葉廣坡，李賀，高明

創(chuàng)傷性脾破裂（blunt splenic injury，BSI）是腹部最常見的實質(zhì)性臟器損傷，傳統(tǒng)的治療方法主要為全脾切除術(shù)。近年來，隨著對脾臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的深入認(rèn)識，各種手術(shù)和非手術(shù)保脾治療措施逐漸受到重視?，F(xiàn)僅將非手術(shù)治療（non-operative management，NOM）簡述如下。

1 脾臟的生理功能

脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，約占全身淋巴組織總量的25%，含有豐富的T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞等。脾臟的主要生理功能有：為淋巴細(xì)胞居留和增殖提供場所；有過濾抗原，產(chǎn)生調(diào)理素、備解素和吞噬細(xì)胞激活因子，從而增強巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬功能［1］；產(chǎn)生IgM和IgG抗體，參與體液免疫和細(xì)胞免疫，在抗感染和抗腫瘤方面起重要作用；是產(chǎn)生和儲存第Ⅷ凝血因子的重要場所；有造血、儲血和過濾破壞衰老血細(xì)胞的功能；有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，對性激素、腎上腺素和甲狀腺素均有不同程度的調(diào)節(jié)作用。

全脾切除術(shù)后易導(dǎo)致相應(yīng)的脾功能受損，如血小板極度升高，血液黏滯性增加，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險升高；機體免疫功能降低，發(fā)生繼發(fā)性免疫缺陷［2］，術(shù)后早期感染性并發(fā)癥風(fēng)險即可升高，甚至?xí)l(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的術(shù)后暴發(fā)性感染（over-whelming post-splenectomy infection，OPSI）［3］，死亡率高達50%以上，其中成人發(fā)病率不超過1%，兒童發(fā)病率在5%左右，并且年齡越小發(fā)病率越高。

2 非手術(shù)治療

隨著螺旋CT和超聲診斷技術(shù)的進步以及動脈介入栓塞治療水平的提高，非手術(shù)治療已成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷性脾破裂的標(biāo)準(zhǔn)治療，主要包括保守治療和脾動脈栓塞（splenic artery embolization，SAE）治療，另有采用超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮介入止血治療的報道［4］。

2.1 非手術(shù)治療理論基礎(chǔ)脾臟中富含凝血因子和膠原纖維，血小板含量占全身的1/3，故脾血自凝能力強；創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮［5］，引起血管收縮，并啟動自身凝血系統(tǒng)，生成凝血塊，從而將血管破口栓塞；脾臟被膜內(nèi)富含彈力纖維和平滑肌，脾臟損傷時被膜收縮，裂口縮小，血流量和出血量減少，有利于血凝塊的形成和填塞；另外，脾破裂通常是垂直于脾縱軸的段間破裂，多數(shù)不與脾段血管相連，脾門大血管損傷較少見，這些因素均使脾破裂后有較強的自行止血傾向。Buckman等［6］對112例連續(xù)的成人脾裂傷回顧性研究證實，有23.4%的脾破裂病人在剖腹探查時出血已經(jīng)停止。

脾破裂自行止血后或經(jīng)過脾動脈栓塞止血后，通過纖維性修復(fù)實現(xiàn)創(chuàng)傷愈合。螺旋CT可作為脾動脈栓塞治療療效監(jiān)測手段［7］，栓塞早期為梗死液化期，中期為壞死組織吸收期，后期為組織修復(fù)期，組織再生及纖維性修復(fù)，栓塞術(shù)后60～90 d脾實質(zhì)密度趨于均一。

2.2 保守治療

2.2.1保守治療適應(yīng)證 嚴(yán)格把握保守治療適應(yīng)證，是取得治療成功的關(guān)鍵，成功率可達90%以上［8］。但其療效和安全性仍存在爭議，一般認(rèn)為保守治療需符合以下指征：①血流動力學(xué)穩(wěn)定，脾損傷AASTⅠ～Ⅴ均可行保守治療。對于AASTⅣ～Ⅴ盡管保守治療和急診脾切除治療住院死亡率無差異，但有20.1%保守治療失敗，適宜聯(lián)合脾動脈栓塞治療，以降低保守治療失敗率［9］；②閉合性腹部損傷，未出現(xiàn)或僅有輕度局限性腹膜刺激征；③無腹腔空腔臟器損傷，或合并腹腔內(nèi)其他臟器輕微損傷，但無需手術(shù)處理；④具備ICU，有隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)的醫(yī)療條件和手術(shù)人員；⑤無凝血功能障礙，排除病理性脾破裂。

創(chuàng)傷性脾破裂合并腹外臟器損傷，在嚴(yán)格把握保守治療適應(yīng)證，并做好充分手術(shù)準(zhǔn)備的前提下，適宜行保守治療［10］。與不伴有顱腦損傷者相比，伴有顱腦損傷的脾破裂病人，其保守治療成功率甚至?xí)?，這可能與預(yù)防繼發(fā)性顱腦損傷的措施有關(guān)，死亡率亦無差別。

2.2.2保守治療注意事項 創(chuàng)傷性脾破裂保守治療的前提條件是血流動力學(xué)穩(wěn)定，并需注意以下事項：①密切注意生命體征和腹部體征變化［11］；②維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，必要時適量輸血；③建議住ICU實施特級護理，絕對臥床休息至少2周，注意應(yīng)根據(jù)病情而定，同時積極處理合并傷；④動態(tài)復(fù)查腹部B超或CT，首選床邊B超，以避免反復(fù)搬動或改變體位，導(dǎo)致尚未完全機化的血塊破裂而再次出血；⑤動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞比容（HCT）以及尿量；⑥使用止血藥和廣譜抗生素（1周）預(yù)防感染［12］；⑦短期內(nèi)禁食水、導(dǎo)尿，待胃腸蠕動恢后逐漸過渡到普食；⑧適當(dāng)使用止痛、鎮(zhèn)靜劑，預(yù)防腹內(nèi)壓增高，如避免咳嗽，口服緩瀉劑軟化大便。

兒童脾被膜較厚，柔韌性好，損傷區(qū)小血管彈性好易收縮，并且基礎(chǔ)血壓偏低，凝血功能較好，機體的代償修復(fù)能力較強，更適宜保守治療。據(jù)報道，16歲以下脾破裂病人僅有11.1%采用手術(shù)治療，88.9%保守治療成功［13］。

對于65歲以上病人，因脾臟被膜變薄，多有動脈硬化，故難以止血，保守治療失敗率顯著升高。但高齡并非保守治療的禁忌證，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（Injury Severity Score，ISS）≥16才是老年病人保守治療失敗的唯一獨立危險因素（OR＝2.778，95%CI：1.769～4.363，P＜0.0001），并且保守治療失敗亦非脾破裂死亡率的獨立危險因素（OR＝1.429，95%CI：0.776～2.625，P＝0.25）［14］。

保守治療期間需警惕脾破裂延遲性出血（delayed splenic bleed，DSB）的可能。DSB常發(fā)生在受傷后2周以內(nèi)，入院時伴有脾出血和被膜下血腫者易于發(fā)生，為此約3.4%保守治療者需行延遲性脾切除術(shù)，但兒童DSB發(fā)生率較低［15］，研究認(rèn)為低于0.5%。

如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、Hb和HCT進行性下降，復(fù)查B超或CT提示腹腔內(nèi)積液進行性增多、脾臟血腫逐漸增大，或發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)空腔臟器損傷等異常情況，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)，有條件者可行脾動脈栓塞治療。

出院后3個月內(nèi)避免劇烈活動和重體力勞動，定期復(fù)查B超或CT，直至脾臟血腫吸收，形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。

2.3 脾動脈栓塞治療

2.3.1脾動脈栓塞技術(shù) 采用Seldinger技術(shù)，局麻下行右側(cè)股動脈穿刺插入4F～5F Cobra或RS導(dǎo)管，行脾動脈干數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）。出血部位主要表現(xiàn)為［16］：①造影劑漏出所形成的云霧狀或棉絮狀影；②血管形態(tài)異常表現(xiàn)為血管走向改變、動脈分支中斷、夾層形成、假性動脈瘤等；③脾臟血腫表現(xiàn)為占位效應(yīng)，如周圍血管包繞、受壓移位、無血管區(qū)等；④脾臟輪廓不完整、染色缺失或染色不均勻。

栓塞劑常選用明膠海綿和彈簧圈，另有聚乙烯醇（PVA）顆粒、α-氰丙烯酸酯（NBCA）膠，單獨或聯(lián)合使用。其中只有明膠海綿是暫時性栓塞劑，約2～4周后栓塞血管可以再通。末梢動脈栓塞常用明膠海綿，對于較大的血管損傷，明膠海綿栓塞困難時，可采用3～8 mm彈簧圈栓塞。栓塞脾動脈干時，適用5～10 mm彈簧圈，注意插管至脾動脈干中遠(yuǎn)端，以免栓塞胰背動脈。明膠海綿和彈簧圈栓塞同樣安全有效，并且明膠海綿栓塞過程更為快速［17］，但彈簧圈栓塞發(fā)生影響生命的并發(fā)癥和需手術(shù)處理的并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

明確出血血管后，將微導(dǎo)管插入擬栓塞血管內(nèi)，再將造影劑、明膠海綿和24萬U慶大霉素混懸液經(jīng)微導(dǎo)管分次緩慢注入。一旦觀察到栓塞血管順向血流停止，鄰近區(qū)域無造影劑漏出影像，表明栓塞成功。然后再次行脾動脈干DSA［18］，止血效果不確切或有其它部位出血者，可再次栓塞，或使用彈簧圈栓塞。

2.3.2脾動脈栓塞治療適應(yīng)證 脾動脈栓塞治療以保守治療為基礎(chǔ)，主要適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定，伴有脾臟活動性出血者，尤其是AASTⅣ～Ⅴ的病人，能夠顯著降低保守治療的失敗率［19］，也可在保守治療風(fēng)險較大或失敗時選用。但對于AASTⅠ～Ⅲ的病人，脾動脈栓塞治療后并發(fā)癥顯著升高，并且療效微弱，不宜將其作為常規(guī)的治療手段。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或出現(xiàn)需手術(shù)處理的腹腔內(nèi)其他臟器損傷，均應(yīng)采取手術(shù)治療［20］。

2.3.3脾動脈栓塞治療注意事項 脾動脈栓塞治療需要在心電監(jiān)護和備血條件下進行，從急診室至介入室的救治過程應(yīng)實施一體化臨床路徑。

常采用近端脾動脈主干栓塞（proximal splenic artery embolization，PSAE）和遠(yuǎn)端脾動脈末梢栓塞（distal splenic artery embolization，DSAE），必要時聯(lián)合栓塞［21］。DSAE要求盡可能將微導(dǎo)管超選擇性插入破裂區(qū)域的脾葉或脾段動脈內(nèi)，以減少梗死面積，更有利于保存脾臟功能，但DSAE并發(fā)癥的發(fā)生率較PSAE顯著增加［22］。術(shù)中可同時行肝腎、腸系膜、髂動脈等血管造影，并能實施多個臟器或部位的選擇性栓塞治療。

對于腹腔內(nèi)積液超過60 mm、腹脹明顯或腹壁張力高的病人，應(yīng)在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流，以減輕高腹內(nèi)壓對胸腹腔內(nèi)重要臟器功能的影響，引流部位一般選擇麥?zhǔn)宵c［23］。注意引流量和顏色的變化，判斷有無活動性出血，引流量＜50 mL/d可以拔出引流管。

脾動脈栓塞治療后，注意觀察右下肢血運情況，監(jiān)測凝血功能和血小板變化，防治血栓形成，及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)再出血或其他器官合并傷，作好再次栓塞或開腹手術(shù)準(zhǔn)備。

2.3.4脾動脈栓塞治療并發(fā)癥 栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為左上腹疼痛，發(fā)熱多＜38.5℃，持續(xù)3～5 d，具有自限性，僅需對癥處理?？紤]與栓塞后壞死物質(zhì)吸收、末梢動脈炎以及脾被膜緊張有關(guān)。

脾梗死和栓塞處感染［24］，甚至膿腫形成，一旦出現(xiàn)應(yīng)盡早置管引流或行脾切除術(shù)。栓塞術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素以降低感染發(fā)生率。

脾靜脈或門靜脈血栓形成，考慮與脾動脈栓塞后脾靜脈血流緩慢有關(guān)［25］。其他并發(fā)癥有股部血腫和股動靜脈瘺形成、意外栓塞以及左下肺炎、胸腔積液等［26］。

總之，非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂，既能最大限度地保留脾臟和脾功能，又避免了手術(shù)創(chuàng)傷和可能引起的術(shù)后并發(fā)癥。但非手術(shù)治療具有一定的風(fēng)險，醫(yī)護人員付出更多，壓力更大。必須把握好非手術(shù)治療的適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，同時遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的治療原則，做好隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備，以保障病人的生命安全。