significance. Methods? Laser was applied to 828 cases with infantile hemangiomas （IH） in Quanzhou Children Hospital，Department of Plastic Surgery from January 2014 to December 2016. Results? 828 cases（≤ 6 months）of IH conforms to the standard，the total effective rate was 82.49% （683 cases）， in the meantime the excellent and good rate was 76.21% （520 cases）.The single side effect included blisters （103 cases，12.44%），hypopigmentation （54 cases，6.52%），hyperpigmentation （12 cases，1.45%），superficial scar （27 cases，3.26%）.ulceration （24 cases，2.9%），relapse （7cases，0.85%）.At the same time，because of the treatment effect were not ideal，43 cases were switched to other therapies. Conclusion The 595nm pulsed dye laser and 1 064nm Nd：YAG lager is an effective treatment for superficial? hemangioma of infants with high security and few side reactions.

Key word： hemangioma; pulsed dye laser;Nd：YAG laser;superficial;infantile; complication

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IH）是嬰幼兒常見的良性腫瘤，主要發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰幼兒[1]，發(fā)病率高達(dá)l%～10%，女性發(fā)病率較高，好發(fā)于頭頸部。IH的臨床治療，根據(jù)瘤體的分期、患兒年齡、部位及大小等應(yīng)區(qū)別對(duì)待。因此，本文回顧性分析2014年1月-2016年12月筆者科室采用595nmPDL/1 064nm Nd：YAG激光治療的嬰幼兒血管瘤病例資料，探討激光在IH治療中的療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料： 研究對(duì)象為2014年1月-2016年12月在筆者科室接受激光治療的1 179例嬰幼兒血管瘤病例，篩除未隨訪的154例、年齡超過6個(gè)月的197例，共有828例患兒被納入研究對(duì)象，其中男354例，女474例，年齡0.3～6個(gè)月，平均（2.86±1.51）個(gè)月。瘤體直徑最大8cm，最小0.1cm，平均（1.76±1.18）cm。瘤體部位：面頸部270例，軀干248例，四肢210例，頭皮100例，其中82例為多發(fā)性血管瘤（>3個(gè)瘤體），并發(fā)潰瘍者14例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)國際脈管協(xié)會(huì)（ISSVA）制定的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合彩超或MRI檢查明確診斷為血管瘤;②年齡小于6個(gè)月的增生期患兒，未經(jīng)任何治療且瘤體深度不超過0.5cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于消退期及不影響功能或外觀者;②瘤體既往接受過其他治療手段者。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備及參數(shù)：采用美國Cynosure公司生產(chǎn)的Cynergy雙波長激光治療儀，可序貫發(fā)射波長595nm的脈沖染料激光（PDL）及波長1 064nm的Nd∶YAG兩種激光，PDL：脈沖寬度2.0ms，發(fā)射頻率1Hz，光斑直徑均選擇7mm;Nd∶YAG激光：脈沖寬度15ms，發(fā)射頻率5Hz，光斑直徑7mm。治療中均采用Smartcool動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)，手控按鈕，脈沖式輸出。

1.3.2 治療方法：治療前，按就診順利每個(gè)患兒登記唯一編號(hào)，每次治療前由專人用同一相機(jī)，在同一環(huán)境并在同樣角度對(duì)病灶拍照并整理歸檔，每次復(fù)診時(shí)評(píng)估療效。治療前清潔治療區(qū)域皮膚，必要時(shí)按外科備皮處理。操作者戴防護(hù)眼罩，患兒用黑色眼罩蓋住眼睛。治療時(shí)根據(jù)患兒年齡、皮損類型、面積、部位、顏色、血管粗細(xì)和激光照射瞬間皮膚的反應(yīng)選擇合適的治療參數(shù)，常用的能量為PDL 7～11J/cm2，Nd∶YAG 30～45J/cm2，PDL光斑間重疊<10%;治療終點(diǎn)為激光照射后皮損立即出現(xiàn)紫癜反應(yīng)（變?yōu)樽霞t色或暗褐色），治療時(shí)激光垂直對(duì)準(zhǔn)皮損。治療后用冰袋局部冷敷30min，以減輕疼痛、燒灼感，減少紅腫、水皰等并發(fā)癥發(fā)生;局部注意保持干燥、防曬，避免摩擦及搔抓。外用皮膚修復(fù)劑（表皮生長因子）3d，治療期間盡量避免陽光照射， 囑痂皮自然脫落，避免搔抓。治療間隔一般2～4周，治療次數(shù)根據(jù)病情程度而異。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Achauer等[2]的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)（差）：瘤體縮小≤25%;Ⅱ級(jí)（中）：瘤體縮小26%～50%;Ⅲ級(jí)（好）：瘤體縮小51%～75%;Ⅳ級(jí)（優(yōu)）：瘤體縮小76%～100%。有效率以Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)計(jì)，優(yōu)良率以Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS Statistics 22.0，率采用卡方檢驗(yàn)，次數(shù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

828例嬰幼兒血管瘤接受激光治療，術(shù)后一般出現(xiàn)局部發(fā)紅和輕度腫脹，1～3d緩慢消退。治療1～9次，平均（3.99±1.59）次，總并發(fā)癥發(fā)生率19.57%，單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)：水皰103例（12.44%）、色素脫失54例（6.52%）、色素沉著12例（1.45%）、淺表瘢痕27例（3.26%）、潰瘍24例（2.90%），復(fù)發(fā)7例（0.85%），有43例（5.19%）因效果不佳改用其他治療方案。有效683例（82.49%）、優(yōu)良631例（76.21%）。不同年齡治療次數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比（t檢驗(yàn)/雙側(cè)）發(fā)現(xiàn)，<3個(gè)月者：4.096±1.685，≥3個(gè)月者：3.893±1.494，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。各部位療效統(tǒng)計(jì)，見表1。

3? 討論

目前，血管瘤的治療方法眾多，包括激光、藥物、手術(shù)切除、冷凍、電離子、硬化劑注射等，具體治療方法應(yīng)根據(jù)瘤體的分期、患兒年齡、部位及大小等區(qū)別對(duì)待。對(duì)于淺表性IH的治療，脈沖染料激光選擇性的光熱作用，可加速消退、縮小瘤體體積，具有較好的療效，本研究828例患兒，總有效率82.49%，優(yōu)良率76.21%。所以，相對(duì)于傳統(tǒng)單純等待其自然消退或藥物、冷凍治療等，特別是對(duì)于影響患兒外觀的淺表性IH，目前595nm脈沖染料激光是治療嬰幼兒淺表性血管瘤的更合理選擇[3-10]。

同時(shí)，采用Multiplex技術(shù)的Cynergy雙波長激光器，可序貫發(fā)射595nm和1 064nm兩種激光，以精確時(shí)間間隔按順序相繼發(fā)射，首先發(fā)射595nm的PDL可以使氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)化成高鐵血紅蛋白或血凝塊，隨后發(fā)射的1 064nm Nd∶YAG激光的吸收可以增加3～5倍，達(dá)到累積破壞靶組織的效應(yīng)，提高有效率，尤其是對(duì)增厚及較深的皮損，可減少激光治療次數(shù)，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種安全有效的治療方法[11]。

在本組回顧性資料統(tǒng)計(jì)中，顯示在同等條件下，頭皮IH的優(yōu)良率相比其他部位低（見表1），考慮受發(fā)毛的影響所致，但其有效率與其他部位相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床治療仍可獲得滿意療效。而對(duì)于不同年齡的患兒，激光治療的有效率及優(yōu)良率，小于3個(gè)月的患兒與3～6個(gè)月的患兒相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2），與傳統(tǒng)認(rèn)知有所差別，通過分析資料特點(diǎn)，考慮原因可能為：低月齡的患兒本身瘤體增生較快，亦或在治療時(shí)，操作者因主觀意識(shí)，對(duì)較大年齡患兒可能使用較高的能量，而對(duì)年齡較小的患兒，由于皮膚薄嫩，在治療時(shí)使用相對(duì)較保守的能量，故療效較差。在治療次數(shù)對(duì)比中，小于3個(gè)月的患兒與3～6個(gè)月的患兒相比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在Wenxian Zhang等[12]的研究中，特定參數(shù)下，新生兒接受PDL治療后較非新生兒恢復(fù)更快，但治療次數(shù)同樣無明顯差異。

激光通過對(duì)皮膚皮脂膜、角質(zhì)層、基底層等結(jié)構(gòu)的損傷，從而引起皮膚紅斑、水腫，甚至滲血、色素沉著、瘢痕形成。因此，在臨床治療中，仍需特別注意激光治療的并發(fā)癥，本資料顯示發(fā)生并發(fā)癥的患兒162例，總發(fā)生率19.57%，單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)最高為水皰，其次分別為色素脫失、淺表瘢痕、潰瘍、色素沉著及復(fù)發(fā)。多數(shù)并發(fā)癥可自行緩慢恢復(fù)，如水皰、色素沉著、淺表瘢痕，但臨床觀察色素脫失的恢復(fù)較緩慢（本資料觀察治療后6個(gè)月～3年，仍有較多色素脫失患兒未恢復(fù)），且年齡越小更容易出現(xiàn)水皰，并發(fā)癥發(fā)生率更高（見表3）。因此臨床治療中，應(yīng)特別注意其遠(yuǎn)期損害的可能。激光治療后良好的護(hù)理，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。如：術(shù)后皮膚的冷敷或冰敷，在此過程中避免摩擦皮膚預(yù)防進(jìn)一步損傷表皮;為了預(yù)防術(shù)后皮膚感染，必要時(shí)可用莫匹羅星軟膏（百多邦）等外涂于創(chuàng)面;術(shù)后若有表皮破損，可外用表皮生長因子，促進(jìn)愈合;選用安全性高且防曬效果佳的防曬產(chǎn)品，預(yù)防色素沉著。

綜合考慮，影響激光治療效果的相關(guān)因素：①患者個(gè)體差異：瘤體厚度、表面光整度、部位及年齡等;②治療參數(shù)：波長、脈寬、能量、重疊程度、動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)及治療間隔等。本資料顯示：年齡越小越容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如瘢痕，更改方案考慮與早期準(zhǔn)確評(píng)估瘤體增生程度困難有關(guān)，容易出現(xiàn)瘢痕則提示低月齡更應(yīng)注意能量等參數(shù)選擇。就部位而言，頭皮相對(duì)效果較差;表面粗糙、角化者相對(duì)效果較差。

近年來，隨著β受體阻滯劑在血管瘤中的推廣應(yīng)用，其顯示出良好的臨床效果[13-14]。林曉等[15]研究認(rèn)為外用噻嗎洛爾和激光治療嬰幼兒淺表血管瘤均有較好療效，夏學(xué)穎等[16]總結(jié)馬來酸噻嗎洛爾滴眼液聯(lián)合IPL治療表淺IH效果顯著，治愈率高于單純外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液。朱珠等[17]認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液和PDL治療可提高臨床治療有效率、減少不良反應(yīng)發(fā)生率，這與Asilian等[18]研究結(jié)果一致，提示噻嗎洛爾聯(lián)合PDL的應(yīng)用具有更好的療效，可縮短治療周期。目前，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，激光治療單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合外用β受體阻滯劑均可獲得滿意臨床療效，但兩者聯(lián)合應(yīng)用可獲得更高的性價(jià)比，其具體聯(lián)合應(yīng)用模式尚有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)論證。

綜上所述，淺表性的IH患者早期采用激光干預(yù)治療，有利于加速瘤體消退，以期達(dá)到更好的療效[4-5]。采用Cynergy雙波長激光治療，選擇合適治療參數(shù)，副作用小，絕大多數(shù)并發(fā)癥可緩慢恢復(fù)，臨床效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Garzon M.Hemangiomas：update on classification，clinical presentation，and associated anomalies[J].Cutis，2000，66（5）：325-328.

[2]Achauer BM，Chang CJ，Vander Kam VM.Management of hemangioma of infancy：review of 245 patients [J].Plast Reconstr Surg，1997，99：1301-1308.

[3]呂東澤，馬剛，林曉曦.嬰幼兒血管瘤的脈沖染料激光治療[J].組織工程與重建外科雜志，2014，10（6）：360-362.

[4]Kwon SH，Choi JW，Byun SY，et al.Effect of early long-pulse pulsed dye laser treatment in infantile hemangiomas[J].Dermatol Surg，2014，40（4）：405-411.

[5]Admani S，Krakowski AC，Nelson JS，et al.Laser therapy in individuals with infantile hemangiomas [J].Dermatol Surg，2012，38（10）：1732-1738.

[6]Craig LM，Alster TS.Vascular skin lesions in childrena review of laser surgical and medical treatments [J].Dermatol Surg，2013，39（8）：1137-1146.

[7]Kessels JP，Hamers ET，Ostertag JU.Superficial hemangioma： pulsed dye laser versus wait-and-see[J].Dermatol Surg，2013，39（3Pt1）：414-421.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組.血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016版）[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12（2）：63-97.

[9]Bin Yang，Li Li，Li-xin Zhang，et al.Clinical characteristics and treatment options of infantile vascular anomalies [J].Medicine，2015，94（40）：e1717.

[10]Hanru YING，Yun ZOU，Wenxin YU，et al.Prospective，open-label，rater-blinded and self-controlled pilot study of the treatment of proliferating superficial infantile hemangiomas with 0.5% topical timolol cream versus 595nm pulsed dye laser[J].J Dermatol，2017，44（6）：660-665.

[11]Kjell M. Kaune，Peter Lauerer，Silke Kietz，et al.Combination therapy of infantile hemangiomas with pulsed dye laser and Nd：YAG laser is effective and safe [J].J Dtsch Dermatol Ges，2014，12（6）：473-478.

[12]Wenxian Zhang，F(xiàn)angfang Li，Yifan Yang，et al.Hemangioma treatment with pulsed dye laser-distinct parameters used between neonatal and non-neonatal patients [J].J Cosmet Laser Ther，2016，18（7）：389-392.

[13]李倩，李俊，楊濤.外用普萘洛爾和噻嗎洛爾治療嬰幼兒顏面部血管瘤療效比較觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（3）：221-223.

[14]Kavitha K.Reddy，F(xiàn)rancine B，Jeremy A.Brauer.Retrospective study of the treatment of infantile hemangiomas using a combination of propranolol and pulsed dye laser [J].Dermatol Surg，2013，39（6）：923-933.

[15]林曉，錢秋芳，黃迎，等.外用噻嗎洛爾和激光治療嬰幼兒血管瘤療效比較[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2018，34（4）：215-218.

[16]夏學(xué)穎，孫賽，張碧芳，等.馬來酸噻嗎洛爾滴眼液聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療嬰幼兒表淺血管瘤的療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（12）：28-31.

[17]朱珠，羅佳靜，蘇敏琴.馬來酸噻嗎洛爾滴眼液外用聯(lián)合染料激光治療中度風(fēng)險(xiǎn)增殖期嬰幼兒血管瘤的臨床研究[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（4）：386-387.

[18]Asilian A，Mokhtari F，Kamali AS，et al.Pulsed dye laser and topical timolol gel versus pulse dye laser in treatment of infantile hemangioma：A double-blind randomized controlled trial [J].Adv Biomed Res，2015，30（4）：257.