陳思慧,王龍,周芹
1武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,武漢430060
2荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科,湖北 荊門4480000
傳統(tǒng)、單純的全身麻醉鎮(zhèn)痛方式無法使行食管癌根治術(shù)患者的止痛效果達到最佳,而全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉的手術(shù)鎮(zhèn)痛療效確切,但由于硬膜外阻滯技術(shù)中的胸段硬膜外穿刺具有盲探性和復(fù)雜性,且其對患者血流動力學(xué)的影響較大[1],麻醉管理較為復(fù)雜,讓青年麻醉醫(yī)師望而卻步。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床上具有操作方便、定位用藥精確等優(yōu)點,廣泛用于術(shù)中鎮(zhèn)痛。單一的胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block,TPVB)或腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)不足以滿足二切口食管癌根治術(shù)手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛要求,因此,本研究將兩者結(jié)合起來應(yīng)用于全身麻醉下二切口食管癌根治術(shù)中,觀察并比較其在全身麻醉下二切口食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。
選取2016年12月2017年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的68例擇期行二切口食管癌根治術(shù)的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為食管癌,并擬行二切口食管癌根治術(shù);②年齡<70歲;③美國麻醉醫(yī)師 協(xié) 會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①有局部麻醉藥物過敏史;②合并凝血功能障礙;③合并嚴(yán)重的心、腦、肺功能障礙;④合并抑郁、焦慮等,無法配合研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法決定患者接受的麻醉方式,將患者分為觀察組(在全身麻醉的基礎(chǔ)上采用TPVB聯(lián)合TAPB)和對照組(采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉),每組34例。觀察組中,男20例,女14例;平均年齡為(58.6±4.9)歲;平均體重為(62.5±5.9)kg。對照組中,男23例,女11例;平均年齡為(56.8±5.2)歲;平均體重為(64.6±5.4)kg。兩組患者的性別、平均年齡、平均體重比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;颊邔β樽砗捅狙芯烤橥?,并自愿簽署麻醉知情同意書和研究知情同意書,本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
所有患者進入手術(shù)室后均建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(heart rate,HR)、血壓和血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征,靜脈滴注6~8 ml/(kg·h)乳酸鈉林格氏液,單次靜脈給予咪達唑侖0.02 mg/kg,局部麻醉下行中心靜脈穿刺置管。
觀察組患者在全身麻醉的基礎(chǔ)上采用TPVB聯(lián)合TAPB。具體操作方法:患者取側(cè)臥位,選取手術(shù)切口側(cè)距脊柱正中線約2 cm的椎旁間隙處選擇穿刺點位置并進行標(biāo)記,常規(guī)消毒鋪巾后使用超聲診斷儀根據(jù)肋骨、橫突和肋橫突韌帶構(gòu)成的三角確定椎旁間隙位置;確定位置后,于超聲實時引導(dǎo)下使用20 G穿刺針進針至椎旁間隙,待回抽無血、無氣后,于 T5~6、T6~7椎旁間隙給予 0.375%羅哌卡因各5 ml。隨后囑患者將體位調(diào)整為平臥位,行全身麻醉誘導(dǎo)。生命體征平穩(wěn)后,于超聲引導(dǎo)下行腋前線入路TAPB,探頭垂直于腋前線,放置于髂嵴與肋緣之間的腹壁前外側(cè)區(qū)域,識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜,以平面內(nèi)技術(shù)進針至腹橫肌平面后,回抽無血、無氣后注入0.3%羅哌卡因20 ml,可見腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間出現(xiàn)一個低回聲的梭形影像。采取同樣的方法行對側(cè)TAPB。
對照組患者采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉,具體操作方法:囑患者取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,后于T7~8椎間隙進行穿刺,于頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管后囑患者將體位調(diào)整為平臥位。以1%利多卡因3 ml確認導(dǎo)管位于硬膜外腔后,給予0.3%羅哌卡因8~10 ml,確認阻滯平面后行全身麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中每隔45~60 min追加0.3%羅哌卡因5 ml。
兩組患者的全身麻醉誘導(dǎo)方法相同,具體方法如下:給予丙泊酚l.5~2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg,應(yīng)用纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管進行引導(dǎo)定位。麻醉維持給予丙泊酚6~8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/(kg·min)連續(xù)靜脈輸注,按需間斷給予0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。機械通氣參數(shù):雙肺通氣時,潮氣量(tidal volume,VT)為8~10 ml/kg,呼吸頻率(respiratory rate,RR)為每分鐘12~16次,呼吸比為 1.0∶1.5;單肺通氣時,VT為 6~8 ml/kg,RR為每分鐘15~18次,吸入氧氣濃度(fractional concentration of inspired oxygen,F(xiàn)iO2)為 100%,呼氣末二氧化碳分壓維持在35~45 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛,配方:舒芬太尼100 μg,氟比洛芬酯100 mg,甲氧氯普安10 mg,生理鹽水稀釋至100 ml。背景輸注速率2 ml/h,單次自控鎮(zhèn)痛劑量0.5 ml,鎖定時間15 min。
①記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(T1)、手術(shù)過程中(T2)、拔管時(T3)、拔管后30 min(T4)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)水平。②記錄患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)的情況,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和拔管時間。若術(shù)中患者的MAP低于60 mm Hg,排除容量不足因素,給予血管活性藥物(去甲腎上腺素)靜脈泵注,并記錄術(shù)中血管活性藥物(去甲腎上腺素)的總用量。③由不知分組情況的另一位麻醉醫(yī)師統(tǒng)計兩組患者術(shù)后蘇醒時以及術(shù)后2、6、12、24、48 h的視覺模擬評分(visual analog score,VAS)(0分為無痛;1~3分為有輕微疼痛,能忍受;4~6分為疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10分為患者有強烈疼痛,難以忍受)以及術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。④記錄患者惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等阿片類藥物所致的不良反應(yīng)發(fā)生情況。
采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
T0~T4,兩組患者的SpO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間的SBP、DBP、MAP和HR比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=132.900、14.780、65.340、160.200,P組間<0.01)。組內(nèi)不同時間點的SBP、DBP、MAP和HR比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=27.020、28.330、17.160、36.250,P時間<0.01);SBP、DBP和HR在時間和組間存在交互作用(F組間×?xí)r間=3.875、8.146、4.967,P組間×?xí)r間<0.05)。于T1、T2時間點,對照組患者的SBP、DBP、MAP與HR均低于同時間點的觀察組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在 T0、T3、T4時間點,兩組患者的 SBP、DBP、MAP和HR比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表1)
觀察組患者術(shù)中使用去甲腎上腺素的使用總量明顯少于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和拔管時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表 2)
表1 兩組患者不同時間點的基礎(chǔ)生命體征比較(±s)
表1 兩組患者不同時間點的基礎(chǔ)生命體征比較(±s)
縮略語:SBP=收縮壓,DBP=舒張壓,MAP=平均動脈壓,HR=心率,SpO2=脈搏血氧飽和度注:*與同時間點對照組比較,P<0.05;T0為麻醉誘導(dǎo)前,T1為麻醉誘導(dǎo)時,T2為手術(shù)過程中,T3為拔管時,T4為拔管后30 min
指標(biāo)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/分鐘)SpO2(%)時間點T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4觀察組(n=34)134.2±6.9 118.5±6.7*121.4±8.3*138.1±5.9 127.3±6.2 72.5±6.1 70.7±6.8*76.5±7.4*74.1±5.5 69.5±4.1 86.1±5.2 75.6±8.5*80.9±6.5*85.0±6.1 70.2±7.0 83.1±3.8 65.4±3.6*71.5±8.3*83.4±6.8 78.7±5.4 97.4±1.4 100.0±0.0 98.5±0.3 100.0±0.0 95.3±2.2對照組(n=34)133.5±7.3 109.8±5.9 115.6±7.3 135.4±6.9 125.7±7.4 73.3±5.2 64.1±3.4 68.4±5.5 72.5±6.3 68.8±4.6 85.2±4.8 69.8±7.9 75.4±7.5 82.1±6.3 69.9±7.8 82.8±4.6 58.7±5.4 63.5±8.5 80.8±5.7 76.6±6.1 97.2±1.5 100.0±0.0 98.3±0.6 100.0±0.0 94.5±2.5
表2 兩組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)的比較
術(shù)后12、24 h時,對照組患者的VAS評分均高于觀察組患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者其余時間點(蘇醒時、術(shù)后2、6、48 h)的VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著時間的增加,兩組患者術(shù)后VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=24.450,P時間<0.01);兩組患者的VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=658.300,P組間<0.01);兩組患者的VAS評分在時間和組間之間存在交互作用(F組間×?xí)r間=3.591,P組間×?xí)r間<0.01)(表3)。術(shù)后48 h內(nèi),對照組的靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(17.3±3.5)次,多于觀察組的(12.6±2.7)次,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.200,P<0.05)。
表3 術(shù)后不同時間點兩組患者VAS評分情況的比較
術(shù)后48 h內(nèi),對照組出現(xiàn)惡心嘔吐患者7例(20.6%),觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐患者6例(17.6%),兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.095,P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥物所致的中毒、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等阿片類藥物不良反應(yīng)。
食管癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,一項全球范圍的癌癥調(diào)查研究估計2012年約有456 000例新發(fā)病例,占全球總病例的3.2%,其中亞洲東部較其他地區(qū)發(fā)生率更高[2]。食管癌的治療目前主要采取以手術(shù)為主的綜合治療,但其手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中循環(huán)波動明顯、術(shù)后切口疼痛劇烈,因此,往往需要大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛藥物用于抑制手術(shù)期間的循環(huán)波動以及術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而阿片類鎮(zhèn)痛藥物的大量應(yīng)用極易影響患者蘇醒的質(zhì)量,增加患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的風(fēng)險。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的深化和患者鎮(zhèn)痛要求的提高,多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用勢在必行[3]。
全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉用于行開胸手術(shù)的食管癌患者的效果確切,但胸段硬膜外麻醉對操作者的技術(shù)要求較高,對術(shù)中血流動力學(xué)的影響也較為明顯,容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng),因此,臨床應(yīng)用受限。隨著可視化技術(shù)在臨床工作中的運用與發(fā)展,超聲引導(dǎo)下TPVB與TAPB已逐漸成為多模式鎮(zhèn)痛方式中的不二選擇,不僅鎮(zhèn)痛效果理想,而且避免了盲探穿刺的各種弊端,對人體機能的影響輕微,可明顯改善患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認知功能[4-5]。
有研究已經(jīng)證實了全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外間隙阻滯麻醉應(yīng)用于食管癌開胸手術(shù)的有效性[6],但由于二切口食管癌根治術(shù)的特殊性,該手術(shù)的手術(shù)切口跨度范圍廣,因此要求硬膜外阻滯的平面要更廣,這勢必會影響患者的循環(huán)穩(wěn)定性,給麻醉管理帶來困難。臨床上單一的TPVB或TAPB不足以滿足二切口食管癌根治術(shù)手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛要求,因此,本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于全身麻醉下二切口食管癌根治術(shù)中,與全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外間隙阻滯麻醉進行對比,觀察其臨床應(yīng)用效果和安全性。
本研究結(jié)果顯示,與全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉相比,二切口食管癌根治術(shù)中全身麻醉復(fù)合應(yīng)用TPVB聯(lián)合TAPB時,患者在麻醉誘導(dǎo)時(T1)與手術(shù)過程中(T2)的血壓波動幅度較小,未出現(xiàn)明顯的低血壓和心率減慢,且術(shù)中使用去甲腎上腺素的總量也較少。這些結(jié)果充分體現(xiàn)了此種多模式鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)點。胸段硬膜外阻滯由于阻斷了患者軀體雙側(cè)多個節(jié)段的交感神經(jīng),使迷走神經(jīng)相對興奮,易造成心率減慢、血壓降低等循環(huán)不穩(wěn)定的情況[1]。有研究顯示,TPVB的失敗率較硬膜外麻醉低,約為8%~10%,與傳統(tǒng)的體表標(biāo)記阻滯法相比,超聲引導(dǎo)技術(shù)使目標(biāo)區(qū)域的周圍組織解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針與導(dǎo)管的位置和局部麻醉藥物的擴散實現(xiàn)了可視化,明顯降低了神經(jīng)阻滯的失敗率[7-8]。多個研究表明,超聲引導(dǎo)下TPVB用于開胸患者明顯提高了TPVB的效果,減少了局部麻醉藥物的濃度和劑量,臨床實施簡便,且對患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響較小,可改善老年患者術(shù)后早期的認知功能障礙[9-11]。而TAPB從最初應(yīng)用于臨床,其操作簡單的優(yōu)勢和良好的復(fù)合鎮(zhèn)痛效果已在多種類型的腹部手術(shù)中得到證實,目前已成為ERAS路徑的重要組成部分[12]。有研究根據(jù)腹壁脊神經(jīng)的分布情況將TAPB主要分為肋下入路、斜肋下入路、腋前線前入路、腋中線后入路[13],有效阻滯平面為T6~L1,不僅具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,還可減少全身麻醉藥物用量,縮短患者麻醉后的蘇醒時間。本研究僅采用單次5 ml 0.375%羅哌卡因分別于 T5~6、T6~7椎旁兩點進行注射聯(lián)合腹部雙側(cè)0.3%羅哌卡因20 ml的TAPB就可于術(shù)中達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者蘇醒時以及術(shù)后2、6、48 h的VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明全身麻醉復(fù)合應(yīng)用TPVB聯(lián)合TAP時,患者術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉的效果相當(dāng),而在術(shù)后12、24 h時,對照組患者的VAS評分均高于觀察組患者(P<0.05)。羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯的有效時間較長,為6~12 h[14]。本研究中,術(shù)后24 h時,觀察組患者的VAS評分低于對照組,分析其原因可能是本研究應(yīng)用雙側(cè)TAPB給予了0.3%羅哌卡因共40 ml,局部麻醉藥物的使用量較大,且被腹橫肌平面筋膜腔隙包裹產(chǎn)生一定的儲存效果,使得局部麻醉藥物的吸收代謝延緩,因此鎮(zhèn)痛時間有所延長。這種效果也體現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)采用全身麻醉復(fù)合應(yīng)用TPVB聯(lián)合TAPB患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于采用全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉的患者,說明前者術(shù)后對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求少。兩組患者惡心嘔吐的發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其可能是由于手術(shù)本身對胃腸道造成的刺激較大和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的疊加效應(yīng)所導(dǎo)致。成功的麻醉阻滯給手術(shù)患者帶來了諸多益處,而有創(chuàng)的操作會不可避免地對組織造成損傷,甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。因此,在實施阻滯前,操作者除了需掌握目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)外,還應(yīng)熟悉超聲顯影技術(shù),操作過程中應(yīng)注意手和眼協(xié)調(diào)配合,使用水分離技術(shù)確定針尖的位置。在實施TPVB時應(yīng)避免盲目穿刺導(dǎo)致穿刺針過深造成的氣胸,以及誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙或神經(jīng)根的損傷;實施TAPB時也應(yīng)注意穿刺針的角度和深度,可采取平面內(nèi)技術(shù)監(jiān)測穿刺針的走向,避免損傷血管、腸管及腹腔臟器等組織;此外還需控制局部麻醉藥物的總劑量,以免出現(xiàn)藥物中毒的情況。以上研究結(jié)果均證實了全身麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合TAPB可有效應(yīng)用于二切口食管癌根治術(shù),術(shù)中對患者循環(huán)的影響較小,且術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果與全身麻醉復(fù)合硬膜外間隙阻滯麻醉的效果相當(dāng),不增加阿片類藥物不良反應(yīng)。結(jié)合可視化技術(shù)可有效提高有創(chuàng)操作的成功率,并具有對血流動力學(xué)影響較小的優(yōu)點,可見此種鎮(zhèn)痛模式可應(yīng)用于老年患者,尤其對椎間隙狹窄、鈣化或配合困難的患者不失為一種選擇,也可作為硬膜外穿刺失敗的補救措施。對于新一代的年輕麻醉醫(yī)師,面對患者的老齡化與復(fù)雜化,更需要將可視化技術(shù)逐漸熟練應(yīng)用于臨床,通過不斷的學(xué)習(xí)和提高技術(shù)水平,最終減少對患者的損傷,改善患者的預(yù)后。
綜上所述,本研究的不足之處在于樣本量和觀察指標(biāo)均有限,并不能全面反映此種鎮(zhèn)痛模式臨床應(yīng)用的安全性,尚需大樣本、多中心的研究進一步證實。術(shù)前單次阻滯時效性欠佳,對臨床轉(zhuǎn)歸的影響相對較小,且隨著患者對術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛要求的提高,持續(xù)的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式更能滿足患者鎮(zhèn)痛的要求,因而需進一步探索更為便捷、有效、安全的多模式鎮(zhèn)痛方案。