彭亞力 熊成 張利偉

新生兒眼底病變是常見的一類新生兒疾病，也是影響兒童視力發(fā)育的一個(gè)重要因素。2003年美國兒科學(xué)會(huì)明確強(qiáng)調(diào)新生兒眼底病變篩查的重要性，提出“自新生兒期開始做眼部檢查”的建議[1]。我國是人口大國，加強(qiáng)新生兒眼底篩查工作對(duì)于防控常見新生兒眼病具有重要意義[2]。常見的新生兒眼

底病變包括：先天性青光眼、視網(wǎng)膜出血、眼底滲出、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素沉著等，這些新生兒期的眼部疾病具有特殊的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，由于新生兒各項(xiàng)生理機(jī)能尚未發(fā)育完全，因此這些疾病的有效治療期較短，但仍是可以通過及時(shí)干預(yù)糾正的[3]，如果錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)就有可能影響患兒的視力發(fā)育，甚至致盲。為了解新生兒眼底病變發(fā)生情況及其影響因素，我們對(duì)來我院行眼底檢查的1558例新生兒資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月至2016年12月在我院新生兒病房行眼底篩查的1558例新生兒資料，其中男892例、女666例；體質(zhì)量930～3450(2194.5±401.9)g；胎齡29～42(37.5±3.6)周；陰道分娩508例，剖宮產(chǎn)1050例；單胎1340例，多胎218例；早產(chǎn)兒1334例，足月兒224例。

1.2眼底篩查方法所有新生兒在接受眼底篩查前其監(jiān)護(hù)人均被詳細(xì)告知篩查目的、項(xiàng)目及風(fēng)險(xiǎn)等注意事項(xiàng)，并由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。新生兒在篩查前1 h禁食水，給予托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1滴，每1 min滴眼1次，共3次，滴眼后用干棉球壓迫淚囊，避免鼻腔吸收。待新生兒散瞳充分后，讓其仰臥于輻射臺(tái)上并固定頭部，4 g·L-1奧布卡因滴眼麻醉，涂更昔洛韋凝膠后使用Retcam Ⅱ進(jìn)行眼底攝像，對(duì)新生兒的眼底血管發(fā)育情況進(jìn)行觀察并評(píng)估是否存在眼底病變，參照《小兒眼科學(xué)》所述的標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1篩查結(jié)果本組1558例新生兒中篩查出眼底病變患兒196例，占12.6%；類型包括視網(wǎng)膜出血(8.9%)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(1.3%)、眼底滲出(1.2%)、視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維(0.5%)、視網(wǎng)膜色素沉著(0.4%)、先天性結(jié)晶樣變性(0.3%)、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(0.1%)。

2.2視網(wǎng)膜出血影響因素的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，分娩方式、多胎、宮內(nèi)窘迫、機(jī)械通氣是影響視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素(均為P<0.05)；而性別、是否足月、出生體質(zhì)量、是否子癇、是否胎膜早破、是否窒息、是否輸血、是否吸氧等因素與視網(wǎng)膜出血的發(fā)生并無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)。見表1。

2.3視網(wǎng)膜出血影響因素的多因素Logistic分析將單因素分析得出的分娩方式、多胎、宮內(nèi)窘迫、機(jī)械通氣4項(xiàng)影響因素納入Logistic回歸模型，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，陰道分娩、機(jī)械通氣是視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

表11558例新生兒眼底病變篩查中視網(wǎng)膜出血影響因素的單因素分析結(jié)果

影響因素例數(shù)發(fā)病例數(shù)發(fā)病率/%χ2值P值性別男8929010.11.962>0.05女666487.2足月是224125.41.985>0.05否13341269.4出生體質(zhì)量≤2000 g486306.22.694>0.05>2000 g107210810.1分娩方式剖宮產(chǎn)1050585.522.165<0.05陰道分娩5088015.7多胎是21893.73.511<0.05否13401309.7子癇有9866.10.168>0.05無14601329.0宮內(nèi)窘迫有11821.73.153<0.05無14401369.4胎膜早破有626609.60.343>0.05無932788.4窒息有8844.50.583>0.05無14701349.1輸血有286165.62.311>0.05無12721229.6吸氧有202188.90.940>0.05無13561208.8機(jī)械通氣有8989610.74.411<0.05無660426.4

表2新生兒眼底篩查中視網(wǎng)膜出血影響因素的多因素Logistic分析結(jié)果

影響因素P值OR值95%CI陰道分娩0.0013.6682.0～5.1多胎0.0860.8920.5～3.8宮內(nèi)窘迫0.0620.4880.3～1.3機(jī)械通氣0.0291.8851.1～3.1

新生兒眼底結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完善，容易受到孕期疾病、生產(chǎn)過程和出生后健康狀況等相關(guān)因素的影響而引發(fā)眼底病變[5]。隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，新生兒眼底篩查技術(shù)和設(shè)備有較大改善，眼底疾病的檢出率明顯提高，且絕大多數(shù)新生兒眼底疾病及時(shí)治療后預(yù)后較好[6-7]。本次我們對(duì)1558例新生兒進(jìn)行眼底篩查，共查出眼底病變196例，占12.8%，這個(gè)數(shù)據(jù)與國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道有所差異，考慮原因可能與不同的篩查方法和篩查標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[8-9]。如以往研究多采用雙目間接檢眼鏡檢查眼底，患者配合較差，檢查難度大，檢查視野范圍小，而本研究采用Retcam Ⅱ進(jìn)行檢查，操作方便，可以克服雙目間接檢眼鏡的缺點(diǎn)，提高檢出率。Retcam Ⅱ檢查結(jié)果可保存，易于后期分析、整理及遠(yuǎn)程會(huì)診，目前在新生兒篩查中正成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。從本次檢出的疾病類型分布上來看，視網(wǎng)膜出血占全體例數(shù)的8.9%，這個(gè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于其他疾病，說明視網(wǎng)膜出血是新生兒最常見的眼底病變，這個(gè)結(jié)果與前人的篩查結(jié)果相一致[10-11]。

新生兒視網(wǎng)膜血管扭轉(zhuǎn)幅度較大，且管徑粗細(xì)不勻，血管壁嬌嫩且行走中有連續(xù)轉(zhuǎn)彎，視盤毛細(xì)血管網(wǎng)十分密集，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血易發(fā)[12]。相關(guān)研究指出[13]，視網(wǎng)膜出血與新生兒的分娩方式有關(guān)，經(jīng)陰道分娩的新生兒視網(wǎng)膜出血概率要明顯高于剖宮產(chǎn)，這個(gè)結(jié)論與本次研究結(jié)果相符。新生兒視網(wǎng)膜血管壁發(fā)育不完善是視網(wǎng)膜出血的發(fā)病基礎(chǔ)，而此類新生兒在陰道分娩過程中會(huì)受到產(chǎn)道擠壓，這導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)壓顯著上升，靜脈回流受阻，視盤毛細(xì)血管網(wǎng)破裂進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血發(fā)生[14]。此外，也有學(xué)者認(rèn)為陰道分娩過程中為了控制產(chǎn)后出血而使用的縮宮素或垂體后葉素會(huì)促進(jìn)前列腺素釋放，而前列腺素可能會(huì)導(dǎo)致新生兒血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血的發(fā)生[15]。在陰道分娩過程中利用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或擠壓助產(chǎn)也有可能對(duì)新生兒頭部造成擠壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而引發(fā)視網(wǎng)膜出血。因此建議對(duì)于陰道分娩的新生兒要加強(qiáng)眼底篩查，積極預(yù)防視網(wǎng)膜出血的發(fā)生。

從本次研究分析結(jié)果來看，除分娩方式影響外，機(jī)械通氣也是導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血高發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。呼吸機(jī)輔助通氣具有明顯的疼痛刺激特性，在疼痛刺激下新生兒會(huì)有煩躁不安、鼻唇溝加深及人機(jī)對(duì)抗等表現(xiàn)，并出現(xiàn)應(yīng)激性的兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高，這會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高和視網(wǎng)膜靜脈的擴(kuò)張，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血發(fā)生[16]。此外，在顱內(nèi)壓升高的同時(shí)眼內(nèi)靜脈交通發(fā)生阻塞，還可能存在視網(wǎng)膜周圍血管受壓，靜脈回流受阻，引發(fā)視網(wǎng)膜水腫等表現(xiàn)，因此機(jī)械通氣患兒要加強(qiáng)眼底篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底病變。同時(shí)對(duì)于需要機(jī)械通氣的患兒可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜處理，在控制疼痛的同時(shí)也減少醫(yī)源性刺激，如頻繁吸痰等。

除此之外，本研究中我們還發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、眼底滲出、視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維、視網(wǎng)膜色素沉著、先天性結(jié)晶樣變性、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等病變，雖然各類疾病的單獨(dú)檢出率并不高，但總體發(fā)病率不容忽視，這些疾病可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)永久性視力障礙甚至失明，因此建議加強(qiáng)新生兒的眼底篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底疾病并實(shí)施干預(yù)。

綜上所述，新生兒眼底病變的發(fā)生率較高，其中絕大多數(shù)為視網(wǎng)膜出血，陰道分娩和行機(jī)械通氣是導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)此類新生兒群體加強(qiáng)觀察和干預(yù)。