戰(zhàn)錕，牛忠鋒，劉網網，虞曉菁*

1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科，浙江杭州 310020；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科，浙江杭州 310020；

淋巴細胞性垂體炎（lymphocytic hypophysitis，LyH）是一種少見的自身免疫性疾病，其病因及發(fā)病機制尚不明確。本病好發(fā)于妊娠后期或產后年輕女性，近年其發(fā)病率有所上升，目前MRI對于本病的診斷有重要價值，但僅從影像學角度分析仍存在困難，易造成誤診。本研究回顧性分析LyH的典型MRI表現(xiàn)，結合患者的臨床病史及實驗室檢查資料進行綜合分析，探討MRI在其影像診斷中的價值，提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2010年 1月—2017年10月浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院經手術病理證實（3例）和臨床證實（9例）的12例淋巴細胞性垂體炎患者的臨床及影像學資料，其中男8例，女4例；發(fā)病年齡25～73歲，平均（47.4±16.8）歲；妊娠后期發(fā)病1例，年齡25歲；產后發(fā)病1例，年齡27歲；絕經后發(fā)病2例，年齡分別為52歲和57歲；另2例青年男性、3例中年男性和3例老年男性。病程2～48個月，平均14.2個月。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0T Signa Twinspeed MR掃描儀。掃描序列：常規(guī)行矢狀位及冠狀位 T1WI：TR400～600 ms，TE 11～17 ms；T2WI：TR 3000～4000 ms，TE 90～100 ms，掃描層厚2 mm，間隔2.4 mm，所有患者采用釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg）行增強掃描，行SE T1WI 3 mm薄層矢狀位、冠狀位成像。由2名有經驗的 MRI診斷醫(yī)師觀察垂體形態(tài)、大小、信號及垂體后葉情況變化，垂體柄是否增粗、移位；視交叉是否受壓、增厚，蝶鞍骨質有無受累以及鄰近海綿竇是否侵犯等情況。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果 所有患者入院后均行MRI增強檢查，2例同時行CT檢查。9例患者均行相關實驗室檢查，其中紅細胞沉降率增快6例，促腎上腺皮質激素（ACTH）下降6例，促甲狀腺激素（TSH）下降4例；卵泡刺激素下降2例，黃體生成素下降2例；生長激素下降1例。3例患者血、尿滲透壓測定及禁水加壓試驗可確診中樞性尿崩癥。患者血清學檢查均未見明顯 IgG陽性細胞，臨床證實為LyH。3例手術患者術前誤診為垂體瘤，其中1例行外科手術切除治療，2例行經鼻蝶竇活檢，術后均證實為LyH。12例患者中，11例臨床癥狀表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿，9例有持續(xù)性頭痛、頭暈，6例有視力下降和（或）視野缺損，4例有全身乏力、水腫，3例表現(xiàn)為性欲下降及明顯脫發(fā)，1例高泌乳素血癥。

2.2 對垂體、垂體柄及鄰近結構的觀察 2名影像診斷醫(yī)師對垂體、垂體柄、視交叉、周圍蝶鞍骨質及鄰近海綿竇的觀察結果一致性較好（表1）。

表1 2名診斷醫(yī)師對垂體、垂體柄及鄰近結構的觀察結果比較（例）

2.3 術前MRI表現(xiàn) ①12例患者MRI檢查均表現(xiàn)為垂體彌漫性不同程度增大，冠狀位顯示垂體高度＞15 mm 4例，垂體高度8～15 mm 8例；11例垂體后葉高信號消失。增大的垂體呈等或稍長T1稍長T2信號影，信號較均勻，無明顯囊變及壞死，增強掃描后均勻明顯強化（圖1）。②垂體柄增粗4例，3例呈結節(jié)狀增粗，其左右徑約3.5～5.0 mm；1例彌漫性均勻增粗，直徑約4 mm，但均無明顯偏移，增粗的垂體柄呈等或稍長T1稍長T2信號影（圖2）。③視交叉受壓上抬4例，但程度不同，典型者表現(xiàn)為視交叉呈弧形狀抬高，信號如常。④鄰近海綿竇受累1例，MRI表現(xiàn)為左側海綿竇及頸內動脈海綿竇段受包繞，同時該患者臨床合并干燥綜合征，即伴有雙側淚腺增大，約16.8 mm×7.8 mm，同時可見兩側眶尖異常強化增多，鄰近的前顱窩硬腦膜明顯增厚、伴有明顯較均勻強化（圖3）。

2.4 術后病理診斷 3例患者經手術或經鼻蝶竇活檢組織均證實LyH的診斷。HE染色光鏡下顯示垂體正常結構消失，見部分殘存的垂體細胞及腺體結構，垂體內大量淋巴細胞、漿細胞及散在嗜酸性粒細胞浸潤（圖1D）。

2.5 治療后復查 9例患者經大劑量激素治療1～3周后行 MRI復查，病變范圍均有不同程度減小，其中垂體體積明顯縮小4例，輕度縮小5例，垂體柄明顯變細4例，原受壓上抬的視交叉基本恢復4例，均支持LyH的診斷。其中1例患者出院15個月后因自行停藥，又出現(xiàn)類似癥狀，入院再次復查 MRI提示病灶范圍明顯增大（圖2C）。

圖1 女，52歲，頭痛、多飲、多尿6個月余。垂體MRI平掃示垂體（箭）增大，呈等T1等T2信號影（與鄰近腦組織相比），垂體柄（箭頭）結節(jié)狀增粗（A、B）；增強掃描垂體（箭）和垂體柄（箭頭）明顯均勻強化（C）；術后病理鏡下顯示垂體正常結構消失，僅殘存少量垂體細胞及腺體結構，垂體組織被大量淋巴細胞、漿細胞浸潤（HE，×400，D）

圖2 男，30歲，頭痛，多飲、多尿，視力減退2個月余。垂體增強MRI掃描示垂體（箭）增大、明顯強化，其上下徑約9 mm，垂體柄（箭頭）稍增粗（A）；激素治療2周后明顯好轉，垂體（箭）恢復正常大小，垂體柄（箭頭）變細（B）；患者自行停藥后癥狀反復，復查垂體增強MRI掃描示垂體（箭）再次增大、明顯強化，垂體柄（箭頭）結節(jié)狀增粗（C）

圖3 男，64歲，頭痛4年余，多飲、多尿2個月余，伴發(fā)熱、視力模糊3 d。垂體增強MRI示垂體（箭）彌漫性增大伴強化，垂體柄（箭頭）稍粗、但基本居中（A）；顱腦增強MRI提示前顱窩硬腦膜（箭）彌漫增厚、強化（B）

3 討論

LyH是一種臨床少見的自身免疫性內分泌疾病[1-2]，由Goudie和Pinkerton于1962年首次報道，目前其發(fā)病機制尚不明確，可能與體內異常的細胞免疫和體液免疫等密切相關[3]。LyH的病理學特點主要是垂體組織被大量的淋巴細胞、漿細胞浸潤，僅殘留少許正常垂體組織。既往研究報道本病好發(fā)于女性（約占84%），其中 68%發(fā)生于妊娠或產后女性[3-4]。本組12例患者中，女4例，與文獻報道結果不同，推測可能與本組病例數(shù)過少有關。

3.1 病理學表現(xiàn) 病理檢查是確診本病的唯一“金標準”。典型的組織學特征是垂體組織被大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。免疫學檢查顯示主要為 T淋巴細胞浸潤，B淋巴細胞少見，部分可見漿細胞和（或）嗜酸性細胞，極少數(shù)可見巨噬細胞和中性粒細胞。

3.2 分類 LyH可局限于垂體前葉，或發(fā)生于垂體后葉和垂體柄，也可以廣泛累及整個垂體。根據(jù)其形態(tài)學分為3類：炎癥僅局限于垂體前葉者為淋巴細胞性腺垂體炎，僅局限于漏斗柄和神經垂體者為淋巴細胞性漏斗神經垂體炎，同時累及腺垂體和漏斗柄神經垂體者稱為淋巴細胞性全垂體炎[5]。

3.3 臨床表現(xiàn) LyH的臨床表現(xiàn)多變，主要表現(xiàn)為垂體壓迫癥狀和腺垂體功能減退癥、尿崩癥、高泌乳素血癥。①垂體受壓癥狀：主要表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛、惡心、嘔吐，本組9例患者以頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀就診。當垂體明顯增大向上壓迫視交叉時，可導致視力下降、視野缺損；當累及海綿竇時可有眼肌麻痹、復視等，本組6例出現(xiàn)不同程度的視力減退、視野缺損。②垂體前葉（腺垂體）功能不全所致不同臨床癥狀，可以從某一激素水平缺乏至多種激素缺乏而產生相應的癥狀[6]，其中以ACTH水平下降為著，TSH下降次之。本組8例行相關實驗室檢查，其中ACTH下降6例，TSH下降4例。③垂體后葉（神經垂體）受累時引起中樞性崩癥（與抗利尿激素缺失有關），臨床出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿等癥狀，本組11例以多飲、多尿為首發(fā)癥狀就診。④女性可有閉經、泌乳，本組1例；男性表現(xiàn)為性欲減退，毛發(fā)減少等，本組3例。

3.4 MRI表現(xiàn) 本組病例的典型MRI表現(xiàn)為垂體彌漫性、不同程度增大，上緣膨隆飽滿，呈均勻性等或稍長T1、稍長T2信號，增強掃描呈均勻明顯強化。本組病例中，增強掃描后12例腺垂體強化信號尚均勻，未見明顯囊變壞死。11例患者伴有神經垂體受累，表現(xiàn)為正常垂體后葉短T1信號消失。既往顯示，約33%的患者表現(xiàn)為垂體柄明顯增粗，呈彌漫性或結節(jié)狀增粗，但未見明顯受壓、移位，增強掃描后均明顯強化。約33%的患者可見視交叉受壓上抬改變。若炎癥較廣泛、累及鄰近海綿竇，可以出現(xiàn)鞍旁、小腦幕區(qū)硬腦膜、前顱窩底硬腦膜增厚或異常強化[6-7]。本組中1例累及海綿竇及鄰近硬腦膜，表現(xiàn)為一側海綿竇及相應層面頸內動脈被包繞，同時可見前顱窩硬腦膜明顯增厚、均勻性強化，即呈“硬腦膜尾征”，推測可能與疾病的進展密切相關。該患者患有干燥綜合征，這也是一種自身免疫性疾病，為外分泌腺慢性炎癥，行顱腦增強 MRI示雙側淚腺體積增大，符合干燥綜合征的影像表現(xiàn)，與Tzou等[8]的結論基本一致，即淚腺炎和LyH可以合并發(fā)生。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 LyH的鑒別診斷 鞍區(qū)病變種類較多，LyH需與多種病變相鑒別，常見的疾病包括垂體腺瘤、其他原發(fā)性垂體炎等，尤其需與垂體腺瘤相鑒別。

3.5.2 與垂體腺瘤的鑒別 臨床上，功能性垂體瘤多表現(xiàn)為垂體功能激素分泌亢進，LyH的垂體功能激素分泌則減少。影像學上垂體腺瘤常造成鞍底下陷、骨質吸收破壞等改變，腫瘤通常局限于腺垂體而很少累及神經垂體，即垂體后葉高信號存在，較大的垂體腺瘤可突破鞍隔向鞍上生長，典型表現(xiàn)呈“啞鈴”狀或“雪人”狀，腫瘤內部信號不均勻，可伴有囊變、壞死或出血信號，垂體柄可向偏側移位、很少增粗；另外，垂體腺瘤不會引起鄰近硬腦膜的強化。而LyH表現(xiàn)為鞍底平坦、無下陷，鄰近骨質無明顯破壞，垂體彌漫性增大，但信號一般較均勻，增強掃描后明顯均勻強化，垂體柄增粗但很少移位，LyH可伴有前顱窩底及斜坡硬腦膜強化，為病變本身大量淋巴細胞、漿細胞浸潤所致，若出現(xiàn)周圍硬腦膜增厚、強化，一般提示病變處于進展期[5]。本組中3例術前誤診為垂體腺瘤，其中1例垂體體積明顯增大，但強化較為均勻，另2例垂體呈彌漫性增大伴垂體柄增粗；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)1例TSH值下降；2例ACTH下降，提示垂體功能減低。通常垂體腺瘤伴有垂體功能亢進而非減低，臨床癥狀與影像學表現(xiàn)不相符，推測可能與醫(yī)師的診斷經驗不足有關。

3.5.3 與其他類型垂體炎的鑒別 LyH主要需與IgG4相關性垂體炎相鑒別，兩者影像學均可表現(xiàn)為垂體增大及垂體柄增粗，激素治療后均有好轉[9]，但后者血清學表現(xiàn)為IgG4升高，通常濃度＞1400 mg/L；顯微鏡下可見單核細胞浸潤，淋巴細胞和漿細胞富集，每高倍鏡視野IgG4陽性漿細胞≥10個。此外，LyH需與肉芽腫性垂體炎、黃瘤病性垂體炎相鑒別，LyH和肉芽腫性垂體炎通常會累及垂體前葉、后葉引起全垂體炎；而黃瘤病性垂體炎僅局限于垂體前葉。肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎對激素治療無效，而LyH對腎上腺皮質激素治療效果良好，可以鑒別。

3.6 LyH的治療 LyH臨床上多采取對癥治療，治療原則是使腫大的垂體縮小和替代缺失的內分泌功能，可采用免疫抑制藥物、手術和放療[10]。本病治療后可以復發(fā)，因此采用MRI隨訪觀察顯得尤為重要?？傊?，當影像學檢查提示垂體體積增大時，應該重點觀察其信號、增強掃描的強化程度是否均勻，是否伴有垂體柄移位、增粗等。如果病變信號均勻、強化明顯，需要緊密結合臨床有無頭痛、尿崩癥、視力減退等病史，實驗室檢查有無垂體功能減退等情況，以排除LyH的可能。反之，如果垂體明顯增大呈腫塊樣，信號不均勻并伴有壞死囊變，應該結合臨床資料與垂體腺瘤相鑒別。