□徐茳蕾 劉村

腎臟惡性腫瘤約占成人惡性腫瘤的3%～5%，其中以腎癌最為常見(jiàn)。局部消融治療具有損傷小、定位精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)便、療效確切，并可保留較多正常腎單位、患者易耐受、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已在腎癌治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本文我們就來(lái)介紹一下腎癌的消融治療。

2017年5月，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)發(fā)布了最新版腎腫瘤和局限性腎癌的診療指南，提出對(duì)直徑較小（特別是3 cm以下）的腫瘤，醫(yī)生有義務(wù)告知患者可以考慮能量消融治療，對(duì)于臨床T1a期患者也可考慮熱消融術(shù)作為替代性治療方案。對(duì)于以下情況：全身狀況及肝腎功能較差，無(wú)法耐受外科手術(shù)者；癌灶侵及雙側(cè)腎臟或先天性單腎，無(wú)法手術(shù)切除者；不愿接受外科手術(shù)患者或術(shù)后復(fù)發(fā)者；雙側(cè)多發(fā)腎腫瘤患者；腫瘤體積巨大累及腎門(mén)結(jié)構(gòu)或毗鄰結(jié)構(gòu)，需通過(guò)“減瘤”配合其他治療者；經(jīng)其他治療后病灶穩(wěn)定或縮小，需通過(guò)消融使局部腫瘤得到控制并降低腎功能逐漸喪失風(fēng)險(xiǎn)的患者，消融治療都具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

目前腎癌消融治療方法主要有微波消融（MWA）、射頻消融（RFA）、冷凍消融（CA）和不可逆電穿孔（IRE）消融術(shù)，以下我們分別介紹：

1.微波消融（MWA）：微波是一種波長(zhǎng)1mm～1m、頻率為300MHz～300GHz的高頻電磁波，醫(yī)用微波頻率主要為2450 MHz、915 MHz和 433 MHz三種。MWA是利用微波對(duì)生物體的熱效應(yīng)，包括生物體細(xì)胞外液中帶電離子在微波交變電場(chǎng)作用下產(chǎn)生振動(dòng)、相互碰撞而產(chǎn)生的“離子加熱”和生物組織中水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子隨外加電場(chǎng)變動(dòng)的頻率而轉(zhuǎn)動(dòng)、在轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中與相鄰分子摩擦產(chǎn)生的“偶極子加熱”。高溫導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外蛋白變性、細(xì)胞脫水，最終發(fā)生凝固性壞死，以達(dá)到治療的目的。微波消融容易穿透生物組織，包括脫水或炭化的組織等，有效產(chǎn)熱區(qū)范圍大，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較大的消融范圍；能量連續(xù)作用升溫速度快，可以產(chǎn)生更高的中心溫度（超過(guò)150℃），可增加熱傳導(dǎo)而提高熱消融的有效性；受血流熱縮效應(yīng)影響較小，對(duì)于血供較豐富的腎癌，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA是一種安全、有效的微創(chuàng)治療選擇。

2.射頻消融（RFA）：射頻也是一定頻率的電磁波，頻率通常在150kHz～1MHz。其原理是治療過(guò)程中將單極或多極射頻電極放置于腫瘤組織中，利用頻率為460～500kHz的交流電（功率50～150w，作用時(shí)間8～12min）激發(fā)組織細(xì)胞發(fā)生離子震蕩，產(chǎn)生熱量，利用熱效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞。消融灶的體積大小取決于電極針的類(lèi)型或形狀、消融的持續(xù)時(shí)間、傳送的能量大小以及組織的熱學(xué)特性，尤其是組織阻抗。損傷的程度與溫度和熱作用的時(shí)間有關(guān)，一般溫度在50℃～60℃時(shí)可以造成組織細(xì)胞完全壞死。電極有單極和多極之分，其中又分為非水冷電極及水冷電極，單極射頻消融針一次治療腫瘤的范圍較小，多極電極針展開(kāi)后成傘形、橢圓形等，增大了治療范圍。臨床上依據(jù)腫瘤的大小選擇不同的電極，一般來(lái)說(shuō)腫瘤直徑小于3 cm選用單電極，大于3cm選用多電極。

3.冷凍消融（CA）：目前臨床可采用的CA設(shè)備主要包括以液體或氣體作為媒介的設(shè)備，具有代表性者為氬氦刀系統(tǒng)。基本原理高壓常溫氬氣釋放至冷凍探針遠(yuǎn)端，產(chǎn)生急劇膨脹，在60 s內(nèi)快速制冷至-140℃，可形成類(lèi)“梨”形冰球，腫瘤細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，將導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞脫水，成為凝固性壞死的最主要原因。微血管內(nèi)冰晶繼發(fā)血栓形成，周?chē)[瘤細(xì)胞脫水，微血管與腫瘤細(xì)胞之間形成濃度梯度，電解質(zhì)失衡；腫瘤組織缺血缺氧也是腫瘤組織變性、壞死的重要影響因素，同時(shí)高壓氦氣可在20s內(nèi)使探針溫度從-140℃上升至20℃～40℃，迅速?gòu)?fù)溫進(jìn)一步加重腫瘤細(xì)胞損傷。通過(guò)氬氦刀冷凍治療系統(tǒng)多次凍融可增加冷凍范圍、提高消融效果，高效滅活靶區(qū)腫瘤組織，能夠改善晚期轉(zhuǎn)移性腎癌免疫功能，提高機(jī)體抗腫瘤免疫。

4.不可逆電穿孔（IRE）也稱(chēng)納米刀（nanoknife）：通過(guò)探針對(duì)腫瘤細(xì)胞釋放高壓脈沖，使其細(xì)胞膜產(chǎn)生納米級(jí)的不可逆電穿孔，最終引起細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境失衡，造成細(xì)胞凋亡，永久性地破壞腫瘤細(xì)胞。IRE只對(duì)消融區(qū)域內(nèi)細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層進(jìn)行破壞，對(duì)周?chē)艿戎匾Y(jié)構(gòu)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，由于其獨(dú)特的“選擇性”消融特性，它適用于肝、肺、腎、胰腺、前列腺以及其他實(shí)體腫瘤的治療。

腎癌消融治療的主要途徑有經(jīng)皮、開(kāi)放、腹腔鏡3種方式，其中經(jīng)皮途徑創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)治療、局麻下即可進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)有效、恢復(fù)周期短、并發(fā)癥少，患者也更易于接受，因此大多數(shù)消融治療均可采用影像引導(dǎo)下經(jīng)皮途徑治療。

影像引導(dǎo)技術(shù)是腫瘤消融成功的關(guān)鍵。目前常用的影像引導(dǎo)技術(shù)有傳統(tǒng)超聲、CT、MRI、融合成像等。超聲簡(jiǎn)便、靈活、廉價(jià)、無(wú)放射輻射，能提供高質(zhì)量圖像，并且能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，最為常用，但也存在受患者肥胖、骨骼和氣體等干擾因素導(dǎo)致圖像顯示困難等缺點(diǎn)。CT密度分辨率和空間分辨率好，可以顯示病變周?chē)慕Y(jié)構(gòu)關(guān)系，定位準(zhǔn)確，但需多次掃描確定病灶位置和引導(dǎo)穿刺，操作復(fù)雜，對(duì)人的輻射傷害大，費(fèi)用較昂貴。MRI軟組織分辨能力好，空間分辨率高，但設(shè)備操作復(fù)雜，手術(shù)器械要求與MRI兼容性，手術(shù)器械與檢查引導(dǎo)費(fèi)用昂貴，推廣受限。目前影像融合磁導(dǎo)航技術(shù)快速發(fā)展，將超聲的時(shí)間分辨力、CT的空間分辨力、MRI的軟組織對(duì)比分辨力和PET的功能顯像很好地結(jié)合起來(lái)，將患者術(shù)前的CT或MRI與術(shù)中超聲融合同步，可以更準(zhǔn)確地顯示病灶、引導(dǎo)穿刺、監(jiān)控消融和評(píng)估療效，應(yīng)用前景值得期待。

腎癌消融治療應(yīng)用廣泛，但需要注意凝血功能異常是其絕對(duì)禁忌證，其他如全身狀況差、多器官衰竭、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、伴發(fā)嚴(yán)重感染、近期急性發(fā)作的不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死、急性腦血管意外等是其相對(duì)禁忌癥，需要綜合考慮后再應(yīng)用。前面我們說(shuō)過(guò)消融治療并發(fā)癥少，但仍可引起一些并發(fā)癥，如首次消融治療后腫瘤組織殘留或局部復(fù)發(fā)、術(shù)后出血、腎盂或輸尿管狹窄等，治療中操作規(guī)范、發(fā)生后及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚?，相?yīng)癥狀可有效得以改善。當(dāng)腫瘤靠近腎門(mén)、貼近腸管、大血管等部位時(shí)，行消融治療須謹(jǐn)慎，術(shù)前務(wù)必明確腫瘤位置、大小及其與周?chē)M織臟器位置關(guān)系。至于大家較為關(guān)注的針道種植問(wèn)題，MWA與RFA可以在治療結(jié)束時(shí)對(duì)針道進(jìn)行碳化，可有效預(yù)防腎癌的針道種植。

現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)已初步證實(shí)，腎癌消融治療可在短時(shí)間內(nèi)高效、微創(chuàng)地滅活腫瘤組織，對(duì)早期腎癌可獲得較好療效，而對(duì)中晚期腎癌，需在控制局部病灶的基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤病理學(xué)類(lèi)型制訂綜合治療方案，合理選擇手術(shù)、消融、化療、靶向藥物、免疫治療等方法。目前腎癌的消融治療由于實(shí)驗(yàn)設(shè)備、治療方法、病例選擇和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，導(dǎo)致結(jié)果差異較大，尚需要規(guī)范化的操作流程、大樣本多中心長(zhǎng)期研究，以便該技術(shù)可以應(yīng)用到更廣泛的患者群體中，使之成為腎癌患者的常規(guī)治療選擇。