王利霞 馬麗娟 張宏文

泌尿系感染是兒童期常見疾病，根據(jù)感染的部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)[1, 2]。嬰兒期是泌尿系感染的高發(fā)年齡段，因嬰兒泌尿系感染臨床表現(xiàn)不典型，定位診斷困難，特別是嬰兒留取尿標(biāo)本困難，常易造成漏診和誤診，導(dǎo)致抗感染療程不夠，增加復(fù)發(fā)的危險性，從而增加腎臟瘢痕形成和膀胱輸尿管反流等的風(fēng)險，嚴(yán)重者最終影響患兒腎功能。本文回顧分析北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科和寧夏回族自治區(qū)婦幼保健兒科近3年來診治的泌尿系感染嬰兒的末梢血常規(guī)和CRP特點，并以同期其他部位細(xì)菌感染(包括呼吸道感染、消化道感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)嬰兒作為對照，以期發(fā)現(xiàn)能夠用于嬰兒泌尿系感染快速篩查或者預(yù)警的指標(biāo)。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合以下條件：①2015年1月1日至2017年12月31日門診以發(fā)熱(≥24 h)為首發(fā)癥狀、初次就診嬰兒(年齡≤1歲)的連續(xù)病例；②門診行血常規(guī)和CRP檢查且CRP>8 mg·L-1者；③最終診斷明確為呼吸道感染、消化道感染、泌尿系感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①川崎病；②診斷不明確者；③近2周內(nèi)服用過抗生素者。

1.3 分組情況 根據(jù)CRP(mg·L-1)結(jié)果分組，A組(8～25)、B組(25～50)、C組(50～75)、D組(75～100)和E組(≥100)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 呼吸道感染 除發(fā)熱外，有咳嗽、流涕等呼吸道癥狀，查體有咽充血、雙肺呼吸音粗或可聞及啰音，輔助檢查胸片提示支氣管或肺部炎癥，并除外其他部位感染可能[3]。

1.4.2 消化道感染 除發(fā)熱外，有嘔吐、腹瀉等胃腸癥癥狀，輔助檢查大便常規(guī)檢查白細(xì)胞>5/HP，并除外其他部位感染可能[3]。

1.4.3 泌尿系感染 除發(fā)熱外，有不明原因哭鬧、易激惹等癥狀，輔助檢查清潔中段尿離心檢查白細(xì)胞>10/HP，并除外其他部位感染可能[4]。

1.4.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 除發(fā)熱外，有嘔吐、哭鬧、煩躁等癥狀，查體前囟張力高，輔助檢查腦脊液檢查符合細(xì)菌感染改變，并除外其他部位感染可能[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件，計量資料以xˉ±SD表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較四格表采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒共901例，排除最終診斷不明確者117例、診斷川崎病者10例、近2周內(nèi)服用過抗生素者61例，713例進(jìn)入本文分析，男409例(57.4%)、女304例，年齡25 d至11月9 d，中位年齡6月18 d。A、B、C、D和E組分別為320、216、84、58和35例。呼吸道感染443例(62.1%)，消化道感染139例(19.5%)，泌尿系感染118例(16.5%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染13例(1.8%)。

2.2 各組疾病診斷情況 表1顯示，當(dāng)CRP<50 mg·L-1時，呼吸道、消化道、泌尿系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率分別為75.4%(404/536)、23.0%(123/536)、1.5%(8/536)和0.2%(1/536)；當(dāng)CRP≥50 mg·L-1時，呼吸道、消化道、泌尿道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率分別為22.0%(39/177)、9.0%(16/177)、62.1%(110/177)和6.8%(12/177)；當(dāng)CRP≥75 mg·L-1和≥100 mg·L-1時，泌尿系感染率分別為87.1%(81/93)和91.4%(32/35)。在呼吸道、消化道、泌尿系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染各組，CRP≥50 mg·L-1的比例分別為8.8%(39/443)、11.5%(16/139)、93.2%(110/118)和92.3%(12/13)。

表1 各組不同疾病診斷情況[n(%)]

注 1)與同一疾病其他組比較，P<0.05；2)與同一疾病其他組比較，P<0.05

2.3 不同疾病時外周血常規(guī)及CRP結(jié)果 表2顯示，呼吸道、消化道、泌尿系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，外周血WBC及中性粒細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但泌尿系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，CRP平均值明顯高于呼吸道感染和消化道感染時。

表2 不同疾病時血常規(guī)及CRP比較

注 1)與其他組比較，P>0.05；2)與呼吸道感染組相比較，P>0.05；3)與呼吸道感染和消化道感染兩組比較，P<0.05；4)與泌尿系統(tǒng)感染組比較，P>0.05

2.4 CRP診斷泌尿系感染的價值 表3顯示，不同CRP水平用于診斷泌尿系感染時，以CRP≥50 mg·L-1時約登指數(shù)最大(0.819)。

表3 不同CRP水平診斷泌尿系感染的價值(n)

3 討論

泌尿系感染是嬰兒期常見疾病之一，抗感染療程一般需10～14 d，相對于呼吸道和消化道細(xì)菌感染時間長，因此臨床誤診會影響預(yù)后[1, 6]。嬰兒由于尿液標(biāo)本留取困難，往往不能在抗感染前及時送檢尿常規(guī)，而抗生素治療后尿常規(guī)結(jié)果可能陰性，導(dǎo)致誤診可能。相反，嬰兒由于抵抗力弱，如果等待留取尿液標(biāo)本時間過長，可能延誤治療導(dǎo)致感染加重。已知對于以發(fā)熱為首發(fā)癥狀門診就診的嬰兒，診療常規(guī)建議行尿常規(guī)檢查以除外或明確泌尿系感染[3]。因此，兒科臨床醫(yī)師如何平衡抗感染時機(jī)和留取尿標(biāo)本的時間是難點。如果能有一種快速、簡易的方法，如血常規(guī)和CRP等指標(biāo)，作為泌尿系感染的初篩指標(biāo)，對于疑診泌尿系感染患兒必需在開始抗生素治療前留取尿液標(biāo)本；對于不考慮泌尿系感染者，則可以直接開始治療[7]。

本研究結(jié)果顯示，隨著CRP水平升高，泌尿系感染所占比例升高，呼吸道感染和消化道感染所占比例降低。CRP值越高，泌尿系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能越大，因為中樞神系統(tǒng)感染比例相對較低(1.8%)，且臨床表現(xiàn)相對較為特異，所以對于不明原因發(fā)熱的嬰兒，末梢血CRP明顯升高者(≥50 mg·L-1)應(yīng)首先注意除外泌尿感染的可能。

Xu等[8]研究顯示，在兒童上泌尿系感染，CRP均值為(68.2±39.4) mg·L-1，可作為上泌尿系感染的鑒別診斷指標(biāo)之一。在嬰兒期泌尿系感染主要為上泌尿系感染，與本研究結(jié)果CRP (88±35) mg·L-1相似。王艷等[9]研究顯示，以發(fā)熱就診的1 305例嬰兒中，泌尿系感染組43.8%(57/130)患兒CRP≥50 mg·L-1，明顯高于呼吸道感染組的6.6%(43/654)和消化道感染組的8.6%(14/163)，而與神經(jīng)系統(tǒng)感染組的66.7%(14/21)相似。本研究中，呼吸道和消化道感染者CRP≥50 mg·L-1比例的分別為8.8%和11.5%，與王艷等研究相似；而本研究中泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者CRP≥50 mg·L-1比例的分別93.2%和92.3%，趨勢與王艷等研究相同但比例偏高，可能與病例數(shù)不同、選擇偏差及CRP檢測時間點不同等有關(guān)。

關(guān)于泌尿系感染的篩查指標(biāo)，目前關(guān)注較多的有血CRP、PCT、白細(xì)胞酯酶、白細(xì)胞介素類、腎上腺髓質(zhì)前體中段肽(MR-proADM)、尿黃嘌呤氧化酶(XO)和髓過氧化酶水平等[10-12]，其中以血CRP和PCT最為常用，且較為明確[13,14]，特別是CRP檢測最為簡單、易行，而且Kido等[15]研究表明CRP≥80 mg·L-1結(jié)合超聲預(yù)測膀胱輸尿管反流的敏感性和特異性分別可達(dá)47.8%和87.8%，提示末梢血CRP明顯升高可用于嬰兒泌尿系感染的篩查。

綜上所述，本文結(jié)果顯示，隨著CRP的升高，泌尿系感染所占比例越來越高，而呼吸道感染和消化道感染所占比例越來越低。當(dāng)CRP分別≥50 mg·L-1、～75 mg·L-1和～100 mg·L-1時，泌尿系感染率分別為62.1%、87.1%和91.4%，提示臨床以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的嬰兒，當(dāng)CRP≥50 mg·L-1敏感度和特異度均超過88%，在應(yīng)用抗生素之前，必須完善尿常規(guī)檢查，以除外或明確泌尿系感染的可能，從而給予正規(guī)、足療程治療，以減少腎臟瘢痕形成和膀胱輸尿管反流等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險可能。