陳順軍，宋樂樂，賀軍領(lǐng)，張明亮，陳勝江，張周龍*

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南洛陽(yáng) 471003；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南洛陽(yáng) 471003；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，河南洛陽(yáng) 471003；4.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南洛陽(yáng) 471003；

目前，131I是甲狀腺癌術(shù)后治療的主要方法之一。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）患者（尤其是＞45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素[1]。DTC術(shù)后行131I治療，判斷頸部異常腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)指導(dǎo)后續(xù)治療及制訂隨訪計(jì)劃均具有重要意義。單一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶宜采用手術(shù)切除[1]。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可以實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、客觀地評(píng)價(jià)軟組織的多項(xiàng)彈性模量值，為臨床提供重要信息，已廣泛應(yīng)用于肌肉、乳腺、甲狀腺、肝臟等領(lǐng)域[2-10]。本研究擬探討DTC術(shù)后患者行131I治療，頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)，運(yùn)用SWE檢查鑒別異常淋巴結(jié)良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年6月—2017年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的患者：①DTC術(shù)后行131I治療后規(guī)律復(fù)查患者；②行頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)[11]，即淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、囊性改變、強(qiáng)回聲、淋巴結(jié)變圓及周邊血流；③最終淋巴結(jié)性質(zhì)經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理檢查證實(shí)。納入37例患者共62個(gè)病灶，年齡8～72歲，平均（39.3±13.4）歲。根據(jù)病理結(jié)果，將淋巴結(jié)分為惡性組及良性組。

1.2 儀器與方法 采用 Supersonic Imagine Aixplorer型MultiWave超聲診斷儀，S10-2線陣探頭。儀器預(yù)設(shè)條件均設(shè)定為甲狀腺檢查模式?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部。依據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、囊性改變、強(qiáng)回聲、淋巴結(jié)變圓及周邊血流定義可疑淋巴結(jié)的數(shù)目和位置并編號(hào)；然后探頭切換至SWE模式，探頭輕輕貼于皮膚表面，盡量減小人為因素給淋巴結(jié)造成的影響，盡量減少血管搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、頸部纖維組織或瘢痕組織對(duì)淋巴結(jié)的影響，取樣框完全覆蓋淋巴結(jié)，大小以2～4倍為宜，囑患者屏氣，靜置3～5 s，待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)并存儲(chǔ)圖像。2名超聲科醫(yī)師采用盲法手動(dòng)描記，描記范圍為 2～3 mm2，直接得到淋巴結(jié)的楊氏模量最大值和平均值，每個(gè)淋巴結(jié)重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。感興趣區(qū)圖像中紅色代表病變質(zhì)地較硬，藍(lán)色代表病變質(zhì)地較軟，SWE數(shù)值越大，提示組織越硬。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以細(xì)胞學(xué)或病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積，根據(jù)約登指數(shù)最高臨界點(diǎn)確定楊氏模量最大值、平均值的診斷界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 37例患者的62個(gè)病灶中，淋巴結(jié)縱徑（9.16±3.45）mm，橫徑（6.10±1.72）mm。惡性病灶組49個(gè)，包括甲狀腺乳頭狀癌46個(gè)、甲狀腺濾泡狀癌2個(gè)、甲狀腺濾泡性乳頭狀癌1個(gè)；良性病灶組13個(gè)，包括反應(yīng)性增生11個(gè)、慢性炎癥2個(gè)。

2.2 頸部淋巴結(jié)良、惡性病灶組的楊氏模量值比較惡性組 49個(gè)病灶，縱徑（8.74±2.96）mm，橫徑（6.05±1.51）mm，楊氏模量最大值（32.18±6.33）kPa，楊氏模量平均值（28.17±6.26）kPa（圖1）；良性組13個(gè)病灶，縱徑（10.76±4.69）mm，橫徑（6.31±2.42）mm，楊氏模量最大值（13.48±4.29）kPa，楊氏模量平均值（11.46±4.15）kPa（圖2）。兩組淋巴結(jié)間的楊氏模量最大值、平均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部腫大淋巴結(jié)SWE示楊氏模量最大值29.1 kPa，平均值27.7 kPa

圖2 反應(yīng)性增生。頸部異常形態(tài)淋巴結(jié) SWE示楊氏模量最大值 11.2 kPa，平均值10.0 kPa

2.3 ROC曲線分析 楊氏模量最大值鑒別淋巴結(jié)良惡性的曲線下面積為0.991，以23.75 kPa為診斷界值點(diǎn)時(shí)準(zhǔn)確性最高，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為91.8%和 100.0%，約登指數(shù)為 0.918。楊氏模量平均值曲線下面積為0.983，以18.10 kPa為診斷界值點(diǎn)時(shí)準(zhǔn)確性最高，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為95.9%、92.3%，約登指數(shù)為0.882。

3 討論

SWE是通過探頭發(fā)射聲輻射脈沖對(duì)機(jī)體組織施加激勵(lì)，在組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波，由于剪切波在不同組織中的傳播速度不同，通過定量分析系統(tǒng)根據(jù)剪切波速度計(jì)算出組織的楊氏模量值。楊氏模量值能夠反映組織質(zhì)地硬度，楊氏模量值越大表明物體質(zhì)地越硬。目前甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，131I已成為DTC術(shù)后治療的主要方法之一，經(jīng)131I治療后，達(dá)到清灶的目的[1]。頸部淋巴結(jié)是DTC最常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)極少部分DTC術(shù)后患者經(jīng)131I治療后，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部存在異常形態(tài)淋巴結(jié)，鑒別診斷淋巴結(jié)的良惡性，臨床確實(shí)存在一定的疑惑。

本研究結(jié)果顯示，惡性組淋巴結(jié)的楊氏模量最大值和平均值分別為（32.18±6.33）kPa、（28.17±6.26）kPa，良性組淋巴結(jié)的楊氏模量最大值和平均值分別為（13.48±4.29）kPa、（11.46±4.15）kPa，兩組楊氏模量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示DTC術(shù)后患者經(jīng)131I治療后，頸部惡性組淋巴結(jié)的楊氏模量最大值、平均值與良性組淋巴結(jié)間存在差異，并且惡性組均大于良性組，證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的硬度較大，大于良性淋巴結(jié)。這與其相應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)，惡性腫瘤細(xì)胞通常先種植于淋巴結(jié)皮質(zhì)被膜下，隨后腫瘤細(xì)胞不斷增殖，逐步擠壓和替代正常組織，最后整個(gè)淋巴結(jié)均被惡性腫瘤組織代替。惡性病灶內(nèi)細(xì)胞排列異常，實(shí)質(zhì)細(xì)胞少，間質(zhì)成分多，即纖維及血管較多，且惡性病灶間質(zhì)內(nèi)常見鈣化沙礫體。因此，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的硬度常大于良性淋巴結(jié)。

SWE基于上述病理基礎(chǔ)鑒別淋巴結(jié)的良惡性。通過ROC曲線分析楊氏模量最大值曲線下面積為0.991，以 23.75 kPa作為頸部淋巴結(jié)良惡性最佳楊氏模量最大值的閾值點(diǎn)，以18.10 kPa作為頸部淋巴結(jié)良惡性最佳楊氏模量平均值的閾值點(diǎn)，能夠較準(zhǔn)確地區(qū)分DTC術(shù)后經(jīng)131I治療后頸部異常淋巴結(jié)的良惡性。

本研究的局限性為：樣本量較少，未能根據(jù)淋巴結(jié)大小及不同病理亞類型進(jìn)行亞組分析；未將病灶深度、頸前脂肪層厚度、患者年齡因素考慮到分組中；未與常規(guī)超聲的診斷效能進(jìn)行比較。

總之，SEW 能夠?qū)崟r(shí)、獨(dú)立地測(cè)得組織楊氏模量值，直接、定量地反映淋巴結(jié)硬度，為DTC術(shù)后經(jīng)131I治療后頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別提供了一個(gè)新的、有價(jià)值的、更為客觀的診斷方法，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。