1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 (上海 201501)

2.浙江省寧波市慈溪市人民醫(yī)院放射科 (浙江 寧波 315300)

3.復旦大學附屬中山醫(yī)院(上海 200032)

馬周鵬1 于 騫2 林觀生1周建軍3

老年卵巢良性腫瘤以上皮細胞來源的黏液、漿液性囊腺瘤及生殖細胞來源的畸胎瘤較常見，少見腫瘤包括卵泡膜細胞瘤、纖維瘤、卵泡膜纖維瘤、硬化性間質(zhì)瘤、Brenner瘤以及卵巢甲狀腺腫等[1-2]。后者由于發(fā)病率低、起病隱匿、缺乏特異性臨床癥狀及腫瘤學指標，多難以早期診斷[2-3]。筆者收集2015年12月至2018年1月間3家醫(yī)院診治的27例(28個)老年少見巨大卵巢良性腫瘤的MRI及臨床資料回顧性分析，探討其MRI表現(xiàn)及臨床特點，以提高對該類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料27例中上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(9例)、慈溪市人民醫(yī)院(7例)和復旦大學附屬中山醫(yī)院(11例)。年齡66～76 歲，中位年齡71歲，絕經(jīng)后15～26年。卵泡膜細胞瘤10例(11個)，卵巢纖維瘤8個，卵泡膜纖維瘤7個，硬化性間質(zhì)瘤及Brenner瘤各1個。腫瘤最大直徑約11～25cm，平均14.5cm。臨床27例均出現(xiàn)程度不等的下腹或腰背部脹痛不適，22例可捫及下腹部腫塊，16例出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道間斷性少量流血，18例出現(xiàn)尿頻、尿急，9例出現(xiàn)便秘，病史6月～5年。實驗室檢查18例血清雌二醇水平輕度增高(115～179pmol/L，正常上限100pmol/L)，6例CA125 輕度增高(48～64U/mL，正常值上限35U/mL)，AFP、CA19-9及CEA均未見增高。超聲均提示下腹及盆腔巨大混雜回聲腫塊，實性15個，囊實性13個。28個腫瘤均在MRI檢查后10天內(nèi)手術(shù)并經(jīng)病理學確診。

1.2 儀器與方法采用GE Signa Twinspeed 1.5T超導型磁共振機，體部線圈，掃描范圍自肝下緣至盆底。平掃行T1WI橫斷面(TR112～190ms，TE2.46～4.76ms)，T2WI橫斷面、矢狀面及冠狀面(TR4000～6000ms，TE 70～120ms)，并均行T1WI、T2WI脂肪抑制掃描。層厚5mm，間隔1mm，矩陣270×360。動態(tài)增強采用FSPGR脂肪抑制T1WI加權(quán)成像，對比劑為Gd-DTPA(0.1mmol·Kg-1)，由肘靜脈高壓注射器團注速率3mL/s。

1.3 圖像分析由3位高年資MR診斷醫(yī)師共同對圖像進行回顧性分析。觀察內(nèi)容：①腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界；②平掃信號特點；③增強的強化特征；④鄰近組織和器官的改變，盆、腹腔有無積液及淋巴結(jié)腫大。腫瘤增強信號接近髂肌為輕度強化，高于髂肌而低于子宮為中度強化，接近子宮為明顯強化。

2 結(jié) 果

28個腫瘤體積均巨大，最大直徑約11～25cm，平均14.5cm。邊界均較清晰，周邊結(jié)構(gòu)受壓推移，受累組織器官包括腸管、子宮、膀胱、腸系膜及髂血管等，表現(xiàn)為擠壓移位而未見侵犯及轉(zhuǎn)移，盆、腹腔及腹膜后、盆壁均未見腫大淋巴結(jié)。

2.1 卵泡膜細胞瘤10例共11個腫瘤。9例為單側(cè)卵巢發(fā)病，1例2個腫瘤為兩側(cè)卵巢同時發(fā)病。腫瘤最大直徑約13～25cm，邊界均較清晰，6個呈類圓形，輪廓較光滑，5個呈不規(guī)則分葉狀。僅1個分葉狀腫瘤輪廓粗糙不平，其余均較光滑。MRI顯示6個呈實性，4個囊實性，另外1個囊變顯著呈多房囊性，囊變區(qū)均形態(tài)規(guī)則，囊內(nèi)見少許較纖細分隔，周圍見較規(guī)則薄壁，厚約0.2cm。與髂肌相比，平掃11個腫瘤的實性成分T1WI呈不均勻等及略低信號，T2WI呈不均勻高及較高信號，囊變區(qū)為T1WI低或稍低、T2WI較高及高信號，均未見明顯脂肪信號。增強11個腫瘤強化均不均勻，3個明顯強化接近子宮壁，8個中度延遲強化高于髂肌信號，囊實性及囊性腫瘤內(nèi)部見范圍及比例不等的囊變區(qū)(圖1-3)。5例子宮內(nèi)膜稍增厚，2例見對側(cè)卵巢囊腫，5例見子宮肌瘤，6例見盆腔少許積液。

2.2 卵巢纖維瘤8例均為單發(fā)。腫瘤最大直徑約11～15cm。6個呈橢圓形，2個呈圓形，均為實性而未見囊變、壞死區(qū)。8個腫瘤邊界均較清晰而輪廓較光滑。MRI平掃8個腫瘤T1WI呈較均勻的稍低信號接近髂肌信號，T2WI呈較均勻低信號，信號低于髂肌。增強8個腫瘤均較均勻輕度持續(xù)強化，信號接近鄰近髂肌而明顯弱于子宮壁，周邊結(jié)構(gòu)輕度推移壓迫，1例盆腔少許積液。

2.3 卵泡膜纖維瘤7例均為單發(fā)。最大直徑約12～24cm。4個呈橢圓形，3個分葉狀。3個呈實性，4個囊實性，邊界較清晰而輪廓較光滑。MRI平掃3個實性腫瘤T1WI呈較均勻等信號接近髂肌，T2WI以較高信號為主并見較低信號混雜；4個囊實性腫瘤T1WI以等信號為主，內(nèi)部斑片較低信號，T2WI以較高信號為主，內(nèi)部并見斑片低信號及高信號混雜(圖4-5)。增強7個腫瘤強化均不均勻，T2WI上低信號成分輕微強化，接近或稍低于髂肌，較高信號區(qū)域呈中度持續(xù)強化，高于髂肌而接近子宮壁，囊變區(qū)未見強化。3例子宮內(nèi)膜輕度增厚，1例合并子宮肌瘤，2例盆腔少許積液。

2.4 硬化性間質(zhì)瘤1例，為右側(cè)下腹及盆腔單發(fā)腫瘤，最大直徑約13cm。呈類圓形囊實性，邊界較清晰。MRI平掃信號不均，外周實性成分呈T1WI不均勻等及稍低信號，T2WI呈不均勻較高信號，內(nèi)部見“地圖”樣斑片樣囊變區(qū)，呈T1WI較低信號T2WI高信號。增強病灶周邊實性成分動脈期明顯強化，信號接近髂動脈，隨時間延遲呈持續(xù)性向心性明顯強化，類似“血管瘤”樣強化，則囊變區(qū)未見強化。病灶周邊見少許環(huán)狀積液影。

2.5 Brenner瘤1例，為右側(cè)盆腔單發(fā)腫瘤，最大直徑約19cm。呈不規(guī)則分葉狀，邊界較清晰。MRI顯示病灶呈實性，平掃信號不均，主體呈T1WI等信號T2WI較低信號，內(nèi)部見不規(guī)則小斑片T1WI較低T2WI較高信號，病灶中心小斑點狀各序列低信號，后病理證實為鈣化(圖6-7)，增強病灶輕度持續(xù)強化，信號稍弱于鄰近髂肌。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的進步，絕經(jīng)后老年卵巢腫瘤的檢出率呈上升趨勢，其中良性腫瘤占多數(shù)[1,4]?；颊咄蛳赂固弁?、絕經(jīng)后陰道流血或觸及下腹腫塊等原因就診，腫瘤體積一般較大甚至巨大[2,5]。近年來影像學檢查對卵巢腫瘤的診斷作用越來越突出[7]，MRI由于具有多參數(shù)、多序列及多平面成像的特點，對卵巢腫瘤的定位、定性尤其是腫瘤內(nèi)部組織學構(gòu)成的鑒別具有明顯優(yōu)勢[6,8]。

3.1 卵泡膜細胞瘤-纖維瘤卵泡膜細胞瘤-纖維瘤是一組最常見的起源于卵巢性索-間質(zhì)的腫瘤，約占卵巢腫瘤的0.5%～1%，多發(fā)生于絕經(jīng)后且惡性少見[9]。臨床常見癥狀是下腹部隱痛，部分可觸及腫塊，伴有雌激素升高者可出現(xiàn)異常子宮出血[10]。該類腫瘤常合并少量腹腔積液，同時伴有胸腔積液者稱為Meigs'綜合征[11]。組織學上由卵泡膜和成纖維細胞組成，根據(jù)不同的組織學特點而分為三種：①卵泡膜細胞瘤：以典型卵泡膜細胞為主；②纖維瘤：以一般纖維細胞成分為主；③兩種成分比例接近，稱卵泡膜纖維瘤。卵泡膜細胞瘤腫瘤細胞豐富，平掃呈T1WI稍低T2WI較高信號，增強多呈中等到較明顯強化，但弱于子宮肌層，巨大腫瘤有時可見囊變、壞死區(qū)，形態(tài)多較規(guī)則。纖維瘤以纖維細胞成分為主，因而平掃呈T1WI等或稍低信號，T2WI多為較低信號，增強僅輕度強化，程度接近髂肌。卵泡膜纖維瘤由于兩種成分混雜分布，平掃及增強呈現(xiàn)2種成分的混雜信號[8,10]。

圖1-3 病例1 雙側(cè)卵巢巨大卵泡膜細胞瘤。圖1 T1WI左側(cè)腫瘤為不均勻等、略低信號(短箭)；右側(cè)腫瘤中央見水樣低信號，外周為等及稍低信號(長箭)；圖2 T2WI左側(cè)卵巢腫瘤為多房囊性(短箭)；右側(cè)腫瘤中央囊變區(qū)為水樣高信號，外周為不均勻較高信號(長箭)；圖3增強延遲期腫瘤實性成分中度強化；左側(cè)囊性成分內(nèi)、外壁光整，右側(cè)腫瘤中央囊腔內(nèi)表面規(guī)則(箭)。圖4-5 病例2 左側(cè)卵巢巨大卵泡膜纖維瘤。圖4T1WI見左側(cè)腫瘤輪廓光滑，為不均勻等低信號(箭)；圖5脂肪抑制T2WI見腫瘤呈不均高低混雜信號(箭)，盆腔少許積液。圖6-7 病例3 右側(cè)卵巢Brenner瘤。圖6T1WI見腫瘤呈分葉狀，以等信號為主(長箭)，內(nèi)部點狀低信號病理證實為鈣化(短箭)；圖7脂肪抑制T2WI見腫瘤主體以較低信號為主，并見斑點低信號及點條狀稍高信號(箭)。

3.2 硬化性間質(zhì)瘤臨床罕見，占卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的1.5%～7%，多見于年輕女性而老年人罕見[10]。一般單發(fā)而邊界清晰，呈類圓形或分葉狀。因具有內(nèi)分泌功能，臨床上可出現(xiàn)雌激素、黃體酮及睪酮等水平增高的相應癥狀。組織學上腫瘤實質(zhì)為多個大小不等的假小葉夾雜疏松水腫結(jié)締組織和致密纖維組織，可伴出血或囊變壞死。MR平掃病灶呈實性或囊實性，外周見T1WI及T2WI均呈低信號的包膜。腫塊內(nèi)部纖維組織、水腫成分及囊變區(qū)在T1WI均呈相對均勻的較低信號，而T2WI上信號混雜，表現(xiàn)為典型的“湖島征”，周緣纖維組織以等信號為主，中心囊變、疏松水腫的結(jié)締組織呈高信號[12]。多數(shù)腫瘤假小葉內(nèi)血管成分豐富，一般增強動脈期即明顯強化，隨時間延遲呈“肝臟海綿狀血管瘤”樣特征性強化，而疏松水腫區(qū)域輕中度不均勻強化，中央腫瘤囊變區(qū)或黏液區(qū)則始終無強化[8,10]。

3.3 Brenner瘤來源于卵巢上皮細胞，占所有卵巢腫瘤的1.5%～2.0%，絕大多數(shù)為良性，惡性者罕見[13-14]。臨床一般無特異性，多為腹脹、腹痛及子宮異常出血，有文獻報道多合并Meigs'綜合征[14]，但本例未見此征象。組織學特點為在周圍大量纖維間質(zhì)內(nèi)散在分布的界限較清楚的上皮細胞巢或分支狀上皮細胞梁索，多呈實性，少數(shù)呈囊實性。由于大量纖維間質(zhì)成分，T1WI呈較低信號，T2WI呈典型不均勻低信號，信號低于卵巢其他實性腫瘤[13]。該瘤可合并其他病變，以黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤或皮樣囊腫較常見，MRI表現(xiàn)為更復雜的信號特點[13-14]。增強腫瘤實性成分一般輕度強化。本例即是如此，增強后僅輕微強化呈較低信號，接近髂肌強化。由于實性成分退行性變導致基質(zhì)鈣化，腫瘤內(nèi)可見廣泛的不定形鈣化,是其特征性表現(xiàn)[14]，因而對該瘤的診斷需結(jié)合CT綜合分析。

綜上所述，老年少見卵巢良性腫瘤多呈實性或囊實性，體積往往較大甚至巨大，但邊界一般較清晰而輪廓較光滑，對周邊結(jié)構(gòu)僅推移壓迫而無侵犯轉(zhuǎn)移，囊實性病灶囊變區(qū)形態(tài)一般較規(guī)則，病例可見盆腔少量積液。MRI有利于顯示不同腫瘤的病理學改變及腫瘤內(nèi)部的組織學構(gòu)成，以及腫瘤周邊組織結(jié)構(gòu)的繼發(fā)改變，對其診斷及鑒別具有重要價值。