劉賀婷

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是目前教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)中的重要的組成部分，住培基地的教學(xué)質(zhì)量直接影響學(xué)員的學(xué)習(xí)效果和臨床水平。我院眼科作為眼科臨床住培基地，每年在培養(yǎng)住培醫(yī)師平均10名，而且隨著師資力量的增加，學(xué)員人數(shù)有上升趨勢。怎么使本科畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生盡快掌握眼科臨床技能，適應(yīng)臨床節(jié)奏，成為眼科教師探索的方向。我校已連續(xù)5屆參加“全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽”，獲得過兩次全國一等獎(jiǎng)、一次全國二等獎(jiǎng)、兩次華東區(qū)特等獎(jiǎng)的成績。我科每年都有教師派出參加帶教。參加技能競賽的培訓(xùn)，能有效提高外科系統(tǒng)的臨床教學(xué)質(zhì)量［1］。我科教師以臨床技能競賽為契機(jī)，通過對(duì)技能競賽帶教的摸索，將技能競賽的訓(xùn)練方法改良后應(yīng)用住培教學(xué)，形成一套適用于眼科住院醫(yī)師臨床教學(xué)的方法。

大學(xué)生技能競賽由于其本身的競賽性質(zhì)和訓(xùn)練方法，存在一些弊端：比如模擬場景與臨床不符合、不能惠及所有醫(yī)學(xué)生、操作超綱等問題［2］。我科教師潛心研究競賽的培訓(xùn)特點(diǎn)和住培醫(yī)師的培訓(xùn)特點(diǎn)，去除競賽培訓(xùn)中的弊端，將積極的、適合于臨床教學(xué)的一面發(fā)揚(yáng)光大、應(yīng)用于眼科臨床住培學(xué)員的教學(xué)。

1 住培基地眼科教學(xué)的特點(diǎn)

1.1 眼科學(xué)學(xué)科特點(diǎn)眼科學(xué)病種繁多，從眼表到眼底，有100多種疾病，是一門自成體系的學(xué)科。眼科疾病要求醫(yī)師不僅在診斷上要有縝密的臨床思維，而且對(duì)手術(shù)技巧的要求也很高。眼科學(xué)分為十幾個(gè)亞專業(yè)，專業(yè)的眼科醫(yī)師也不能對(duì)每個(gè)亞專業(yè)都精通，通過系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)和長期的臨床實(shí)踐之后，他們也只是專注或精通于某一個(gè)亞專業(yè)。此外，眼科學(xué)檢查手段多樣，常借助于許多高精尖儀器，這些儀器的掌握和檢查結(jié)果的讀片也是眼科醫(yī)師的一個(gè)挑戰(zhàn)。

1.2 眼科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位相對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒而言，眼科學(xué)是專科性較強(qiáng)的一門學(xué)科。醫(yī)學(xué)院校五年的臨床醫(yī)學(xué)課程，總學(xué)時(shí)達(dá)3 000多學(xué)時(shí)，其中分給眼科教學(xué)的只有30學(xué)時(shí)，學(xué)生最后整整一年的實(shí)習(xí)時(shí)間也只有兩周在眼科臨床。大多數(shù)三甲綜合醫(yī)院中，眼科占的床位數(shù)也很有限。所以眼科無論在教學(xué)還是臨床中，都被定位于“小專業(yè)”。眼科學(xué)復(fù)雜的學(xué)科特點(diǎn)和綜合教學(xué)醫(yī)院中“小專業(yè)”的地位，日漸成為一對(duì)矛盾體。

1.3 住培基地眼科教學(xué)的特點(diǎn)和難點(diǎn)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過本科教育，畢業(yè)后直接來到教學(xué)醫(yī)院作為眼科住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)眼科學(xué)的認(rèn)知幾乎是一片空白。怎樣利用有限的課堂和臨床教學(xué)來完成眼科學(xué)的教學(xué)，讓學(xué)員對(duì)眼科疾病有整體的認(rèn)識(shí)、對(duì)常規(guī)操作有初步的掌握，是眼科住院醫(yī)師教學(xué)的難點(diǎn)。使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)迅速掌握一批臨床技能并應(yīng)用，也是備戰(zhàn)大學(xué)生臨床技能競賽的教學(xué)特點(diǎn)。第一年的住培教學(xué)和競賽教學(xué)二者有著共同的特點(diǎn)。

2 大學(xué)生臨床技能競賽的培訓(xùn)要點(diǎn)和啟示

2.1 舉辦和參加技能競賽的意義醫(yī)學(xué)是理論和實(shí)踐相結(jié)合最為緊密的一門學(xué)科。技能競賽基于臨床醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)、診斷思維、臨床技能等內(nèi)容設(shè)計(jì)考題，題目靈活多變，考察了學(xué)員學(xué)以致用、理論和實(shí)際相結(jié)合的能力［3］。學(xué)員參加技能競賽的集訓(xùn)，能快速掌握理論知識(shí)，形成診斷思維，提高自己的臨床技能。競賽畢竟只能有少數(shù)學(xué)員參加［4］，我們將這套教學(xué)體系應(yīng)用于住培學(xué)員的臨床教學(xué)中，擴(kuò)大的競賽受益的群體，不僅對(duì)使學(xué)員在短期內(nèi)能眼科的理論體系有系統(tǒng)的了解，而且使他們能快速掌握十項(xiàng)左右眼科臨床最常見的基本操作技能，為他們能盡快從一名醫(yī)學(xué)學(xué)員成長為合格的住院醫(yī)師打下了基礎(chǔ)。

2.2 技能競賽中眼科學(xué)的培訓(xùn)利用有限的學(xué)時(shí)來完成技能競賽中眼科學(xué)的培訓(xùn)，也是培訓(xùn)教師面臨的挑戰(zhàn)。為了使選手盡快掌握眼科中的基本操作和對(duì)常見病的認(rèn)識(shí)，我院的培訓(xùn)教師精心制作了理論課程編排，規(guī)范和細(xì)化了常見操作的流程，形成了自己的一套教學(xué)體系。

3 競賽培訓(xùn)式教學(xué)方法在住培教學(xué)中的具體應(yīng)用

3.1 在理論教學(xué)中的應(yīng)用理論課上抓住臨床常見病、多發(fā)病，歷屆考試的重點(diǎn)，將這些重點(diǎn)詳細(xì)闡述，讓學(xué)生不僅知其然，還要知其所以然。這套理論教學(xué)應(yīng)用于住培生的帶教，能讓他們對(duì)臨床的病種迅速熟悉。為備戰(zhàn)高標(biāo)準(zhǔn)、高水平的全國技能競賽，教師采用副高-主治-住院醫(yī)的階梯式隊(duì)伍，開展各種師資培訓(xùn)、對(duì)兄弟院校及獲獎(jiǎng)單位進(jìn)行走訪和交流、對(duì)優(yōu)秀教師上課進(jìn)行觀摩，回來后應(yīng)用到自己的理論教學(xué)中，通過學(xué)員的接受程度和反應(yīng)不斷調(diào)整自己的課堂教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長。

3.2 在技能操作中的應(yīng)用為了規(guī)范操作流程和適應(yīng)考試的環(huán)境，教師對(duì)眼科的視力檢查、裂隙燈和眼底鏡的應(yīng)用、淚道沖洗、眼壓測量、角膜異物剔除等十幾項(xiàng)基本操作進(jìn)行悉心研究，從臨床角度出發(fā)，制定最簡單有效的操作步驟。這些操作步驟簡單易行、貼近臨床、體現(xiàn)人文關(guān)懷。以往的住培學(xué)員受到本科教育、教師、培訓(xùn)醫(yī)院等因素的影響，操作流程不規(guī)范。學(xué)員接觸到我們制定的這套操作流程后，都認(rèn)為比自己以往的操作更規(guī)范而且簡單易學(xué)，能很快改正自己以往操作中不規(guī)范的地方，迅速掌握并應(yīng)用于臨床。培訓(xùn)住培醫(yī)師快速掌握臨床基本技能，是我們參加技能競賽得到的最大收獲。

此外，我院以臨床技能競賽為契機(jī)，完善了臨床技能培訓(xùn)中心的硬件建設(shè)，眼科培訓(xùn)基地有裂隙燈、眼底鏡、眼底檢查模型、淚道沖洗模型、手術(shù)顯微鏡、顯微器械等等。住培學(xué)員初上眼科臨床時(shí)，可以在技能培訓(xùn)中心反復(fù)訓(xùn)練這些基本操作，之后再在人體上操作，大大縮短了他們的學(xué)習(xí)曲線。目前的醫(yī)療環(huán)境，眼科醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中親自動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)不多，增加實(shí)際操作的機(jī)會(huì)能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，縮短成長曲線［5］。

3.3 在培養(yǎng)診斷思維中的應(yīng)用眼科雖然和其他學(xué)科聯(lián)系不密切，但全身的許多疾病在眼部都有其表現(xiàn)。在對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)中，教師經(jīng)常設(shè)定有懸念的綜合題目，設(shè)置所謂的“陷阱”，激發(fā)學(xué)員的好奇心，使他們思維發(fā)散、腦洞大開，幫助他們形成臨床思維。例如設(shè)置這樣一個(gè)臨床場景：老年病人突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐來急診就診，你作為接診醫(yī)師，應(yīng)追問哪些相關(guān)病史？考慮哪些方面的問題？做哪些檢查？通常，學(xué)員會(huì)首先考慮神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科疾病。教師再給出題干排出上述兩方面疾病，啟發(fā)學(xué)生繼續(xù)排查，讓其做眼壓、裂隙燈等專科檢查，告訴學(xué)生不能漏診青光眼的診斷。再比如在車禍、地震等一些綜合急救的考察題目中，灌輸給學(xué)員“先救命、再救眼”的觀念，使學(xué)生知道孰輕孰重，及時(shí)作出果斷的選擇。我們一個(gè)初入臨床的規(guī)培學(xué)員在夜班接診一名眼外傷病人時(shí)，病人步行進(jìn)入診室，要求縫合眉弓處的皮膚裂傷。接診醫(yī)師在詢問了病人是酒后騎摩托車摔傷并當(dāng)時(shí)有一過性昏迷病史之后，迅速做出了先做頭顱CT并請(qǐng)腦外科會(huì)診的決定，果不其然發(fā)現(xiàn)病人有腦出血，為病人生命的救治爭取了時(shí)間。

3.4 在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，學(xué)會(huì)與病人進(jìn)行流暢和有效的溝通是每個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)員成長為合格的臨床醫(yī)生過程中必須掌握的基本技能［6］。在醫(yī)患溝通中給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷和尊重，意識(shí)到自己面對(duì)的是病人而不是書本，才能得到病人的信任和尊重。大學(xué)生技能競賽越來越注重對(duì)選手人文關(guān)懷的考察。在眼科教學(xué)中，我們教師也注重這種理念的灌輸。比如，和病人溝通時(shí)使用“老人家”等尊稱而不是直呼其名，更避免直接叫“某某床”；碰到視力差到影響行動(dòng)的病人要攙扶并為其移除道路障礙物；遇到檢查不配合的低齡患兒要先向家長解釋病情，取得家長的理解和配合，檢查時(shí)聲音輕柔，用玩具吸引患兒，盡量取得患兒的配合。

誠然，大學(xué)生臨床技能競賽存在許多弊端，比如舉辦方動(dòng)用大量的人力財(cái)力得不償失、學(xué)生的競賽成績不能反映學(xué)校的真實(shí)水平、培訓(xùn)只是使少數(shù)人收益等等［7］，針對(duì)于競賽的培訓(xùn)模式也不適合照搬照抄應(yīng)用于規(guī)培帶教。我們將二者結(jié)合，去除其不適合的部分，將操作規(guī)程反復(fù)修改，摸索適合規(guī)培帶教的診療常規(guī)，使整個(gè)眼科教學(xué)可以從中受益。

醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)能夠勝任臨床工作的合格醫(yī)師。醫(yī)學(xué)教育在突出及基本知識(shí)、基本理論的同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的重中之重［8］。大學(xué)生臨床技能競賽強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的考核，培養(yǎng)競賽選手的目的是提高學(xué)生臨床技能而不僅僅是為了參加競賽本身。競賽本身對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)教育有積極的促進(jìn)作用［9-11］。將應(yīng)對(duì)競賽的這一套方法應(yīng)用在臨床教學(xué)特別是住培生教學(xué)，不僅能加強(qiáng)學(xué)員臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培養(yǎng)，提升他們的創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力，而且能加強(qiáng)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，是對(duì)教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)中心舉辦競賽最好的詮釋。