張魯潔 姜嚴(yán)明 蔡春梅 范思均 李曉琴 魏琳 高維平 梁歌

Kappa角是指視軸和瞳孔軸的夾角，并有正負(fù)(偏鼻側(cè)為正，偏顳側(cè)為負(fù))和垂直﹑水平之分。在臨床工作中，Kappa角是影響屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量的一個重要因素[1-2]。有研究表明，大的Kappa角會導(dǎo)致屈光性手術(shù)激光消融過程中對準(zhǔn)誤差的出現(xiàn)[3]，而偏中心消融會導(dǎo)致屈光手術(shù)的欠矯和術(shù)后不規(guī)則散光的產(chǎn)生[4]。在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)術(shù)中調(diào)整Kappa角可以避免偏中心切削并能提高視覺質(zhì)量[5-7]；如果手術(shù)中不調(diào)整Kappa角的大小，而是通過擴(kuò)大手術(shù)切削區(qū)來減少偏中心切削的影響，這種方法在臨床中也可行，但是會切除更多的角膜組織，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。臨床工作中，我們?yōu)榻暬颊咝蠰ASIK手術(shù)時，嘗試在術(shù)中調(diào)整Kappa角，并適當(dāng)縮小光學(xué)切削直徑，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2017年1月至12月在我科行LASIK手術(shù)的高度近視患者313例(626眼)，男141例282眼，女172例344眼，其瞳孔直徑在暗室下為5.5～6.5 mm，按光學(xué)切削直徑分為兩組，試驗(yàn)組(切削直徑為6.0 mm)157例314眼(男69例138眼，女88例176眼)和對照組(切削直徑為6.5 mm)156例312眼(男72例144眼，女84例168眼)。排除患有結(jié)膜炎、角膜炎、青光眼及有可能影響視力的眼病患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)檢查檢查患者裸眼視力、主視眼確定、驗(yàn)光、眼壓、暗室下瞳孔直徑、淚液分泌試驗(yàn)、裂隙燈、散瞳驗(yàn)光、眼底檢查、pentacam儀器(德國Oculus公司)測量角膜厚度、角膜地形圖測量角膜前后表面及Kappa角等，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2Kappa角調(diào)整試驗(yàn)組患者于術(shù)前調(diào)整Kappa角。手術(shù)使用的Wavelight400Hz準(zhǔn)分子激光器(德國Wavelignt公司)自帶Kappa角調(diào)整程序，患者仰臥于手術(shù)床上，注視機(jī)器上方的綠色指示燈，術(shù)者通過顯微鏡可以看到患者角膜上的綠色反光點(diǎn)，此即視軸與角膜的相交點(diǎn)，機(jī)器同時會發(fā)出瞄準(zhǔn)光，通過瞳孔中心，與角膜相交形成一個紅色反光點(diǎn)，此為瞳孔軸。瞳孔軸與視軸的夾角即為Kappa角。調(diào)整Kappa角，就是利用機(jī)器自帶程序使紅色反光點(diǎn)與綠色反光點(diǎn)重合，以保證切削以視軸為中心。根據(jù)設(shè)備程序提供的以視軸為原點(diǎn)的坐標(biāo)線(X，Y)，試驗(yàn)組X軸方向調(diào)整范圍為40～370(210±40)μm；Y軸方向調(diào)整范圍為30～400 μm(190±30)μm；對照組X軸方向調(diào)整范圍為40～390 μm(200±30)μm；Y軸方向調(diào)整范圍為50～410 μm(220±40)μm。Kappa角調(diào)整范圍與角膜地形圖測量結(jié)果一致。

1.2.3手術(shù)過程兩組手術(shù)方法基本一致，常規(guī)消毒術(shù)眼、鋪單、開瞼器開瞼，在Wavelight激光器下進(jìn)行手術(shù)。做瓣之前用4號針頭在角膜顳下方隨機(jī)做兩處劃痕，不劃破上皮。前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)(sub-bowman keratomileusis，SBK)板層刀做瓣，掀瓣前囑患者注視上方綠色指示燈，開啟設(shè)備的Kappa角調(diào)整程序，使視軸與瞳孔軸重合。進(jìn)行激光切削時，試驗(yàn)組光學(xué)區(qū)直徑設(shè)為6.0 mm，治療區(qū)直徑設(shè)備自動調(diào)整范圍為6.5～8.0 mm，對照組光學(xué)區(qū)直徑設(shè)為6.5 mm，治療區(qū)直徑設(shè)備自動調(diào)整范圍為7.1～9.0 mm，切削完畢后角膜瓣復(fù)位，在顯微鏡及裂隙燈下觀察角膜瓣及角膜劃痕對位良好。所有手術(shù)均由同一名技術(shù)熟練的醫(yī)師操作。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后1 d、1周、1個月復(fù)查患者裸眼視力、眼壓、裂隙燈、電腦驗(yàn)光。術(shù)后1個月測量角膜厚度，并計(jì)算每眼手術(shù)前后厚度差值，即實(shí)際切削深度。術(shù)后1個月做波前像差檢查，波前像差的測量采用Allegretto波前像差儀(德國Wavelight公司)，其設(shè)計(jì)基于Tscherning工作原理[9]。使用濃度為5 g·L-1托比卡胺滴眼液散瞳一次，20 min后瞳孔直徑>7.0 mm在同一暗室環(huán)境下行波前像差檢查。所有檢查均由同一人操作，每眼重復(fù)檢查5次，最后選擇原始攝圖對焦最理想、中心偏位最少、采集矩陣光束點(diǎn)最全、低階像差與散瞳驗(yàn)光誤差值最小、總高階像差(root mean square of all the high rank aberration，RMSh)重復(fù)性最好的一次檢查結(jié)果用于分析。利用Zernike多項(xiàng)式分析球差(Z40)、慧差(Z3-1為垂直慧差，Z3+1為水平慧差)，和RMSh的變化。使用Allegretto波前像差儀軟件記錄高階像差差值。術(shù)后1個月后所有患者填寫McAlinden等[10]設(shè)計(jì)的視覺質(zhì)量調(diào)查表(quality of vision，QoV)。

2 結(jié)果

2.1試驗(yàn)組與對照組各指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者年齡18～44(24.19±5.33)歲，等效球鏡度為(-7.47±1.04)D；對照組患者年齡為18～42(25.08±4.91)歲，等效球鏡度為(-7.61±1.12)D。兩組年齡、性別、屈光度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，具有可比性。術(shù)前試驗(yàn)組和對照組的Kappa角分別為：X軸(210±40)μm、(200±30)μm，Y軸(190±30)μm、(220±40)μm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.210)。兩組手術(shù)前后的角膜厚度及術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05；見表1)。但是試驗(yàn)組與對照組手術(shù)所用時間分別為(15.56±1.89)s和(20.83±3.03)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表1手術(shù)前后兩組角膜厚度

組別眼數(shù)術(shù)前角膜厚度/μm術(shù)后角膜厚度/μm術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度/μm 試驗(yàn)組314534.29±25.56534.29±25.56461.81±11.72?對照組312557.11±23.62461.81±11.72461.81±11.72?t值0.820.540.83P值0.340.400.33

注：*角膜基質(zhì)床厚度=術(shù)后角膜厚度-角膜瓣厚度，SBK角膜瓣預(yù)設(shè)厚度為120 μm

2.2兩組術(shù)后視力及角膜切削深度的比較試驗(yàn)組與對照組術(shù)后患者的視力分別為5.01±0.12、5.04±0.08，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后理論切削深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)，實(shí)際切削深度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)，但結(jié)果顯示，試驗(yàn)組角膜的實(shí)際切削深度比對照組少約20 μm。見表2。

表2兩組角膜切削深度的比較

組別眼數(shù)理論切削深度/μm實(shí)際切削深度/μm試驗(yàn)組31497.25±5.31a75.79±22.95b對照組312109.14±7.25a95.30±10.27bt值1.591.86P值0.120.08

注：a：理論切削深度為設(shè)備廠家提供，作為參考；b：實(shí)際切削深度為術(shù)前與術(shù)后角膜厚度的差值

2.3術(shù)后1個月兩組患者的像差增加值及視覺質(zhì)量調(diào)查結(jié)果兩組LASIK術(shù)后像差增加值比較：試驗(yàn)組的RMSh 和Z3-1的變化均明顯低于對照組(均為P<0.01)，但兩組間的Z3+1增加比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組的球差低于試驗(yàn)組(P<0.01，見表3)。試驗(yàn)組有5例出現(xiàn)夜間視力下降，11例出現(xiàn)夜間光暈或眩光現(xiàn)象，共16例。對照組有5例出現(xiàn)夜間視力下降，12例出現(xiàn)夜間光暈或眩光現(xiàn)象，共17例。這33例患者在術(shù)后1個月內(nèi)癥狀較明顯，但隨著時間的延長，這些癥狀的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度及困擾程度均減輕。

表3術(shù)后1個月兩組患者的高階像差變化比較

組別眼數(shù)RMShZ40Z3+1Z3-1試驗(yàn)組3140.47±0.100.39±0.120.02±0.16a0.27±0.21a對照組3120.53±0.160.29±0.150.13±0.10a0.33±0.22at值2.5321.9811.2371.924P值0.0000.0000.4100.001

注：a:Z3+1和Z3-1的絕對值比較

3 討論

Kappa角的存在是造成LASIK手術(shù)偏中心切削的重要原因[12-13]，而偏中心切削除了會導(dǎo)致屈光手術(shù)的欠矯和術(shù)后不規(guī)則散光的產(chǎn)生之外，也會導(dǎo)致患者術(shù)后高階像差尤其是慧差的增加，使患者在術(shù)后出現(xiàn)眩光、光暈、夜間視力下降等不良的視覺現(xiàn)象[14]。這是因?yàn)閷τ贙appa 角較大的患者，如果在激光切削過程中切削區(qū)的中心是瞳孔中心而不是視軸，則會使得角膜實(shí)際切削的區(qū)域與角膜理想切削的區(qū)域不一致，在角膜表面形成旁軸屈光系統(tǒng)，從而引起術(shù)后高階像差增大，術(shù)眼視功能下降[15-16]。此時即使擴(kuò)大切削直徑，使實(shí)際切削區(qū)域接近于理想切削區(qū)域，但因角膜組織切削量增加，周邊過渡區(qū)相對更不平滑，從而導(dǎo)致RMSh增高，這種現(xiàn)象在高度近視眼中會更加明顯。Park等[1]也認(rèn)為在屈光手術(shù)中修正Kappa角可以減少眩光和光暈的出現(xiàn)從而提高患者的視覺質(zhì)量。因此，本研究在激光切削之前利用鷹視激光器的Kappa角修正程序，對其進(jìn)行修正，使激光切削中心定位在視軸上，以去除Kappa角所致的偏中心切削帶來的像差變化，提高患者的視覺質(zhì)量[17]。本研究中313例(626眼)高度近視患者按照術(shù)前設(shè)計(jì)，試驗(yàn)組患者在調(diào)整Kappa角后取得了和對照組患者同樣滿意的效果。對于試驗(yàn)組，其術(shù)后視力、夜間視力、眩光及光暈現(xiàn)象、角膜切削深度與對照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后RMSh及Z3-1的增加值低于對照組；除此之外，相對于對照組患者，試驗(yàn)組患者大約節(jié)約了20 μm的角膜厚度，手術(shù)時間也明顯縮短。以上結(jié)果均表明，本項(xiàng)研究的手術(shù)設(shè)計(jì)在保證了手術(shù)效果的同時，也提高了手術(shù)安全性及患者術(shù)中舒適度。

當(dāng)前的LASIK手術(shù)中，光學(xué)切削直徑通常設(shè)計(jì)為6.5 mm。而對于高度近視、特別是角膜厚度偏薄的患者來說，6.5 mm的光學(xué)切削直徑可能會減少手術(shù)的安全性，因?yàn)楣鈱W(xué)切削直徑越大，角膜組織被切削得越深。國際公認(rèn)LASIK術(shù)后角膜瓣下保留的角膜厚度應(yīng)至少達(dá)到250 μm以上，以保持正常角膜的完整性和生物機(jī)械強(qiáng)度，防止發(fā)生繼發(fā)性圓錐角膜[18]。當(dāng)前的技術(shù)可使角膜瓣厚度達(dá)到110 μm左右，但因術(shù)中尚無有效方法可準(zhǔn)確控制及測量角膜瓣厚度，因此我們手術(shù)時往往將角膜基質(zhì)床厚度預(yù)留的更多，一般在280 μm甚至300 μm以上。本研究中試驗(yàn)組的平均角膜厚度小于對照組，如果把切削直徑設(shè)為6.5 mm，根據(jù)其理論切削深度計(jì)算，部分眼睛術(shù)后的基質(zhì)床厚度將小于280 μm，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將會增高。我們的研究結(jié)果表明，將切削直徑設(shè)為6.0 mm，平均切削深度減少了約20 μm，即節(jié)約了20 μm的角膜，按理論切削深度計(jì)算，試驗(yàn)組314眼術(shù)后基質(zhì)床厚度均在280 μm以上，明顯提高了手術(shù)安全性。國內(nèi)外的研究表明，LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量與術(shù)中光學(xué)切削直徑有關(guān)系，光學(xué)切削直徑越大，術(shù)后產(chǎn)生的像差越小[19-20]，但這些文獻(xiàn)中均未提及是否調(diào)整Kappa角。我們的研究結(jié)果顯示，調(diào)整Kappa角后，試驗(yàn)組術(shù)后高階像差的增加值低于對照組(P<0.01)。盡管部分患者術(shù)后主訴有夜間視力下降、眩光、光暈等癥狀，但隨著時間的延長，患者均能耐受。分析其中的原因，我們認(rèn)為有三點(diǎn)：(1)調(diào)整Kappa角后糾正了偏中心切削，也限制了高階像差的增加。(2)半暗瞳孔直徑的測量精確、精準(zhǔn)，兩組患者的半暗瞳孔直徑均在7.0 mm以下。(3)治療區(qū)的設(shè)計(jì)不僅是調(diào)整了切削范圍，更重要的是修飾了光學(xué)區(qū)的陡峭邊緣，更大程度地消除了高階像差。術(shù)者在做瓣之前均在角膜表面做兩道劃痕，術(shù)后角膜瓣復(fù)位時，保證兩道劃痕的斷端對位整齊、嚴(yán)密。這樣不僅能使角膜瓣復(fù)位準(zhǔn)確，而且可以準(zhǔn)確判斷出角膜瓣在自然狀態(tài)下是否光滑平整，防止褶皺、皺紋的產(chǎn)生，對保證術(shù)后視覺質(zhì)量具有重要作用。此外，雙劃線也是角膜表面重要的定位標(biāo)記，在預(yù)防及處理角膜瓣并發(fā)癥方面具有重要意義。做角膜劃痕時，必須保證不能劃破角膜上皮，否則會有發(fā)生術(shù)后彌漫性板層角膜炎或上皮內(nèi)生的可能[21-22]。

通過對313例患者的術(shù)后結(jié)果分析及隨訪，我們認(rèn)為手術(shù)的設(shè)計(jì)及效果令人滿意，下一步我們將按此方法進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加術(shù)后觀察指標(biāo)并延長隨訪時間，更客觀地評價其臨床效果。