河南省駐馬店市中心醫(yī)院骨三科(河南 駐馬店 463000)

吳發(fā)財(cái) 楊東輝 陳 琦陳庭瑞

隱匿性骨折指骨折斷裂不明顯、不徹底，也無明顯臨床癥狀的一種微型骨折，常發(fā)生于骨骼形態(tài)/解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置隱蔽的部位。踝關(guān)節(jié)在外傷、交通事故等外力作用下易造成骨折，而X線由于受到組織重疊的影響，對隱匿性骨折容易漏診和誤診，進(jìn)而延誤患者治療且對預(yù)后不利，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷隱匿性骨折至關(guān)重要[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和器械的不斷更新，多層螺旋CT(MSCT)和磁共振(MRI)逐漸應(yīng)用于骨折患者的檢查中。MSCT不僅具有分辨率高、顯像清晰的優(yōu)勢，還能應(yīng)用三維重建技術(shù)對檢查部位進(jìn)行清晰、立體的顯像，避免了組織重疊、被掩蓋的缺點(diǎn)，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折[2]。MRI具有軟組織分辨率高的特點(diǎn)，且可通過多個序列對組織器官進(jìn)行立體、多方位的成像，可清晰顯示踝關(guān)節(jié)骨折及周圍軟組織變化[3]。本研究旨在探討MRI和MSCT檢查診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的準(zhǔn)確性，為臨床影像學(xué)檢查提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月～2018年5月我院骨科收治的69例擬診為踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，入院時受傷部位疼痛、腫脹，無法承受重力；X線檢查結(jié)果為陰性或疑似踝關(guān)節(jié)骨折；無磁共振檢查禁忌癥；外傷后7d內(nèi)均接受MRI和MSCT檢查；患者對此項(xiàng)研究知情且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；合并病理性骨折或血管神經(jīng)等相關(guān)并發(fā)癥者；妊娠期或哺乳期婦女；影像學(xué)檢查、隨訪等資料不全者。69例患者中，男32例，女37例；年齡22～67歲，平均(42.18±7.82)歲；病程1～7d，平均(3.87±1.03)d。

1.2 檢查儀器與方法

1.2.1 MRI檢查：采用Philips3.0T(Achieva)超導(dǎo)醫(yī)用MRI對踝關(guān)節(jié)部位進(jìn)行掃描，選擇軸位、冠狀位及矢狀位成像。設(shè)置掃描參數(shù)，T1WI序列：TE40ms，TR600ms；T2WI序列：TE100ms，TR4000；STIR序列：TE90ms，TR200ms；層間距0.4mm，層厚4mm，矩陣256×256。

1.2.2 MSCT檢查：采用西門子64層螺旋CT機(jī)對踝關(guān)節(jié)部位進(jìn)行掃描。參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV，管電流110mA，層厚5mm，層間隔5mm，螺距1.375∶1。將掃描結(jié)果傳送至工作站進(jìn)行圖像處理，包括橫斷面、冠狀面、矢狀面的二維重建以及多平面重組(MPR)、表面遮蓋法(SSD)、容積再現(xiàn)(VR)等圖像后處理，選擇最為清晰的圖像進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行雙盲閱片，對踝關(guān)節(jié)是否發(fā)生隱匿性骨折進(jìn)行分析。以手術(shù)病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MRI和MSCT檢查對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確性，并比較兩種檢查方法的診斷差異性(靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，行配對計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)(McNemaχ2檢驗(yàn))，以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI圖像征象T1WI序列顯示骨折部位為片狀不均勻的低信號或略低信號，T2WI序列顯示骨折部位為高信號或略高信號，STIR序列顯示骨折部位為明顯高信號，邊緣不清晰，各序列像無明顯的線樣低信號或略高信號。

2.2 踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MSCT圖像征象經(jīng)MPR、VR三維重建后，圖像可見踝關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)連續(xù)性中斷或伴骨折線影，移位骨折與局部骨折缺損吻合。

2.3 兩種檢查方法對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值比較MRI檢查對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷靈敏度和準(zhǔn)確率均高于MSCT檢查(P＜0.05)，特異度略高于MSCT檢查，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

隱匿性骨折多發(fā)生于重大車禍或高空墜落傷，常位于解剖結(jié)構(gòu)、骨骼形態(tài)較復(fù)雜的部位，雖然不是急性損傷，但由于骨折發(fā)生部位較為隱蔽，難以被常規(guī)X線檢出，加之X線檢查易受骨骼重疊的干擾，導(dǎo)致該骨折漏診、誤診率均較高，延誤治療。踝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)部位，在強(qiáng)烈外力作用下易骨折，影響患者正常生活和工作，由于該部位結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜也易于發(fā)生隱匿性骨折，為避免因漏診、誤診導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，需在骨折手術(shù)前對踝關(guān)節(jié)損傷部位進(jìn)行細(xì)致的檢查以作出精確的診斷。

表1 兩種檢查方法對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值比較（n）

隱匿性骨折的病理改變?yōu)楣瞧べ|(zhì)和骨小梁的微小斷裂，在人體較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)處，受不規(guī)則骨骼影響，加上骨骼密度與周圍組織密度對比度不足、結(jié)構(gòu)重影等原因，該病變不易被X線檢出[4]。而MSCT作為一種掃描速度快、空間分辨率高、無影像重疊、顯像清晰的CT檢查方法，不僅能進(jìn)行薄層掃描，還可獲取任意層面、角度且各方向空間分辨率一致的圖像，從而多方位的觀察病變部位，提高檢出率，在骨折診斷中應(yīng)用價值較高[5]。MSCT對患者骨折部位進(jìn)行掃描后得到的圖像可經(jīng)過MPR、SSD、VR等三維重建處理，清晰的顯示骨折形態(tài)、類型、移位情況以及其與周圍組織關(guān)系，對隱匿性骨折的診斷和手術(shù)治療方案的選擇提供影像學(xué)依據(jù)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)MSCT對踝關(guān)節(jié)顯像十分清晰，骨折部位表現(xiàn)為骨質(zhì)連續(xù)性中斷或伴骨折線影，移位骨折與局部骨折缺損吻合，對隱匿性骨折的診斷靈敏度達(dá)到73.17%，可明確顯示骨折位置和周圍骨碎片影等。

相關(guān)研究表明[7]，MSCT對骨折線走形、骨折平面透亮度低、骨內(nèi)骨折的患者成像效果較差，且對局部骨挫傷顯示不佳，因而在隱匿性骨折的診斷中存在一定局限性。隨著影像學(xué)技術(shù)水平的提高，MRI在骨折損傷中的應(yīng)用日漸成熟，可在橫斷面、冠狀面、矢狀面3個平面上成像，且有多序列、多參數(shù)可選擇，能全面細(xì)致的顯示出韌帶、軟骨損傷和骨髓出血、水腫等病變[8]。踝關(guān)節(jié)損傷往往伴隨者周圍骨髓水腫、細(xì)胞外液增多、肌腱組織細(xì)微損傷等，在MSCT上通常顯示不清晰或?yàn)殛幮裕鳰RI對軟組織具有較高的分辨率，對上述病變有較高的敏感性，因而一定程度上提高了隱匿性骨折的檢出率，避免漏診的發(fā)生[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI表現(xiàn)為，T1WI序列顯示片狀不均勻的低或略低信號，T2WI序列顯示高或略高信號，STIR序列顯示明顯高信號，可能與骨折周圍H質(zhì)子缺乏、水分子增多有關(guān)[10]。而與MSCT對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷價值比較，MRI的靈敏度和準(zhǔn)確率明顯更高，特異度略高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明MRI具有更高的診斷價值。但MRI的檢查費(fèi)用較高，作為臨床上的檢查首選有一定的推廣難度。

綜上所述，MRI和MSCT檢查對踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折均有較高的診斷價值，但MRI的靈敏度和準(zhǔn)確率更高，可作為檢查的首選為臨床診斷提供更精確的影像學(xué)資料，但MRI的檢查費(fèi)用更高，具有一定的推廣難度。