馬彬彬，王輝

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶4000160

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，2017年美國子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例約61 380例[1]。在中國，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位，據(jù)2015年國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為每10萬中63.4例，病死率約為每10萬中21.8例[2]，且呈逐年上升趨勢(shì)。

根據(jù)臨床病理、免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）和分子遺傳學(xué)的研究，子宮內(nèi)膜癌可分為兩種主要類型：Ⅰ型（子宮內(nèi)膜樣腺癌）和Ⅱ型子宮內(nèi)膜腺癌（包括漿液性癌和透明細(xì)胞癌）。子宮內(nèi)膜樣腺癌是子宮內(nèi)膜癌最常見的組織學(xué)類型，約占80%[3]。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌發(fā)現(xiàn)時(shí)處于早期階段，可以根據(jù)治療目的進(jìn)行個(gè)體化治療，預(yù)后較好，5年生存率接近90%[4]。但有報(bào)道顯示，高級(jí)別的子宮內(nèi)膜癌與漿液性癌及透明細(xì)胞癌的細(xì)胞組織學(xué)相似，其預(yù)后比更常見、分化較好的子宮內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后差[5]。這意味著目前存在的臨床病理標(biāo)志物在預(yù)測(cè)這些腫瘤的預(yù)后方面不理想，這部分患者需要除常規(guī)手術(shù)、放療和化療外的新療法[6]。因此，迫切需要探索新的生物標(biāo)志物來預(yù)測(cè)該類子宮內(nèi)膜癌的腫瘤生物學(xué)行為，為子宮內(nèi)膜癌的個(gè)體化治療及預(yù)后評(píng)估提供新的方向。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）是一種發(fā)生在基因組微衛(wèi)星上由錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)中的缺陷所引起的超突變，其作為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制之一被臨床廣泛研究，在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后評(píng)估等方面均有突破性進(jìn)展，因此本文針對(duì)MSI及其在子宮內(nèi)膜癌中的研究進(jìn)行綜述。

1 錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）基因

MMR基因?qū)儆诠芗一?，其作用是檢測(cè)和修復(fù)DNA復(fù)制過程中產(chǎn)生的錯(cuò)配來保持基因組的完整性，抑制腫瘤的發(fā)生。這一機(jī)制最初是用大腸埃希菌進(jìn)行研究，并鑒定了MMR基因，已鑒定出6種MMR（hMSH 2、hMLH 1、hMSH 3、hMSH 6、hPMS 1和hPMS 2）[7]。有4種MMR可能在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，包括hMLH 1、hMSH 2、hMSH 6和hPMS 2[8]。MMR基因的突變可引起遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonopolyposis colorectal cancer，HNPCC）或林奇綜合征，hMSH 6是有林奇綜合征的子宮內(nèi)膜癌患者最常見的MMR突變型[9-10]，與大腸癌中的hMLH 1和hMSH 2形成鮮明的對(duì)照[11]。

2 MSI

微衛(wèi)星是由單核苷酸或多核苷酸重復(fù)序列組成的DNA序列，重復(fù)單位一般由1～6個(gè)核苷酸組成，重復(fù)單位的拷貝數(shù)決定了微衛(wèi)星的長度[12]。研究表明，微衛(wèi)星序列具有高度保守性和遺傳穩(wěn)定性，這些序列可以影響某些細(xì)胞基因的表達(dá)，對(duì)基因組起著直接或間接的調(diào)節(jié)作用，它們定位、連接于多個(gè)重要的基因位點(diǎn)，這些位點(diǎn)不僅與人類疾病相關(guān)，而且直接與病因?qū)W相關(guān)[13]。當(dāng)MMR基因出現(xiàn)異常時(shí)，DNA復(fù)制過程中產(chǎn)生的錯(cuò)配堿基不能被糾正，從而產(chǎn)生不同長度的新等位基因[14]，即發(fā)生MSI。在MSI存在的情況下，致癌基因異常的發(fā)生率升高，導(dǎo)致大量的基因突變積累，進(jìn)而發(fā)展為腫瘤[7]。

3 MSI檢測(cè)方法

目前臨床上用于檢測(cè)MSI狀態(tài)的方法主要為聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）和IHC。PCR主要是通過提取患者外周血中有核細(xì)胞和腫瘤組織基因組DNA檢測(cè)6個(gè)MSI位點(diǎn)（NR-27、NR-24、NR-21、BAT-25、BAT-26、MONO-27），通過DNA擴(kuò)增技術(shù)，將腫瘤組織中各微衛(wèi)星的DNA序列與同一患者正常組織的DNA序列進(jìn)行比較，如果DNA序列缺失、縮短或延長，則微衛(wèi)星被認(rèn)為不穩(wěn)定。當(dāng)6個(gè)標(biāo)志物中的2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)志物提示MSI時(shí)，腫瘤被歸類為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-high，MSI-H）；當(dāng)只有1個(gè)標(biāo)志物顯示MSI時(shí)，被歸類為低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-low，MSIL）；當(dāng)沒有不穩(wěn)定標(biāo)志物時(shí)，被歸類為微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）。 而 IHC可 檢 測(cè)MMR系統(tǒng)中4種蛋白的存在或缺失，即通過生物制劑抗原和抗體的檢測(cè)進(jìn)行顯色，在顯微鏡下將腫瘤細(xì)胞與正常的組織細(xì)胞進(jìn)行對(duì)比，分析hMLH 1、hMSH 2、hMSH 6和hPMS 2這4種蛋白的表達(dá)情況，陰性則表示MMR基因缺失，即MSI。目前這種方法操作簡(jiǎn)單、成本低，與PCR具有高度的一致性，在臨床被廣泛應(yīng)用。

4 MSI的臨床意義

4.1 林奇綜合征相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌篩查

林奇綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，其特征是腫瘤易感性明顯增加，患者發(fā)生結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)升高。超過90%的HNPCC是由MSI引起的[15]。有研究收集了748例林奇綜合征家族中的基因突變數(shù)據(jù)，通過分析發(fā)現(xiàn)有448例患者因不同的易感基因突變影響MMR，其中hMLH 1占50%，hMSH 2占39%，hMSH 6占7%，而hPMS 2突變僅在極少數(shù)的林奇綜合征家族中被發(fā)現(xiàn)[16]。約5%的子宮內(nèi)膜癌有遺傳傾向，其中林奇綜合征可能是最常見的。根據(jù)突變類型，林奇綜合征患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為40%～71%；結(jié)腸癌患者的終生風(fēng)險(xiǎn)為50%～85%[17]，但在許多情況下，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)可能超過患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，hMSH 6突變的婦女患子宮內(nèi)膜癌的累積風(fēng)險(xiǎn)可能更高（70歲時(shí)為71%），超過其患直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[18]。婦女中，約50%的林奇綜合征的患者以子宮內(nèi)膜癌為前哨惡性腫瘤[19-23]。Hampel等[24]試圖確定對(duì)562例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行林奇綜合征篩查，所有患者均接受MSI檢測(cè)，MSI-H患者再接受生殖細(xì)胞突變檢測(cè)。在562例患者中，發(fā)現(xiàn)13例突變攜帶者，林奇綜合征的發(fā)病率為2.3%（95%CI：1.3%～4.0%）；13例患者中有8例不符合以往林奇綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，以個(gè)人和/或家族史為基礎(chǔ)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是鑒別和推薦患者進(jìn)行林奇綜合征篩查的主要工具，其中61.5%被漏診。Ferguson等[25]對(duì)118例子宮內(nèi)膜癌患者（任何組織學(xué)亞型）進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，如果只考慮臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，6例突變攜帶者中就有2例（33%）被漏診。Egoavil等[26]也報(bào)道了新診斷的子宮內(nèi)膜癌患者（西班牙）中林奇綜合征的流行情況。該研究對(duì)納入的173例子宮內(nèi)膜癌患者同時(shí)進(jìn)行MSI和IHC檢測(cè)（包括MMR蛋白表達(dá)及MLH 1基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)），結(jié)果顯示61例患者存在IHC或MSI異常，其中27例患者存在MLH 1基因啟動(dòng)子甲基化，懷疑為林奇綜合征，最終通過臨床資料和基因檢測(cè)，8例患者被確診為林奇綜合征。通過數(shù)據(jù)分析，可以得出結(jié)論，子宮內(nèi)膜癌患者的林奇綜合征的發(fā)生率為4.6%（8/173），而對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行MSI檢測(cè)是成本最低的林奇綜合征篩查策略。研究顯示，有林奇綜合征的子宮內(nèi)膜癌患者，10年內(nèi)發(fā)生第2次惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)約為25%，15年內(nèi)約為50%[17]。MMR基因突變攜帶者可能導(dǎo)致其他腫瘤發(fā)生，尤其是結(jié)直腸癌。對(duì)該類患者增加結(jié)腸鏡的檢查及隨訪的頻率，可以降低其發(fā)病率和病死率[17,27-28]。因此，在子宮內(nèi)膜癌患者中鑒別林奇綜合征是必要的，有利于實(shí)施個(gè)體化篩查和預(yù)防措施。

4.2 MSI在子宮內(nèi)膜癌后期治療中的應(yīng)用

大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者初次檢查時(shí)處于早期階段，可以通過手術(shù)、化療、放療及靶向治療等方法有效地延長生存期，預(yù)后較好。但對(duì)于高級(jí)別或發(fā)展為轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性的子宮內(nèi)膜癌以及Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者，上述治療并不能有效地改善預(yù)后，迫切需要為這類患者尋找更有效的治療方法。近幾年，隨著免疫治療在許多治療方案有限、總體預(yù)后差的腫瘤類型中表現(xiàn)出持久的療效，免疫治療在婦科惡性腫瘤中也得到廣泛的研究，尤其是程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱 PD-1）/程序性死亡受體配體 1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）抑制劑免疫療法在表達(dá)MSI的子宮內(nèi)膜癌的特定亞群中有很好的應(yīng)用前景。PD-1/PD-L1抑制劑免疫療法，是除手術(shù)、放療、化療和靶向治療外的新一代療法，可針對(duì)腫瘤細(xì)胞可逃逸免疫系統(tǒng)攻擊以及不會(huì)自我凋亡的特征，利用人體自身的免疫系統(tǒng)抵御腫瘤。PD-1抑制劑能夠與PDL1、程序性死亡受體配體2（programmed cell death 1 ligand 2，PDCD1LG2，也稱 PD-L2）相互作用，抑制T細(xì)胞增殖。針對(duì)PD-1的單克隆抗體能夠阻斷PD-1與配體的結(jié)合，而抗PD-L1的單克隆抗體可阻斷PD-L1與PD-1、CD8+的相互作用，從而恢復(fù)T細(xì)胞功能，重啟T細(xì)胞免疫系統(tǒng)，重新識(shí)別腫瘤，繼而對(duì)腫瘤細(xì)胞展開攻擊。臨床研究表明，表達(dá)PDL1的腫瘤對(duì)PD-1/PD-L1免疫療法有顯著的反應(yīng)，MSI腫瘤的PD-L1蛋白表達(dá)水平明顯高于MSS腫瘤，攜帶MSS的腫瘤患者接受免疫治療的臨床有效率[完全緩解（complete response，CR）率+部分緩解（partial response，PR）率+疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）率]為11%，而MSI腫瘤患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為71%[29-31]。Dizon等[32]報(bào)道，在不區(qū)分MMR基因缺陷是否與林奇綜合征有關(guān)的前提下，86例MMR基因缺陷患者行PD-1/PD-L1免疫治療的客觀有效率為53%（CR為21%）。這項(xiàng)研究最終導(dǎo)致美國食品藥物管理局批準(zhǔn)了PD-1/PD-L1抑制劑用于任何顯示MSI的晚期實(shí)體瘤。因此，可以通過檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者的MSI狀態(tài)預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1免疫治療的臨床療效[29]。

4.3 評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后

雖然MSI與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[33-34]，但MSI對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的生存影響及預(yù)后評(píng)估的意義仍存在爭(zhēng)議，尚無統(tǒng)一定論。van den Bos等[35]認(rèn)為，MSI相關(guān)子宮內(nèi)膜癌的特點(diǎn)是分化差，更經(jīng)常出現(xiàn)crohn樣淋巴反應(yīng)、淋巴血管浸潤性生長和更多的腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞，這些均表明患者預(yù)后差；同樣Caduff等[36]發(fā)現(xiàn)MSI與腫瘤患者的生存期縮短有關(guān)，Cohn等[37]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷與不良預(yù)后有關(guān)。Cohn等[37]發(fā)現(xiàn)，hMLH 1表達(dá)缺失的子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴管和宮頸受累的風(fēng)險(xiǎn)升高；hMLH 1和hMSH 2表達(dá)正常的患者與表達(dá)異常的患者相比，無疾病生存率明顯升高。Maxwell等[38]發(fā)現(xiàn)，MSI與子宮內(nèi)膜樣癌患者的預(yù)后良好有關(guān)，因?yàn)镸SI相關(guān)子宮內(nèi)膜癌患者更容易發(fā)生磷酸酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homology，PTEN）突變，正常表達(dá)p53，形成的臨床表型惡性程度較低，不易發(fā)生侵襲、淋巴管侵潤和轉(zhuǎn)移等，且伴隨MSI，不僅影響生長調(diào)節(jié)基因，而且影響識(shí)別腫瘤細(xì)胞的重要免疫因子；在MSI的腫瘤中，淋巴細(xì)胞浸潤更顯著。Black等[39]發(fā)現(xiàn)，與MSS相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌患者比較，MSI相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌患者的無疾病生存率和特異性生存率均有明顯改善。還有一些研究認(rèn)為MSI對(duì)腫瘤患者的預(yù)后沒有影響。Shikama等[40]發(fā)現(xiàn)，與MMR基因完整的患者比較，MMR基因缺失的患者總生存期有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示MSI狀態(tài)與患者的總生存率無關(guān)。一項(xiàng)單中心的大型研究顯示，MSI狀態(tài)與子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的總生存期或無疾病生存期無關(guān)[41]。此外，一項(xiàng)包括23項(xiàng)研究的Meta分析表明，MSI與子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后無關(guān)[42]。上述研究結(jié)論不同的可能原因如下：首先，大多數(shù)研究是小樣本量、回顧性研究，容易產(chǎn)生選擇偏倚；其次，MSI檢測(cè)的方法在不同的研究中有所不同，所分析的微衛(wèi)星數(shù)目或所選擇的特定位點(diǎn)的數(shù)目也不同，而且由于不同微衛(wèi)星標(biāo)記的頻率和不穩(wěn)定性程度不同，因此這類差異可能影響結(jié)果；再次，有的研究沒有評(píng)估輔助治療對(duì)研究結(jié)果的影響，如Boland和Goel[43]的報(bào)道，但也研究報(bào)道子宮內(nèi)膜樣癌患者發(fā)生MSI，預(yù)示化療不良反應(yīng)得到改善[38]；最后，盡管人們認(rèn)識(shí)到MMR基因缺陷主要與子宮內(nèi)膜樣腺癌相關(guān)，但其中Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌所占比例較高，而該部分腫瘤患者的預(yù)后差，因此可能導(dǎo)致某些MSS相關(guān)腫瘤患者的預(yù)后差。

5 小結(jié)

在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，對(duì)腫瘤基因組的系統(tǒng)分析可為明確腫瘤的發(fā)生和確定治療方案提供新的思路，MSI作為子宮內(nèi)膜癌的生物標(biāo)志物得到越來越多的重視。通過對(duì)基因序列的研究，為免疫治療藥物的應(yīng)用提供了重要的依據(jù)，而且通過對(duì)MSI的檢測(cè)，可有效地進(jìn)行林奇綜合征相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌的篩查，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療；同時(shí)，為晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后治療提供一定的參考依據(jù)，通過新一代治療方法的突破，改善這部分患者的預(yù)后。由于現(xiàn)有的研究多為回顧性研究，且樣本量較小，缺乏大數(shù)據(jù)、前瞻性研究，因此還需要對(duì)MSI進(jìn)行更深入的研究，以期取得更大的突破。