王俊華 陳松 何廣輝 高翔 武斌 王健 馬映雪 董蒙

內(nèi)界膜剝除術(shù)通過解除黃斑中心凹切線方向的玻璃體牽引從而達(dá)到使特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)閉合的目的，成為近年來治療IMH的經(jīng)典術(shù)式[1]。但近年來有研究指出，單純內(nèi)界膜剝除易造成中心凹旁視網(wǎng)膜小凹形成，神經(jīng)纖維層分裂以及中心凹旁不對(duì)稱性組織拉伸，從而破壞了中心凹旁原有解剖結(jié)構(gòu)，造成患者術(shù)后視功能差[2]。Ho等[3]選取最小直徑在100 μm左右的II期IMH病例，采取保留中心凹的內(nèi)界膜剝除術(shù)進(jìn)行治療，取得滿意的裂孔閉合率，且患者術(shù)后視力改善優(yōu)于單純內(nèi)界膜剝除組。本研究在此基礎(chǔ)上，參照文獻(xiàn)[4]選取中等直徑的IMH病例，觀察保留黃斑中心凹的內(nèi)界膜剝除術(shù)的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料與分組選取2014年1月至2016年1月在天津市眼科醫(yī)院確診為Ⅳ期的IMH經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)測量裂孔最小直徑為250～400 μm的患者45例45眼納入研究；其中男5例5眼，女40例40眼；均為單眼，左25眼，右20眼；年齡55～70(61.00± 4.19)歲。將45例45眼患者隨機(jī)分為常規(guī)內(nèi)界膜剝除組(常規(guī)組)22眼及保留中心凹內(nèi)界膜剝除組(保留組)23眼。兩組患者年齡、病程、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、屈光度、晶狀體狀態(tài)、眼軸長度、黃斑裂孔最小直徑及黃斑裂孔指數(shù)(macular hole index，MHI)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究為經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)的前瞻性臨床研究，患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)間接檢眼鏡檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)橘紅色全層裂孔；(2)OCT檢查均見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層斷裂，直徑為250～400 μm的Ⅱ～Ⅳ期IMH[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并視網(wǎng)膜脫離、青光眼、眼外傷、高度近視及其他玻璃體視網(wǎng)膜疾病者；(2)有眼部手術(shù)史者。所有患者術(shù)前均行眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼軸長度測量、雙目間接檢眼鏡及OCT測量黃斑裂孔直徑、底徑及高度，計(jì)算MHI即高與底徑比值。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法所有患者均行23G玻璃體切割術(shù)，術(shù)中用曲安奈德染色，剝除玻璃體后界膜及視網(wǎng)膜前膜，吲哚青綠染色后剝除內(nèi)界膜，其中常規(guī)組剝除后極部包括黃斑區(qū)內(nèi)界膜至血管弓，保留組則保留以黃斑中心凹為圓心300～400 μm直徑的內(nèi)界膜，檢查中周部視網(wǎng)膜，若存在視網(wǎng)膜周邊變性及裂孔，根據(jù)具體情況行眼內(nèi)激光光凝或冷凍治療，全氣-液交換后無菌空氣填充。兩組患眼均聯(lián)合進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)、后囊切開術(shù)。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3.2術(shù)后處理及觀察患者嚴(yán)格俯臥位直至氣體吸收，手術(shù)后患者隨訪時(shí)間為(21.52±5.68)個(gè)月。術(shù)后患者采用與手術(shù)前相同的檢查設(shè)備和方法行相關(guān)檢查，觀察術(shù)后兩組黃斑裂孔閉合及BCVA情況。以末次隨訪時(shí)OCT表現(xiàn)及BCVA情況對(duì)手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1IMH閉合情況及手術(shù)前后視力術(shù)前常規(guī)組與保留組患者黃斑裂孔直徑、MHI、BCVA LogMAR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05，見表1)。

末次隨訪時(shí)，常規(guī)組與保留組黃斑裂孔閉合率分別為95.45%和100.00%，其中常規(guī)組患眼1眼未閉合，保留組患眼均已閉合，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.489，見表1)。術(shù)后常規(guī)組、保留組患眼BCVA LogMAR皆低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。兩組間比較，保留組患眼BCVA LogMAR低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.849，P<0.001)。見表1。

表1常規(guī)組及保留組術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

保留組(n=23)常規(guī)組(n=22)t值P值黃斑裂孔直徑/μm324.87±31.59337.77±34.54-1.3090.198MHI0.57±0.08 0.53±0.091.5740.123術(shù)前BCVA1.30±0.260.95±0.201.2070.234術(shù)后BCVA0.49±0.11?0.72±0.15?-5.849<0.001BCVA改變量(術(shù)前-術(shù)后)0.54±0.270.23±0.154.833<0.001

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2OCT結(jié)果兩組患者術(shù)前OCT均表現(xiàn)為全層黃斑裂孔。術(shù)后OCT表現(xiàn)：保留組和常規(guī)組IMH均已閉合。常規(guī)組(圖1)盡管裂孔閉合，但視網(wǎng)膜表面不平整，黃斑中心凹結(jié)構(gòu)紊亂，不能清楚分辨各層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，其中大部分患眼內(nèi)外節(jié)交界處(inner segment/outer segment，IS/OS)及外界膜(external limiting membrane，ELM)消失或不連續(xù)，部分患眼可見中心凹變薄組織不對(duì)稱性伸長，少數(shù)IS/OS或ELM層恢復(fù)。保留組(圖2)視網(wǎng)膜表面光滑，中心凹接近正常解剖結(jié)構(gòu)，可分辨出各層結(jié)構(gòu)，僅在內(nèi)界膜撕除邊緣存在視網(wǎng)膜小凹，其余處未見，IS/OS及ELM層恢復(fù)。

3 討論

圖1 常規(guī)組患眼OCT。A：患眼術(shù)前OCT示全層黃斑裂孔；B：患眼術(shù)后OCT可見IMH已閉合，但黃斑區(qū)表面結(jié)構(gòu)不規(guī)整(白色箭頭)，結(jié)構(gòu)紊亂，不能清楚分辨出視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)(黃色三角)。圖2 保留組患眼OCT。A：患眼術(shù)前OCT示全層黃斑裂孔；B：患眼術(shù)后OCT可見IMH已閉合，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)光滑，接近正常結(jié)構(gòu)，在內(nèi)界膜撕除邊緣存在視網(wǎng)膜小凹(白色箭頭)，IS/OS(白色三角)及ELM(黃色箭頭)層均已恢復(fù)

1994年Morris等[5]首先提出剝除ILM可解除中心凹前玻璃體方向的牽引，刺激誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增生，被應(yīng)用于IMH的治療中，使得IMH的閉合率增高，從而成為IMH手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)[6]。隨著研究的進(jìn)展，為了提高IMH的閉合率，許多學(xué)者對(duì)ILM剝除術(shù)進(jìn)行了改良，提出了多種改良術(shù)式，如ILM翻瓣術(shù)、ILM填塞術(shù)以及保留中心凹的ILM剝除術(shù)[3]。以上術(shù)式在大大改善IMH的手術(shù)治療效果的同時(shí)，仍然存在一些問題以及應(yīng)用上的局限。

本研究將保留中心凹的ILM剝除術(shù)應(yīng)用于直徑為250～400 μm Ⅳ期IMH的治療中，結(jié)果顯示，常規(guī)ILM剝除術(shù)與保留中心凹的ILM剝除聯(lián)合空氣填充術(shù)IMH閉合率分別為94.45%和100.00%，均達(dá)到有效閉合，且行保留中心凹的ILM剝除術(shù)患者術(shù)后視力改善情況要好于常規(guī)ILM剝除術(shù)。有多項(xiàng)研究結(jié)果表明，常規(guī)ILM剝除術(shù)可對(duì)視網(wǎng)膜造成損傷，導(dǎo)致視網(wǎng)膜小凹形成、視網(wǎng)膜色素上皮減少、神經(jīng)纖維層分離[7]、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體變薄[8]，黃斑中心凹組織不對(duì)稱性伸長[9]，液體通過黃斑裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下的可能性增加[10]。Haritoglou 等[11]發(fā)現(xiàn)剝除ILM后可出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)形成、視敏度下降等視功能的改變。觀察本研究術(shù)后OCT及BCVA結(jié)果，單純剝除ILM后黃斑裂孔雖已閉合，但視網(wǎng)膜表面不平整，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)遭到破壞，部分患者IS/OS缺如，視力恢復(fù)較差，這與上述研究結(jié)果一致。此外，Yoshikawa等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在剝除ILM后黃斑向視盤移位。本研究通過保留中心凹周圍的 ILM，剝除剩余ILM至血管弓，在有效解除中心凹前牽拉的基礎(chǔ)上，減少剝除ILM時(shí)對(duì)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)使黃斑區(qū)移位的可能性大大降低，患者術(shù)后視力及視功能的改善情況較好。

Michalewska等[13]提出改良術(shù)式ILM翻瓣術(shù)，覆蓋于黃斑裂孔上的ILM為膠質(zhì)細(xì)胞的增生提供支架作用，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，從而拉動(dòng)光感受器細(xì)胞向裂孔中心移位，促進(jìn)裂孔閉合。但目前對(duì)于瓣膜的覆蓋方式存在爭議，Shin等[14]提出單層ILM瓣膜覆蓋有可能使黃斑區(qū)的恢復(fù)更為規(guī)整，但在氣-液交換時(shí)易發(fā)生瓣膜的漂浮、移位及丟失。Kuriyama等[15]提出內(nèi)界膜填塞術(shù)，在瓣膜翻轉(zhuǎn)后填塞入裂孔中，以此來固定內(nèi)界膜瓣，但填塞時(shí)易造成黃斑區(qū)機(jī)械性損傷，且過多的ILM組織填塞將導(dǎo)致黃斑中心凹處膠質(zhì)細(xì)胞的過度激活，不利于患者術(shù)后視功能的恢復(fù)。另外，填塞入黃斑區(qū)的ILM已被吲哚青綠染色，可能對(duì)視網(wǎng)膜組織存在毒性作用[16]。兩種術(shù)式操作過程精細(xì)，手術(shù)難度較大。本研究所采用的保留中心凹的ILM剝除術(shù)是內(nèi)界膜翻瓣術(shù)的前半部，操作相對(duì)簡便，侵入性小，不會(huì)出現(xiàn)瓣膜的移位、漂浮及丟失，且對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用小。

保留中心凹的ILM剝除術(shù)由Ho等[3]提出并應(yīng)用于小直徑的II期IMH的治療中，術(shù)后黃斑裂孔閉合率滿意，中心凹結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，視力顯著優(yōu)于常規(guī)剝除組。Lee等[17]將其應(yīng)用于高度近視黃斑劈裂的治療中，術(shù)后患者視力明顯提高。與常規(guī)ILM剝除術(shù)相比，保留中心凹的ILM剝除術(shù)在使IMH達(dá)到有效閉合基礎(chǔ)上，保存了黃斑中心凹結(jié)構(gòu)及功能的完整性，有利于患者術(shù)后視力的提高。在本研究中，常規(guī)組和保留組IMH均具有較高的閉合率，觀察術(shù)后OCT發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組相比，保留組視網(wǎng)膜的損傷更小，黃斑中心凹的表面光滑，結(jié)構(gòu)對(duì)稱接近正常生理結(jié)構(gòu)，且保留組術(shù)后BCVA改善情況較好。由此，本研究成功將保留中心凹的內(nèi)界膜剝除術(shù)應(yīng)用于中等直徑Ⅳ期IMH的治療中。

綜上所述，對(duì)于直徑小于400 μm的IMH，采用保留中心凹的ILM剝除術(shù)更具優(yōu)勢，在裂孔閉合同時(shí)可為患者爭取術(shù)后視功能最大程度提高，但不適用于大直徑IMH的治療。本研究納入樣本量尚小，該結(jié)果尚有待大樣本的臨床對(duì)照研究加以驗(yàn)證，且本研究未對(duì)患者視功能進(jìn)行評(píng)估，尚需微視野及電生理等進(jìn)一步驗(yàn)證。