唐經(jīng)勵(lì)，劉搏宇，胡居正，吳 昊，石展英

骨盆骨折多為高能量嚴(yán)重多發(fā)傷，老年人骨盆骨折則常由低能量損傷所致，通常需要手術(shù)干預(yù)。骨盆的非解剖復(fù)位和非對(duì)稱重建可導(dǎo)致下肢力線異常并致慢性疼痛和功能障礙。骨盆骨折切開直視下復(fù)位并內(nèi)固定依然是大部分專家共識(shí)推薦的手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，可有效完成解剖重建的目標(biāo)[1]。然而近年閉合復(fù)位結(jié)合通道螺釘?shù)葍?nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用蓬勃發(fā)展，完善了功能重建的理論和實(shí)踐，表明其可作為經(jīng)典切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的替代方案[2]。筆者醫(yī)院 2016年4月—2017年6月采用皮下釘棒系統(tǒng)(INFIX)經(jīng)髂前下棘固定、前柱螺釘固定骨盆前環(huán)骨折治療35例 Tile B/C型骨盆骨折，效果良好。

臨床資料

1一般資料

本組35例Tile B/C型骨盆骨折患者，其中B1型4例，B2型10例，B3型5例，C1型10例，C2型6例；男性16例，女性19例；年齡22～66歲，平均42歲。致傷原因：道路交通傷21例，砸傷8例，墜落傷6例。合并四肢骨折23例，合并顱腦損傷19例，合并失血性休克8例，合并腹部臟器損傷7例。

2術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后行骨盆兜固定，完善骨盆正位、出口位、入口位片和CT掃描骨三維重建，垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折入院常規(guī)行股骨髁上牽引，并動(dòng)態(tài)復(fù)查牽引位下骨盆正位片。及時(shí)糾正休克，并分期行臟器探查修復(fù)術(shù)。嚴(yán)密觀察患者病情變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。待患者生命體征平穩(wěn)、軟組織腫脹消退趨勢(shì)時(shí)限期行微創(chuàng)手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間為3～15d，平均5.5d。

3手術(shù)方法

患者仰臥于可透視X線手術(shù)臺(tái)上，臀下襯以軟墊。消毒范圍從劍突下至大腿近端。鋪巾后安裝Starr復(fù)位架兩側(cè)半環(huán)碳纖維架，兩側(cè)復(fù)位桿分別從髂嵴指向髖臼方向、髂前上棘和髂前下棘之間指向髂后上棘方向[3]。牽引患側(cè)肢體糾正垂直移位并旋轉(zhuǎn)、撬動(dòng)復(fù)位桿糾正旋轉(zhuǎn)移位，安裝橫連桿并鎖定復(fù)位桿。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位理想。先固定骨盆后環(huán)損傷，首先骶髂螺釘內(nèi)固定后環(huán)(側(cè)位透視入釘點(diǎn)，入口位透視螺釘前后界，出口位透視螺釘上下界)，該段手術(shù)時(shí)間單獨(dú)記錄。

骨盆前環(huán)固定若行INFIX(上海三友公司)，首先透視髂骨斜位確定髂前下棘，標(biāo)記兩側(cè)髂前下棘處作約3cm縱形切口。鈍性分離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管。常規(guī)置釘入口定位于髂前下棘，尖錐開孔，在髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)間建立釘?shù)?。術(shù)中透視選用Tepee位片(淚滴位片，入針點(diǎn))，髂骨斜位片(監(jiān)測(cè)螺釘出針點(diǎn))和髂骨直視位片(監(jiān)測(cè)螺釘內(nèi)外界限)[4]。擰入直徑6～6.5mm萬向椎弓根螺釘，長(zhǎng)度選用60～80mm，螺釘尾端指向髂后上棘。常規(guī)兩側(cè)各置釘1枚。用長(zhǎng)血管鉗聯(lián)通雙側(cè)髂棘切口做皮下軟組織隧道，將長(zhǎng)連接棒預(yù)彎、塑形后經(jīng)該隧道套入螺釘尾部。鈦棒深度視患者體型而定，避免壓迫下方股血管、股神經(jīng)。

前環(huán)固定若選用前柱拉力螺釘，逆行螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)選用患側(cè)恥骨嵴中點(diǎn)下方5～10mm，恥骨支低位骨折進(jìn)針點(diǎn)靠近恥骨聯(lián)合，恥骨支高位骨折/低位髖臼前柱骨折進(jìn)針點(diǎn)靠近恥骨結(jié)節(jié)，使用4.5～6.5mm拉力螺釘；順行螺釘進(jìn)針點(diǎn)位于髂前下棘后、上10～30mm。導(dǎo)針與正中矢狀面呈40～45°角，與水平面成角20～35°，閉孔斜位導(dǎo)針與骨性髖臼緣相切，各透視平面見導(dǎo)針位于恥骨雙層皮質(zhì)間，避免穿入髖臼。伸髖10～20°，屈膝60°體位入釘，導(dǎo)針透視滿意后擰入螺釘并再次透視各平面[5]。

4術(shù)后康復(fù)

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、潤(rùn)腸通便；鼓勵(lì)患者早日在床上行雙踝泵鍛煉活動(dòng)及主被動(dòng)翻身，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療，規(guī)范抗凝治療，口服藥物預(yù)防異位骨化。術(shù)后2～3周在床上坐位行部分負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后9～12周影像學(xué)證實(shí)骨痂形成后下地部分負(fù)重。

5療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

記錄各組手術(shù)總時(shí)間、Starr架復(fù)位時(shí)間、前環(huán)內(nèi)固定置入時(shí)間、透視次數(shù)、出血量。骨盆骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：術(shù)后測(cè)量骨盆正位X線片，骨折分離移位最大距離<4mm為優(yōu)，4～10mm為良，11～20mm為可，>20mm為差[6]。術(shù)后功能評(píng)分采用Majeed功能評(píng)分量表[7]，包括疼痛、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力、工作恢復(fù)等指標(biāo)評(píng)分并隨訪9～12個(gè)月。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間59～144min，平均79min。兩組皆微創(chuàng)手術(shù)，軟組織侵襲、出血量少，故兩組間出血量未行比較，所有患者術(shù)中出血量28～45mL，平均29mL(表1)。術(shù)后35例全部獲得隨訪，時(shí)間9～13個(gè)月，平均11.4個(gè)月。術(shù)后無休克，無切口感染。2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，均規(guī)范抗凝后無明顯血栓栓塞后遺癥。術(shù)后6個(gè)月所有患者負(fù)重位屈髖、伸髖基本正常。1例主訴性生活不適，術(shù)后9個(gè)月取出鈦棒后緩解。14例術(shù)后10個(gè)月內(nèi)取出內(nèi)固定。4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，非手術(shù)治療約3個(gè)月麻木感緩解。2例出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹癥狀，翻修后癥狀緩解。術(shù)后復(fù)查骨折均Ⅰ期愈合，愈合時(shí)間7～15周，平均13.5周。復(fù)查X線片示無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及異位骨化。

INFIX組使用Starr架復(fù)位時(shí)間為(30.3±11.2)min；INFIX置入的時(shí)間為(25.4±2.1)min。Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位結(jié)果為優(yōu)10例，良8例，差1例。Majeed功能評(píng)分為優(yōu)8例，良11例，差0例。前柱螺釘組全部為單側(cè)置釘，其中順行螺釘10例，逆行螺釘6例。該組使用Starr架復(fù)位時(shí)間為(34.4±5.9)min；前柱螺釘置入時(shí)間為(38.0±4.2)min。Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位結(jié)果為優(yōu)9例，良6例，差1例。Majeed功能評(píng)分為優(yōu)10例，良6例，差0例。

典型病例見圖1、2。

表1 INFIX和前柱螺釘內(nèi)固定組療效比較

a b a b

圖1 患者女性，37歲，道路交通傷8h入院，診斷：骨盆骨折(Tile B2型)。完善術(shù)前檢查，待局部軟組織腫脹消退后行Starr架經(jīng)皮間接復(fù)位下右側(cè)骨盆后環(huán)S1、S2螺釘內(nèi)固定及骨盆前環(huán)INFIX經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后9個(gè)月Majeed功能評(píng)分優(yōu)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片

圖2 患者女性，47歲，道路交通傷4h入院，診斷：骨盆骨折(Tile B2型)。完善術(shù)前檢查送手術(shù)室行Starr架經(jīng)皮復(fù)位下右側(cè)骨盆后環(huán)S2螺釘內(nèi)固定、右側(cè)前柱順行螺釘固定術(shù)，術(shù)后8個(gè)月Majeed功能評(píng)分優(yōu)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片

討論

1微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

不穩(wěn)定的骨折需要通過手術(shù)優(yōu)化患者結(jié)局。骨盆的三維形狀、深層構(gòu)造以及與重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，再加上多平面復(fù)合性損傷，使不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)順利實(shí)現(xiàn)面臨挑戰(zhàn)。經(jīng)皮間接復(fù)位內(nèi)固定是骨折微創(chuàng)治療趨勢(shì)，優(yōu)勢(shì)在于失血量少、感染率低、侵襲度低并可允許患者早期主動(dòng)鍛煉。為降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，老年或多發(fā)傷患者應(yīng)考慮骨折微創(chuàng)手術(shù)。短期內(nèi)需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特殊病例，微創(chuàng)治療后其軟組織覆蓋和關(guān)節(jié)活動(dòng)度大部分保留。在Tile B型骨折中，“關(guān)書樣”骨折只需固定前環(huán)；部分B型骨折單純的后環(huán)固定已足夠達(dá)到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，但需謹(jǐn)慎使用[8]。經(jīng)皮前環(huán)固定的技術(shù)包括：前柱螺釘、INFIX、皮下鋼板固定和恥骨聯(lián)合的經(jīng)皮固定[2]。并非所有骨盆環(huán)損傷均可接受經(jīng)皮固定，合理術(shù)前規(guī)劃和熟悉內(nèi)固定操作流程才能確保軟組織破壞小、骨折復(fù)位良好，達(dá)到真正的“微創(chuàng)”目標(biāo)。

2Starr牽引復(fù)位架特點(diǎn)

Starr復(fù)位架全套包含2枚大的半環(huán)碳纖維條和數(shù)枚橫杠，4枚特制夾附于床沿，各式針桿連接器，桿桿連接器。復(fù)位針常規(guī)為5.0mm×500mm、6.0mm×500mm螺紋針。C型臂X線機(jī)置于健側(cè)，傷側(cè)框架間隙可便于置入 LC-II螺釘，單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘，前柱螺絲；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘和前柱螺釘(順行或逆行)置入則需要移動(dòng)C型臂X線機(jī)至對(duì)側(cè)。消毒范圍應(yīng)包括患側(cè)下肢便于牽引。半環(huán)復(fù)位架頭端可置于腋窩處并襯軟墊利于對(duì)抗患肢牽引。兩側(cè)半環(huán)復(fù)位框架牢固固定后，至少1枚橫杠需同時(shí)固定保持穩(wěn)定。隨后第1枚復(fù)位針打入髂嵴內(nèi)外骨質(zhì)間指向髖臼頂方向，直接將其鎖定在復(fù)位架上。第2枚復(fù)位針定位于髂前下棘周圍指向髂后下棘并牢固固定于復(fù)位架上，此時(shí)再加上第2枚橫杠[9]。該研究置入第2枚復(fù)位針定位并非經(jīng)典的髂前下棘而是位于髂前上、下棘之間，有利于隨后的INFIX椎弓根螺釘、LC-II螺釘和前柱螺釘在髂前下棘處定位鉆入。復(fù)位可輔以患肢股骨牽引，以及帶把手的Schanz針、頂棒、骨盆復(fù)位鉗等。骨盆后環(huán)損傷已行螺釘牢固固定后，若部分復(fù)位桿阻擋前環(huán)螺釘定位及鉆孔，可拆除1枚復(fù)位桿。骨盆骨折垂直移位、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)、前后旋轉(zhuǎn)等移位使用本法復(fù)位，具備明顯的優(yōu)勢(shì)；但對(duì)橫向移動(dòng)及前后位移的控制不足。

3INFIX的特點(diǎn)

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折常需外固定支架急診應(yīng)用以穩(wěn)固骨折控制失血，然而后期釘?shù)栏腥?、軟組織激惹、護(hù)理困難制約其廣泛使用。為優(yōu)化不穩(wěn)定骨盆損傷管理，外固定支架內(nèi)部置入的思路和相關(guān)應(yīng)用涌現(xiàn)。Kerschbaum等[10]應(yīng)用了一種前環(huán)皮下固定器，包括椎體螺釘插入髂前下棘內(nèi)側(cè)，并通過皮下隧道的支架連接起來。Cole等[11]應(yīng)用另外一種前環(huán)皮下固定器，通過固定在髂嵴和恥骨聯(lián)合上的3.5mm鎖定鋼板，其前弓減輕腹股溝韌帶下結(jié)構(gòu)的壓力。目前應(yīng)用廣泛的INFIX，即于兩側(cè)髂前下棘鉆孔打入2枚7～8mm的椎弓根螺釘，通過6mm的鈦棒在皮下隧道相連；其具良好的患者耐受度和靈活操作性，以及低感染率。INFIX鈦棒工作長(zhǎng)度大，部分前環(huán)骨折明顯移位者應(yīng)用單純橋接的鈦棒則對(duì)前環(huán)維持功能復(fù)位把持力欠佳，目前改良的固定方法即在恥骨聯(lián)合上方2cm處作2～3cm橫切口，稍分離后定位一側(cè)或雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，與頭側(cè)成角45°～60°方向擰入萬向椎弓根螺釘。因此鈦棒上共固定3～4枚螺釘，工作長(zhǎng)度縮短并增強(qiáng)其對(duì)前環(huán)復(fù)位的把持力。對(duì)于恥骨聯(lián)合分離而恥骨上支無骨折病例也可于雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處置釘并用短鈦棒連接的改良方式固定。

4INFIX并發(fā)癥

INFIX在骨盆骨折內(nèi)固定領(lǐng)域應(yīng)用逐漸推廣，然其風(fēng)險(xiǎn)也需正視。最常見的并發(fā)癥是異位骨化(35%)和股外側(cè)皮神經(jīng)刺激(30%)[4]。Cole等[11]報(bào)道其對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的刺激最普遍(分別為32%和4%)。本組未出現(xiàn)異位骨化，術(shù)中可通過減少軟組織剝離、通暢引流、取凈骨碎屑避免。本組4例出現(xiàn)單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，并出現(xiàn)2例單側(cè)股神經(jīng)麻痹癥狀，均預(yù)后良好。雖然骨盆骨折致股神經(jīng)功能缺損常見(6.5%)[12]，但與INFIX應(yīng)用相關(guān)的醫(yī)源性股神經(jīng)麻痹也偶現(xiàn)，表現(xiàn)包括跛行、屈髖、伸膝無力以及大腿前和內(nèi)側(cè)感覺麻痹。非手術(shù)治療(包括疼痛控制、膝關(guān)節(jié)支持、早期物理治療等)通常預(yù)后良好。股血管壓迫是極罕見的并發(fā)癥，需急診翻修迅速解除血管壓迫[13]。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理可考慮：(1)置入鼻胃管、術(shù)前常規(guī)通便緩解腹部壓力；(2)術(shù)前處理Morel-Lavalle’e軟組織血腫和標(biāo)記動(dòng)脈走向；(3)術(shù)中使用無菌超聲多普勒評(píng)估股血管血流變化，并確保鈦棒置于皮下，避免過深壓迫皮下深部結(jié)構(gòu)；(4)操縱復(fù)位桿時(shí)應(yīng)確保桿處于適當(dāng)曲率，防止骨盆內(nèi)的結(jié)構(gòu)受到擠壓[14]；(5)若考慮股血管急性壓迫，應(yīng)行緊急血管造影檢查并請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診。預(yù)防和避免股血管、神經(jīng)醫(yī)源性損傷是手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)之一，術(shù)者需合理術(shù)前規(guī)劃、明確個(gè)體差異并模擬、優(yōu)化手術(shù)步驟，利于早期診斷及時(shí)處理。

5前柱螺釘釘?shù)捞攸c(diǎn)及入釘方向選擇

過去的30年，前柱拉力螺釘?shù)膽?yīng)用獲得良好效果，并可減少失血、感染和傷口并發(fā)癥[15]。然而其“安全通道”狹窄，對(duì)置釘技術(shù)要求較高。骨盆復(fù)雜的立體結(jié)構(gòu)使前柱經(jīng)皮螺釘放置困難，盡管術(shù)前的CT三維重建和術(shù)中使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)改進(jìn)了術(shù)中成像技術(shù)，但仍存在穿破骨皮質(zhì)或髖臼風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致神經(jīng)血管、精索損傷。Chen等[16]指明前柱螺釘在水平面(39.7± 3.98)°、冠狀面(20.8±4.68)°和矢狀面(42.7±3.28)°各平面的三維位置。王巖[16]的研究包括82例中國(guó)患者(164具半骨盆)，指明螺釘長(zhǎng)度[男性：(113.8±7.1)mm；女性：(105.2 ±8.5)mm]和螺釘直徑[男性：(8.8± 1.0)mm；女性：(7.6±1.1)mm]。國(guó)內(nèi)另外一項(xiàng)140例患者的前柱螺釘解剖學(xué)研究表明平均長(zhǎng)度和最大直徑分別為(111.13±7.33)mm、(7.37 ± 1.90)mm，無性別差異；98%男性和42%女性螺釘直徑>6.5mm，41%女性應(yīng)用5～6.5mm螺釘直徑[17]。因此術(shù)前規(guī)劃時(shí)將螺釘在骨道內(nèi)軌跡可視化尤為重要。

骨盆前柱根據(jù)解剖位置和螺釘隧道的橫截面簡(jiǎn)單劃分三區(qū)，Nakatani I區(qū)(恥骨聯(lián)合區(qū))、II區(qū)(居中)、III區(qū)(髖臼穹隆區(qū))[16]。各區(qū)域的前柱骨折提示需優(yōu)化螺釘進(jìn)針點(diǎn)和方向的選擇。 Nakatani I、II區(qū)常選擇逆行入釘，III區(qū)常用順行入釘。逆行前柱螺釘入釘點(diǎn)位置表淺，方向性好，操作簡(jiǎn)便；肥胖患者選用需慎重。精索與逆行前柱螺釘置入的恥骨結(jié)節(jié)切口最近距離平均18mm(11～30mm)，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)行淺表切開后骨面鈍性開口，插入套管并置入導(dǎo)針。恥骨支低位骨折進(jìn)針點(diǎn)靠近恥骨聯(lián)合，恥骨支高位骨折/低位髖臼前柱骨折進(jìn)針點(diǎn)靠近恥骨結(jié)節(jié)。順行入釘?shù)陌踩嵌萚頭尾角度(29.2±2.7)°，內(nèi)外角度(18.5±1.8)°]遠(yuǎn)大于逆行入釘[頭尾角度(8.32±1.3)°，內(nèi)外角度(7.5±0.8)°]，因此更具推廣意義[17]。

本組病例結(jié)果應(yīng)用INFIX或前柱螺釘未顯示明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而兩者與經(jīng)典的骨盆骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定比較仍具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用Starr復(fù)位架輔助復(fù)位不穩(wěn)定骨盆骨折，行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定后環(huán)，同時(shí)INFIX或者前柱螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定骨盆前環(huán)，在操作上是安全可行的。單純采用Starr復(fù)位架行閉合、間接復(fù)位，有時(shí)不能達(dá)到滿意復(fù)位，可嘗試聯(lián)用其他骨盆復(fù)位器械或小切口輔助直接復(fù)位。INFIX為長(zhǎng)跨度、橋接式內(nèi)固定，骨盆前環(huán)多段骨折且明顯移位者可使用改良方法于雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處置釘固定減少鈦棒工作長(zhǎng)度。前柱螺釘直接固定骨折端，骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)高；閉合復(fù)位欠佳時(shí)常需小切口輔助直接復(fù)位。熟悉術(shù)中骨盆多水平透視位相利于簡(jiǎn)化前柱螺釘固定骨盆步驟、減少醫(yī)源性損傷。骨盆微創(chuàng)治療療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低且臨床翻修簡(jiǎn)便，特別適用于肥胖、多發(fā)傷患者，值得臨床推廣。本研究病例數(shù)較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪療效，尚需進(jìn)一步生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。兩組間術(shù)中透視次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需提高手術(shù)技巧、簡(jiǎn)化INFIX置入流程；后期可嘗試聯(lián)用術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少放射性暴露。