文 哲

我國的剖宮產(chǎn)率偏高，特別是在實行二孩政策后，既往已行剖宮產(chǎn)并再次妊娠及分娩，導(dǎo)致兇險性前置胎盤的發(fā)生率不斷上升[1]。因兇險性前置胎盤的發(fā)病急驟，且對母嬰的生命健康存在較大危害，所以分析其圍手術(shù)期處理原則，對于兇險性前置胎盤高危產(chǎn)婦的早期診斷有利，且利于及時采取相關(guān)措施，以期保護母嬰的健康安全。

1 兇險性前置胎盤的概念和高危因素

兇險性前置胎盤主要指的是有剖宮產(chǎn)既往史，且此次妊娠屬于前置胎盤，同時胎盤附著在原子宮的切口瘢痕位置，并伴隨胎盤的植入[2～3]，系引發(fā)產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血最主要的原因，該癥出血兇險，且是常出現(xiàn)休克或者彌漫性血管內(nèi)凝血等能夠危及患者生命的一種嚴重并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)和前置胎盤以及胎盤植入具有高度的相關(guān)性。疤痕子宮者再次妊娠增多情況下，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也會隨之上升。

兇險性前置胎盤年齡在35歲及以上年齡的高齡產(chǎn)婦發(fā)生率（4.78%）高于年齡在35歲以下產(chǎn)婦（0.25%）。李榮等[4]報道，剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次及2次以上的產(chǎn)婦，其兇險性前置胎盤的發(fā)生率是3.90%，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次及未予剖宮產(chǎn)者兇險性前置胎盤的發(fā)生率是0.19%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。同時，該研究還顯示，產(chǎn)婦有人工流產(chǎn)史者，其兇險性前置胎盤的發(fā)生率是0.56%，產(chǎn)婦無人工流產(chǎn)史者兇險性前置胎盤的發(fā)生率是0.30%，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2 兇險性前置胎盤的圍手術(shù)期處理

2.1 兇險性前置胎盤的術(shù)前評估 ①對兇險性前置胎盤在術(shù)前需要實施評估[5]，臨床中應(yīng)用比較多的為超聲檢查，分級標準為：胎盤和子宮間隙消失，但胎盤實質(zhì)內(nèi)胎盤和子宮肌層間沒有明顯的血流信號出現(xiàn)為Ⅰ級；超聲見廣泛胎盤實質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)較多且不規(guī)則，血流信號豐富，子宮胎盤沒有清晰的界限，子宮下段有胎盤植入，但沒有穿透子宮肌層的征象為Ⅱ級[6]；超聲影像是在Ⅱ級基礎(chǔ)上見血流信號累及宮頸管，宮頸變短、增寬為Ⅲ級；Ⅳ級，胎盤將子宮壁穿透，甚至到膀胱及宮旁等，超聲影像是在Ⅲ級基礎(chǔ)上，膀胱子宮漿膜界面顯示有眾多凹凸不平的血管、膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入宮頸結(jié)構(gòu)不清[7]。②臨床中廣泛應(yīng)用的還有兇險性前置胎盤術(shù)中分級診斷標準。胎盤在子宮下段發(fā)生黏連為Ⅰ級；子宮下段出現(xiàn)胎盤植入，但沒有將肌層穿透為Ⅱ級；宮頸管出現(xiàn)胎盤植入，但沒有穿透到宮頸管外為Ⅲ級；胎盤將子宮壁穿透甚至到膀胱及宮旁等為Ⅳ級[8]。

2.2 兇險性前置胎盤的術(shù)前準備 ①大量備血：同型紅細胞及血漿的準備，根據(jù)出血量一般平均為2000～3000 mL。②留置深靜脈穿刺或動脈導(dǎo)管，便于大量輸血。③輸尿管支架的放置，根據(jù)植入面積及范圍選取。④球囊的放置。⑤止血帶的準備。⑥多科聯(lián)合會診的重要性[9]。

2.3 兇險性前置胎盤的術(shù)中處理 ①麻醉：全麻+插管。②切口：縱切，大切口。③入腹后再次評估。觀察血管的走向，胎盤邊緣位置（一般取其上緣橫切口打開子宮），可疑穿透或植入的部位及范圍。④放置止血帶（或球囊）團隊的再次分工，術(shù)者負責娩出胎兒的同時，二助、四助分別負責鉗夾上下切緣。一助協(xié)助術(shù)者放止血帶。⑤若有保留子宮意愿者，可用止血紗巾幫助剝離胎盤，遇到植入或黏連嚴重處，銳性分離，保留部分胎盤，并局部縫合止血（盡量不損傷內(nèi)膜）直至完全剝離胎盤[10]。⑥應(yīng)用欣母沛等促進子宮收縮藥物。⑦若下段過于薄弱，可參照（宮頸提拉式壓迫縫合）加強收縮，此時評估出血量。⑧松開止血帶（或球囊），再次評估出血，若創(chuàng)面難以止血，出血量達2000～3000 mL，考慮切除子宮。⑨上止血帶或打開球囊，依次切除子宮。⑩術(shù)中監(jiān)測生命體征，及時評估出血量并輸血。能保留子宮者，術(shù)中可放置子宮下段水囊壓迫止血，（可留24 h，優(yōu)于塞宮紗）放置腹腔引流，避免子宮切口滲血（子宮乏力時）。

2.4 兇險性前置胎盤的術(shù)后處理 因患者一般術(shù)中出血量多，生命體征容易波動，且實行大量輸血，術(shù)后防止各臟器的損傷，首選轉(zhuǎn)入ICU觀察。①抗感染（二線用藥）[11]。②水電解質(zhì)平衡。③生命征。④防止腎衰、DIC等[12]。

3 兇險性前置胎盤處理的策略分析

3.1 產(chǎn)前診斷 在檢查方法上，當前作為熱點研究的包括彩色多普勒超聲、磁共振及血清學(xué)標記物。臨床中應(yīng)用最為廣泛的輔助檢查即為彩色多普勒超聲[13]，其經(jīng)濟、無創(chuàng)、無電離輻射，對胎盤植入的敏感性較高。

3.2 術(shù)中出血、止血 在術(shù)前需對患者胎盤植入的部位以及嚴重程度準確把握，制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，術(shù)中做好針對性的止血措施[14]，根據(jù)臨床分級，Ⅰ、Ⅱ級患者，子宮動脈上行支為胎盤剝離面出血的主要來源，采取一般措施和宮腔填塞、子宮動脈上行支結(jié)扎等；Ⅲ級患者胎盤植入，子宮頸在剝離胎盤后，宮頸收縮能力不足，另外由于空間狹小，對出血點很難確定，給縫扎止血造成很大的難度[15]。術(shù)中如果只采取一般措施和子宮動脈上行支結(jié)扎進行止血，則無法有效地控制子宮動脈下行支來源出血，對于很難止血的患者，需要考慮將子宮切除。Ⅳ級患者，胎盤穿透子宮至漿膜層甚至宮旁組織，具有出血迅猛的特點，如果盲目的將胎盤剝離，易導(dǎo)致致命性大出血的發(fā)生，若考慮采用人工對胎盤進行剝離則需要將子宮下段用止血帶捆扎起來，在對兩側(cè)子宮動脈血流進行阻斷后，采取可控的人工剝離胎盤，對出血量加以控制。一旦有胎盤剝離困難、出血量增加的情況發(fā)生，則要立即進行子宮切除，以使患者的生命安全得到保障。

綜上所述，兇險性前置胎盤的管理需要多學(xué)科協(xié)作，它的過程是動態(tài)的，在選擇處理方法時，要對各種因素全面考慮，以便制定個性化的方案。