邵晏清，黃啟治，鐘錫鴻，黃守鑌，王 斌，李勝發(fā)，孫春漢

近年來(lái)，我國(guó)骨盆及髖臼骨折等高能量損傷的患者日趨增多，致殘率及致死率呈逐年上升趨勢(shì)，其中髖臼骨折因其位置較深暴露困難且周圍血管神經(jīng)解剖復(fù)雜，手術(shù)及復(fù)位困難，導(dǎo)致預(yù)后相對(duì)不佳，因此如何處理此類骨折，達(dá)到更理想的康復(fù)效果，是目前臨床上亟待解決的問(wèn)題[1-3]。治療髖臼骨折的方式有非手術(shù)及手術(shù)治療兩種，其中臨床經(jīng)典入路髂腹股溝入路的傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等存在較多缺陷，選擇一種合適的新型手術(shù)入路，是縮短手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷及獲得良好功能重建的關(guān)鍵所在[4-5]。本研究通過(guò)分析經(jīng)腹直肌外側(cè)及改良Stoppa兩種新型前入路方式治療髖臼骨折的臨床療效及其相關(guān)性因素的影響，以期為髖臼手術(shù)入路的優(yōu)化選擇提供一定的參考依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2012年5月—2017年7月筆者科室收治的44例髖臼骨折患者的病例資料，根據(jù)不同入路分為經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組和改良Stoppa 切口入路組(各22例)。其中經(jīng)腹直肌外側(cè)入路組：男性12例，女性10例；年齡25～56歲，平均45.2歲；骨折Judet-Letournel分型：簡(jiǎn)單型骨折12例，復(fù)雜型骨折10例；致傷原因：墜落傷6例，重物砸傷7例，道路交通傷9例。改良Stoppa入路組：男性11例，女性11例；年齡27～59歲，平均47.5歲；骨折Judet-Letournel分型：簡(jiǎn)單型骨折13例，復(fù)雜型骨折9例；致傷原因：墜落傷6例，重物砸傷8例，道路交通傷8例。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。患者及其家屬均對(duì)本研究目的及治療方法知情同意，獲取其知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)髖臼CT平掃、X線或三維重建等影像學(xué)確診；(2)患者年齡18～65歲，且無(wú)顱腦損傷及其他嚴(yán)重臟器損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大出血、休克及合并同側(cè)下肢其他部位骨折；(2)患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往有疾病者。

2治療方法

經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路：經(jīng)腹直肌旁切開(kāi)皮膚，推開(kāi)皮下脂肪后顯露腹外斜肌腱膜并切開(kāi)，在腹直肌及腹內(nèi)斜肌連接處切開(kāi)腹直肌前鞘，充分暴露腹直肌后，沿著腹直肌外側(cè)行鈍性分離至腹膜外間隙，充分暴露第1、2、3窗后，完成髖臼骨折的復(fù)位及固定。

改良Stoppa切口入路：在下腹正中作一直切口(約10cm)，而后切開(kāi)皮膚及皮下組織，縱向切開(kāi)腹白線并牽至兩側(cè)，這時(shí)顯露并結(jié)扎腹壁下動(dòng)靜脈。向外牽開(kāi)髂外血管、股神經(jīng)等，同時(shí)推開(kāi)腹膜，即可充分顯露真骨盆緣，而后再推開(kāi)骨膜顯露骨折并完成髖臼骨折的復(fù)位及固定(圖1)。

圖1 患者男性，48歲，髖臼骨折。經(jīng)改良Stoppa切口入路治療，髖臼骨折復(fù)位及固定良好。

3評(píng)估指標(biāo)

(1)分析比較兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)(髖關(guān)節(jié)功能采用改良的Merled’Aubigne及Postel評(píng)分系統(tǒng)[6]進(jìn)行分析)；(2)應(yīng)用Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[7]分析比較兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量情況；(3)依照改良的Merled’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有患者進(jìn)行療效分組，分為優(yōu)良組及可差組，并對(duì)兩組患者術(shù)后的臨床療效相關(guān)影響因素進(jìn)行分析(其中異位骨化評(píng)估依據(jù)Brooker分級(jí)3進(jìn)行)；(4)采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用多因素Logistic回歸分析法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及手術(shù)顯露時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；而經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組術(shù)中出血量少于改良Stoppa切口入路組(P<0.05)，且經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，顯著低于改良Stoppa切口入路組(36.36%，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量情況比較分析

兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3兩組患者術(shù)后臨床療效單因素分析

兩組患者在性別及手術(shù)入路方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在年齡、骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量及有無(wú)異位骨化方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4兩組患者術(shù)后臨床療效多因素分析

由表4可見(jiàn)，骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)及復(fù)位質(zhì)量是影響術(shù)后臨床療效的獨(dú)立因素(P<0.05)。

5兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前兩組患者ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。術(shù)后1年，兩組患者的運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組高于改良Stoppa切口入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較分析

表2 兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量情況比較分析[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后臨床療效單因素分析

手術(shù)時(shí)機(jī)<2周≥2周復(fù)位質(zhì)量解剖復(fù)位良好復(fù)位一般復(fù)位異位骨化有無(wú)優(yōu)良組(n=36)2511211321323可差組(n=8)2622462χ2值5.45311.1124.035P值0.0200.0040.045

表4 兩組患者術(shù)后臨床療效多因素分析

表5 兩組患者ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分比較(分，

討論

髖臼骨折傷情一般較重，骨折后患者局部劇烈疼痛且活動(dòng)能力受限，若不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，則可致殘，更有甚者會(huì)威脅患者生命，而針對(duì)髖臼骨折的治療中，手術(shù)治療為首選方式，其中骼腹股溝入路為治療髖臼骨折最常見(jiàn)的前入路方式，但因該術(shù)式操作及暴露復(fù)雜，同時(shí)處理四方體及高位髖臼骨折方面存在缺陷，往往不予考慮[8-10]。本研究通過(guò)分析兩種新型前入路術(shù)式治療髖臼骨折的臨床療效及其相關(guān)影響因素，旨在為髖臼骨折手術(shù)入路的優(yōu)化選擇提供依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)顯露時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，顯著低于改良Stoppa切口入路組(36.36%，P<0.05)，以上結(jié)果表明兩種前入路方式在臨床療效相近的情況下，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路較改良Stoppa切口入路更具優(yōu)勢(shì)，分析原因可能與以下因素相關(guān)[11-13]：(1) 腹直肌外側(cè)切口入路切口可延長(zhǎng)，滿足骨折嚴(yán)重移位及肥胖者；(2) 腹直肌外側(cè)切口入路不僅可顯露半骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面，還可處理髂骨翼等骨折；(3)腹肌發(fā)達(dá)者對(duì)此入路切開(kāi)顯露不影響；(4)不受膀胱病變影響。另外，筆者對(duì)兩組患者術(shù)后臨床療效的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別及手術(shù)入路方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在年齡、骨折類型等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)骨折類型、復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時(shí)機(jī)是影響術(shù)后患者臨床療效的獨(dú)立因素(P<0.05)，兩組患者ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果證實(shí)兩種手術(shù)前入路方式與患者的臨床療效不相關(guān)，而骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)及復(fù)位質(zhì)量是影響術(shù)后臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)方式中，手術(shù)時(shí)間可控，且術(shù)中可充分暴露第1、2、3窗，這有利于提高術(shù)后復(fù)位質(zhì)量。外科醫(yī)生采用此手術(shù)方式，可縮短手術(shù)時(shí)間，增加患者術(shù)后的復(fù)位質(zhì)量，這與報(bào)道一致[14]。因此,臨床醫(yī)生可以參考以上研究結(jié)果，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，盡可能地達(dá)到解剖復(fù)位，從而最大限度地恢復(fù)髖臼骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[14-15]。本研究中，兩組患者術(shù)后1年的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分及觸覺(jué)評(píng)分結(jié)果表明，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)方式的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況更好。

綜上所述，兩種前入路手術(shù)方式治療髖臼骨折患者臨床療效相近的情況下，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路術(shù)中圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，且盡力做到解剖復(fù)位，進(jìn)而有助于髖臼骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。