李萬(wàn)里 秦玉榮 莢晶晶

肺移植是治療良性終末期肺部疾病安全有效的方法[1]。體外膜肺氧合（ECMO）作為肺移植圍術(shù)期呼吸及循環(huán)支持的有效手段，可以有效改善機(jī)體的氧合狀態(tài)，控制再灌注壓力，對(duì)改善患者預(yù)后，提高肺移植成功率具有重要意義[2]。隨著肺移植手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，由于肺缺血再灌注損傷、血流動(dòng)力學(xué)變化等因素，肺移植患者術(shù)后合并急性腎損傷（AKI）[3]的發(fā)生率大大增加，AKI的發(fā)生率為39%～74.5%[4]。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是通過(guò)體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。文獻(xiàn)顯示，AKI早期行CRRT治療可以顯著改善患者預(yù)后，提高治愈率[5]。2018年4月我科收住1例雙肺移植術(shù)后合并急性腎損傷患者，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，預(yù)后良好?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男性，33歲，因“呼吸道燒傷后胸悶6年”于2018年4月24日入住我院胸外科。外院胸部CT示：慢支肺氣腫并多發(fā)肺大皰形成，兩肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴感染可能。兩側(cè)少量胸腔積液或胸膜增厚，右側(cè)肺門增大、上抬。入院診斷：呼吸道化學(xué)性燒傷，2型呼吸衰竭。有肺移植手術(shù)指征。于2018年4月25日在全麻ECMO輔助下行雙肺移植術(shù)，術(shù)后16:20轉(zhuǎn)入我科。入室T 36.2℃，BP 85/40 mmHg，HR124次/min，SpO295%，予以0.9%NS+去甲腎上腺素10 mg 5 mL/h維持。ECMO轉(zhuǎn)速2580轉(zhuǎn)/min，給氧流量為3 L/min，血流量為3.43 L/min。19:20患者右后胸引管引流出鮮血性液體約800 mL，考慮活動(dòng)性出血，再次入手術(shù)室行右側(cè)胸腔探查術(shù)，22:30安返病房。術(shù)后予以機(jī)械通氣、ECMO輔助、CRRT治療、抗感染抗排異、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療。同時(shí)配合計(jì)劃實(shí)施早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后第20天，血?dú)夥治觯篎iO20.40，pH 7.42，PCO240 mmHg, PO2149 mmHg；肌酐90.3 umol/L，轉(zhuǎn)回胸外科病房。

2 護(hù) 理

2.1 ECMO聯(lián)合CRRT護(hù)理 術(shù)后患者持續(xù)無(wú)尿，第1天肌酐上升至268.5 umol/L，緊急采取ECMO+CRRT行CVVHDF治療。CRRT治療期間采用Prismaflex型CRRT機(jī)器，PrismaflexST100 set血濾器管路套裝。ECMO聯(lián)合CRRT的管路連接復(fù)雜，患者采用膜后引血膜前回血的方式即CCRT引血管路連接在氧合器后，回血管路連接在氧合器前。由于管路之間連接采用接頭與三通連接，運(yùn)行過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保接頭緊密，防止滑脫。Q2H檢查整個(gè)循環(huán)管路，保持管路通暢，避免打折、扭曲。同時(shí)ECMO聯(lián)合CRRT治療，對(duì)患者血容量影響較大，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)參照中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓進(jìn)行合理補(bǔ)液，QH統(tǒng)計(jì)液體出入量，合理調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置，調(diào)節(jié)液體平衡情況。本患者ECMO期間采用微量泵肝素抗凝，與CRRT聯(lián)合后無(wú)疑增加了抗凝的重要性，護(hù)理期間Q4H監(jiān)測(cè)維持ACT 160～180 S，Q2H觀察患者意識(shí)、瞳孔、口鼻腔、皮膚黏膜、氣道、置管穿刺點(diǎn)處有無(wú)出血現(xiàn)象，氧合器、血濾器等有無(wú)血栓形成。同時(shí)設(shè)置ECMO水箱維持37℃，CRRT加溫器維持39℃，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，防止低體溫引起的凝血功能障礙。在壓力監(jiān)測(cè)方面，ECMO聯(lián)合CRRT的管路連接屬于ECMO泵后正壓段，應(yīng)設(shè)置輸入壓力為正值范圍，同時(shí)回輸壓力及過(guò)濾器壓力也升高明顯，治療中應(yīng)密切觀察壓力變化，并可適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力監(jiān)測(cè)范圍，患者血流速設(shè)置250～300 mL/min,輸入壓力波動(dòng)在45～60 mmHg,回輸壓力波動(dòng)在132～150 mmHg，過(guò)濾器壓力波動(dòng)在189～220 mmHg，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。CRRT下機(jī)時(shí)采用緩慢回血的方式，先將血流速降至100 mL/min,打開鹽水袋開關(guān)，迅速轉(zhuǎn)向三通進(jìn)行沖洗循環(huán)，沖洗中密切觀察濾器及靜脈壺有無(wú)血栓形成，防止栓子脫落。

2.2 循環(huán)監(jiān)測(cè)及液體管理 肺移植患者術(shù)后胸腔常規(guī)置于胸引管，患者左右胸腔分別置入前后胸引管各一根，胸引流管應(yīng)定時(shí)擠壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流量＞100 mL/h，引流液持續(xù)血性，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生?；颊咝g(shù)后3 h右后胸引管可見大量血性液體引出，責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)告知床位醫(yī)生，為患者的搶救及后期康復(fù)提供有效保障。肺移植患者術(shù)后48 h內(nèi)限制液體量的攝入，盡量保持負(fù)平衡，負(fù)平衡范圍-1000以內(nèi)。我科通常采用白蛋白提高膠體滲透壓，聯(lián)合利尿劑，保證灌注的前提下，予以增加脫水，該患者早期存在失血性休克，入室后血壓低，予去甲腎上腺素維持，患者在可撤除血管活性藥物的情況下，護(hù)理人員仍以1 mL/h泵入，以維持灌注壓。術(shù)后右后胸引管持續(xù)可見暗血性液體引出，護(hù)理人員予以中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，QH記錄尿量、引流量及其他體液量等，在CRRT治療期間，QH統(tǒng)計(jì)出入量，合理補(bǔ)液，積極與醫(yī)生溝通，合理設(shè)置血液凈化參數(shù)。

2.3 急性排斥反應(yīng)的護(hù)理 移植物的排斥反應(yīng)是器官移植后患者死亡的主要原因[6]。術(shù)后1周每日復(fù)查胸片，避免搬動(dòng)時(shí)管道脫落，護(hù)士要認(rèn)真觀察患者不明原因血氧飽和度下降、煩躁不安、痰液、體溫等排斥反應(yīng)的早期癥狀?；颊咝g(shù)后第1天開始給予他克莫司免疫抑制劑治療，術(shù)后第6天他克莫司血藥濃度為2.3 ng/mL，予以調(diào)整他克莫司2 mg Q12H應(yīng)用。術(shù)后第12天他克莫司血藥濃度為14.3 ng/mL，術(shù)后第18天他克莫司血藥濃度為7.3 ng/mL，考慮患者感染的存在，與床位醫(yī)生溝通后予以維持在8 ng/mL左右。用藥期間，嚴(yán)格掌握藥物的劑量，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。他克莫司飯前1 h，飯后2 h服藥較佳[7]，護(hù)理人員在患者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間提前停止鼻飼，并在喂藥時(shí)回抽殘留量，自主進(jìn)食期間合理安排飲食時(shí)間。定期進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)時(shí)，及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通送血時(shí)間，采血護(hù)士應(yīng)統(tǒng)一時(shí)間采集，并在未服藥前采集，以降低誤差。

2.4 早期康復(fù) 肺康復(fù)綜合訓(xùn)練作為新型非藥物治療方式，具有提高機(jī)體活動(dòng)耐力、減輕呼吸困難、提高機(jī)體免疫力的臨床效果[8]。術(shù)后早期活動(dòng)可以提高肺移植術(shù)后患者的肺功能狀態(tài)，有效降低肺移植術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者造成的影響?；颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)后，經(jīng)肺移植多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，給予患者實(shí)施早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃?；颊咝g(shù)后第1～6天給予踝泵運(yùn)動(dòng)及四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次20～30 min，每天2次。同時(shí)遵循循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后第7天開始逐步協(xié)助指導(dǎo)患者在床上做雙上肢抬舉、蹬腿動(dòng)作，床上坐立，床旁坐立，床旁站立，每次20～30 min，每天2次，并輔以呼吸肌肌力與耐力訓(xùn)練。術(shù)后第12天床邊行走并開始配合呼吸功能鍛煉器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，呼吸功能鍛煉器是鼓勵(lì)患者進(jìn)行深而慢最大吸氣的運(yùn)動(dòng)裝置。采用Leventon呼吸訓(xùn)練器，每日3次，每次10 min。鍛煉期間護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)患者如何使用并配合鍛煉，以提高訓(xùn)練效果。

3 討 論

肺移植術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重制約著患者的預(yù)后,ECMO聯(lián)合CRRT將兩種先進(jìn)技術(shù)一體化，實(shí)現(xiàn)了對(duì)肺移植危重患者救治的新模式，提高了患者的救治率與成功率。ECMO是危重癥肺移植患者圍手術(shù)期采取的重要手段，ECMO聯(lián)合CRRT治療在肺移植中較少見，本例表明對(duì)于危重癥肺移植術(shù)后合并急性腎損傷患者，及早進(jìn)行ECMO+CRRT聯(lián)合治療，能有效改善患者預(yù)后，但由于樣本的局限性，仍有待進(jìn)一步探討。同時(shí)醫(yī)護(hù)康肺移植多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密配合，人員的合理分工，早期康復(fù)鍛煉的有序?qū)嵤己玫闹匕Y醫(yī)學(xué)科科學(xué)化管理，是促進(jìn)肺移植患者康復(fù)的重要保障，對(duì)提高肺移植術(shù)后患者的救治率具有重要意義。