陳婉紅 張丹 潘翠云 潘文婷

[摘要]目的 探討綜合性圍術(shù)期護(hù)理在手部組織缺損患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1月～2017年1月我院整形燒傷手外科收治的手部組織缺損82例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院序號(hào)奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組，每組各41例。全部患者經(jīng)游離肱骨皮瓣結(jié)合同種異體骨移植修復(fù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案，觀察組在此基礎(chǔ)上行綜合性圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，觀察比較兩組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率、疼痛情況、修復(fù)滿意情況和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 隨訪1年，觀察組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.36%，明顯高于對(duì)照組的65.86%（P<0.05）;觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，外觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;護(hù)理6個(gè)月后，觀察組血管脫落、吻合口漏血、撕裂發(fā)生率分別為2.44%、4.88%、2.44%，均低于對(duì)照組的14.63%、19.51%和17.07%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在手部組織缺損患者游離肱骨皮瓣結(jié)合同種異體骨移植修復(fù)中，實(shí)施綜合性圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果理想，推薦臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]手部組織損傷;游離肱骨皮瓣;同種異體骨移植;護(hù)理干預(yù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0227-03

目前，手外傷發(fā)生率較高，多由高能量外傷所致，除單純軟組織缺損外，患者多伴有骨質(zhì)缺損情況，對(duì)其手部功能造成不同程度影響，治療時(shí)先利用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，再行植骨治療，但移植骨塊沒(méi)有血運(yùn)，術(shù)后容易出現(xiàn)骨愈合延期、骨不連等情況，延長(zhǎng)治療時(shí)間 [1-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其在顯微外科技術(shù)作用下，臨床重建過(guò)程中多使用吻合血管的自身組織，并配合同種異體骨完成皮膚和骨缺損的修復(fù)，達(dá)到良好恢復(fù)效果，修復(fù)后需配合科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)服務(wù)，但臨床此方面研究較少[4-6]。本研究探討游離肱骨皮瓣結(jié)合同種異體骨移植修復(fù)手部組織缺損的臨床護(hù)理方法和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年1月我院整形燒傷手外科收治的手部組織缺損82例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院序號(hào)奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組，每組各41例。對(duì)照組中，男23例，女18例;年齡29～45歲，平均（37.14±3.24）歲;骨質(zhì)缺損面積2.5～7.8 cm2，平均（5.14±0.44）cm2。觀察組中，男24例，女17例;年齡28～44歲，平均（36.43±3.19）歲;骨質(zhì)缺損面積2.4～7.6 cm2，平均（5.07±0.51）cm2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者知情并自愿參與。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：手部組織缺損;符合異體骨移植修復(fù)術(shù)指征;神志清楚且無(wú)語(yǔ)言障礙;排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期患者;凝血功能障礙患者;合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者。

1.2方法

全部患者經(jīng)游離肱骨皮瓣結(jié)合同種異體骨移植修復(fù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案。包括及時(shí)消毒、創(chuàng)面觀察、恢復(fù)效果評(píng)估等;觀察組在此基礎(chǔ)上行綜合性圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1創(chuàng)新護(hù)理模式? 給予患者包干管床責(zé)任制整體護(hù)理模式，每個(gè)護(hù)理人員分配專(zhuān)管患者，詳細(xì)評(píng)估監(jiān)測(cè)患者手部缺損組織恢復(fù)情況，對(duì)患者行心理疏導(dǎo)，評(píng)估其不良情緒情況，進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，并引導(dǎo)患者用自己興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移對(duì)病情注意力，講解疾病恢復(fù)相關(guān)知識(shí)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，提升恢復(fù)信心。

1.2.2術(shù)前干預(yù)? 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，合理處理患者創(chuàng)面，抗感染治療，并對(duì)骨皮瓣供、受區(qū)進(jìn)行備皮，與患者交談，消除其思想顧慮，了解患者真實(shí)需求，與醫(yī)生溝通，優(yōu)化治療方案;

1.2.3術(shù)后基礎(chǔ)干預(yù)? 鼓勵(lì)患者多食高蛋白易消化食物，保證皮瓣顯露，做好無(wú)菌操作，適當(dāng)利用40～60 W烤燈局部照射，距離控制為30～40 cm。護(hù)理人員密切觀察皮瓣血液循環(huán)情況，觀察皮色、毛細(xì)血管充盈情況和張力，若出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，將敷料適當(dāng)松解，并加強(qiáng)保暖，若疼痛強(qiáng)烈可適當(dāng)注射罌粟堿（福州海王福藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040179）。

1.2.4康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)? 根據(jù)患者恢復(fù)情況，通常在術(shù)后2～3周指導(dǎo)患者開(kāi)展患肢靜態(tài)舒縮活動(dòng)，配合局部按摩，術(shù)后4～6周開(kāi)始加入功能訓(xùn)練，以患肢伸展和屈曲為主，遵照“循序漸進(jìn)”原則，以患者不感到明顯痛感為宜。待患者肱骨皮瓣基本愈合后，引導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，并適當(dāng)開(kāi)展抗阻力訓(xùn)練。同時(shí)在康復(fù)護(hù)理中，配合使用紅外線治療儀、中醫(yī)透藥治療儀、中頻靜電治療儀，促進(jìn)缺損組織恢復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪時(shí)間1年，未出現(xiàn)失訪情況，患者手部功能恢復(fù)情況比較，參考關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)指、對(duì)掌、手指屈曲、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等內(nèi)容。優(yōu)：活動(dòng)度恢復(fù)正常;良：恢復(fù)正?；顒?dòng)度>75%;可：恢復(fù)正?；顒?dòng)度50%～75%;差：活動(dòng)度恢復(fù)<50%[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。疼痛情況、外觀滿意度比較，前者參考視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分[8]，0～10分，分值越高說(shuō)明疼痛程度越重;后者利用自制調(diào)查量表，內(nèi)容包括色澤、皮膚文理、瘢痕等，滿分100分，分值越高說(shuō)明滿意度越佳[9];比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率的比較

隨訪1年，觀察組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.36%，明顯高于對(duì)照組65.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組疼痛評(píng)分、外觀滿意度評(píng)分的比較

隨訪1年，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，外觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

護(hù)理6個(gè)月后，觀察組血管脫落、吻合口漏血、撕裂發(fā)生率為2.44%、4.88%、2.44%，均低于對(duì)照組的14.63%、19.51%和17.07%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前我國(guó)手外傷發(fā)病率較高，患者手部皮膚軟組織缺損嚴(yán)重，且大部分伴有骨缺損情況，臨床修復(fù)難度較大，一直是外科修復(fù)領(lǐng)域較為棘手的問(wèn)題[11]。隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)水平不斷提升，對(duì)手部組織損傷患者，臨床治療采取游離肱骨皮瓣結(jié)合同種異體骨移植修復(fù)治療，是目前臨床效果較為理想的手術(shù)方式，但其難度較大，術(shù)者需具備豐富且專(zhuān)業(yè)的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)術(shù)后管理要求極高，需各級(jí)醫(yī)護(hù)人員密切配合，確?；颊卟∏檎；謴?fù)，避免出現(xiàn)多種不良癥狀[12]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪1年內(nèi)，觀察組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.36%，明顯高于對(duì)照組的65.86%（P<0.05）;觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，外觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;護(hù)理6個(gè)月后，觀察組血管脫落、吻合口漏血、撕裂發(fā)生率為2.44%、4.88%、2.44%，均低于對(duì)照組的14.63%、19.51%和17.07%（P<0.05）。原因分析如下：本研究在圍術(shù)期護(hù)理中，創(chuàng)新性地開(kāi)展了包干管床責(zé)任制整體護(hù)理模，為患者提供全面、全程專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，切實(shí)促進(jìn)患者病情恢復(fù)，護(hù)理工作有如下優(yōu)勢(shì)：①手部組織損傷既影響患者手部外觀，又對(duì)其功能造成限制，術(shù)后必須予以科學(xué)合理的干預(yù)服務(wù)，本研究中護(hù)理人員有針對(duì)性地開(kāi)展了康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，早期以患肢靜態(tài)舒縮活動(dòng)為主，并配合適當(dāng)按摩，隨著患者病情的恢復(fù)，引導(dǎo)患者開(kāi)展主動(dòng)活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，切實(shí)促進(jìn)其患側(cè)手部功能恢復(fù)，本研究中隨訪1年行康復(fù)訓(xùn)練的患者手部功能恢復(fù)良好，與張弦等[13]研究結(jié)果一致;②針對(duì)手部組織損傷患者，在修復(fù)過(guò)程中會(huì)開(kāi)展皮瓣移植，使用有血液供應(yīng)的皮膚及皮下脂肪組織，可選擇肱骨皮瓣，經(jīng)由專(zhuān)業(yè)修復(fù)處理后，其存活率較高[14-15]。但部分患者伴有疼痛或外觀修復(fù)不佳等情況，上述情況的出現(xiàn)與臨床護(hù)理管理工作密切相關(guān)，本研究中護(hù)理人員術(shù)后加強(qiáng)皮瓣觀察，密切監(jiān)測(cè)其色澤、彈性等情況，并記錄是否存在出血問(wèn)題，同時(shí)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)給予患者藥物治療，緩解患者疼痛情況;③修復(fù)治療后患者易出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥，對(duì)這種情況，護(hù)理人員強(qiáng)化了術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，觀察患者切口恢復(fù)情況，并做好保溫和抗菌處理，必要時(shí)開(kāi)展抗感染治療，有效抑制了并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供了舒適且安全的恢復(fù)條件。

綜上所述，在手部組織缺損患者游離肱骨皮瓣結(jié)合同種異體骨移植修復(fù)過(guò)程中，實(shí)施綜合性圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果理想，推薦臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉月花，陳少穎，侯紅梅，等.兒童手外傷術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（2）：87-89.

[2]胡銀環(huán)，付生芳，陳雪凌，等.手部軟組織缺損應(yīng)用皮瓣修復(fù)術(shù)后的護(hù)理干預(yù)[J].中華顯微外科雜志，2016，39（5）：512-513.

[3]李麗.股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的觀察及護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（20）：87-89.

[4]張延琴，張婷，蘇健，等.雙蒂對(duì)稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣修復(fù)巨大骶尾部軟組織缺損的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（2）：164-166.

[5]武艷云，孟慶芳.穿支皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損術(shù)的圍手術(shù)護(hù)理[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（10）：1113-1114.

[6]葉滬菊，胡蘭平，劉鴻，等.Flow-through皮瓣修復(fù)小腿復(fù)合組織缺損患者的護(hù)理[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：196-198.

[7]卜凡玉，薛明宇，強(qiáng)力，等.游離上臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2017，33（2）：143-145.

[8]崔滿意，王培吉.急診第2足趾聯(lián)合足部皮瓣修復(fù)拇指缺如伴手部軟組織缺損六例[J].中華燒傷雜志，2017，33（2）：91-92.

[9]尹路，宮可同，殷中罡，等.穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（6）：451-453.

[10]金文虎，常樹(shù)森，魏在榮，等.以足背動(dòng)脈為蒂的跗內(nèi)側(cè)聯(lián)合足底內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手掌部軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2016，30（11）：1379-1382.

[11]李學(xué)淵，王揚(yáng)劍，章偉文，等.端側(cè)吻合與端端吻合法在游離穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損病例中的對(duì)比研究[J].中華顯微外科雜志，2016，39（1）：8-11.

[12]張建磊，臧成五，陳永祥，等.游離骨間背側(cè)動(dòng)脈橈側(cè)穿支皮瓣在手部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2016，32（6）：447-449.

[13]張弦，林芝，周飛亞，等.游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植手指再造患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（18）：1676-1677.

[14]黃跟東，李虎，鄧葵，等.游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手足部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2017， 33（5）：391-392.

[15]倪進(jìn)榮，滕曉峰，陳新軍，等.游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)手部中小面積皮膚缺損19例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（5）：600-602.

（收稿日期：2018-05-16? 本文編輯：崔建中）