沈佳惠，張辰晨

隨著孕婦年齡的增加、新生兒體重增加以及無痛分娩技術(shù)的開展等，產(chǎn)婦的自然分娩進程也相對更為“漫長”［1］，傳統(tǒng)的產(chǎn)程時限過于嚴格，可能已不再適應(yīng)現(xiàn)代的產(chǎn)科人群［2］。因此，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會根據(jù)國內(nèi)外研究進展于2014年提出了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》［3］，旨在促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，減少不必要的醫(yī)療浪費。自新產(chǎn)程提出以來其臨床應(yīng)用對分娩管理及妊娠結(jié)局已產(chǎn)生了極大的影響，現(xiàn)綜述如下。

1 第一產(chǎn)程改變對臨床的影響

我國既往沿用的Frideman產(chǎn)程將第一產(chǎn)程分為潛伏期與活躍期，其中潛伏期定義為規(guī)律宮縮至宮口3 cm，潛伏期＞16 h為潛伏期延長；宮口3 cm至宮口開全為活躍期，宮口不再擴張達2 h為活躍期停滯，而進入活躍期后胎頭不下降超過1 h稱為胎頭下降停滯［4］。而新產(chǎn)程將自規(guī)律宮縮至宮口擴張6 cm作為潛伏期，新產(chǎn)程中潛伏期延長（初產(chǎn)婦潛伏期＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不再作為剖宮產(chǎn)指征潛伏期延長。新產(chǎn)程以宮口6 cm作為進入活躍期標志。當進入活躍期后宮縮正常，宮口停止擴張超過4 h；宮縮欠佳，宮口停止擴張超過6 h定義為活躍期停滯，可作為剖宮產(chǎn)指征［1］。第一產(chǎn)程進展緩慢在除外頭盆不稱及胎兒窘迫時不再作為剖宮產(chǎn)的指征。

由于潛伏期起點的判斷多受產(chǎn)婦的主觀性影響，胎兒大小、產(chǎn)婦的年齡、精神心理因素等而各種因素均會對潛伏期的時限產(chǎn)生一定的影響，臨床上對潛伏期延長的判斷存在著一定的困難，嚴格的潛伏期時限增加了不少本可以避免的剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程干預(yù)。近年來的研究表明，潛伏期在整個分娩進程中對產(chǎn)婦及胎兒影響較小，且多數(shù)潛伏期延長的患者經(jīng)適當?shù)漠a(chǎn)程干預(yù)可以進入活躍期［5-6］。新產(chǎn)程延長了潛伏期標準，減少了臨床上許多不必要的干預(yù)，而對于潛伏期延長的產(chǎn)婦人工破膜及應(yīng)用縮宮素等治療手段也較為安全有效，可明顯降低剖宮產(chǎn)率［7］。但也有研究認為潛伏期延長是難產(chǎn)的早期信號，長時間的宮縮及胎頭壓迫可引起宮頸水腫、痙攣等，增加陰道分娩的難度的以及宮頸裂傷、出血的風險，而應(yīng)用間苯三酚軟化宮頸，可明顯縮短產(chǎn)程，促進陰道分娩［8-10］。黃曉霞［11］報道顯示足月胎膜早破的患者，潛伏期＞24 h的產(chǎn)婦其剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率明顯高于潛伏期為12～24 h或＜12 h產(chǎn)婦，且發(fā)生胎兒窘迫及宮內(nèi)感染的概率也有所增加，所以對于胎膜早破的產(chǎn)婦縮短潛伏期可有效降低剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及宮內(nèi)感染等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥。目前認為在加強母兒監(jiān)測的情況下，適當延長潛伏期時限，可以明顯提高陰道分娩率，但對于潛伏過長的產(chǎn)婦應(yīng)加強監(jiān)測，積極尋找病因，采取一些積極的措施縮短產(chǎn)程，對于有難產(chǎn)及胎兒窘迫征象的產(chǎn)婦可由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行判斷，適當放寬剖宮產(chǎn)指征，避免嚴重的產(chǎn)時及產(chǎn)后并發(fā)癥。

產(chǎn)婦經(jīng)過較長的潛伏后進入活躍期，很多難產(chǎn)早期多在這個階段有所表現(xiàn)，因此科學的管理活躍期極為重要。Zhang等［1］專家研究發(fā)現(xiàn)在宮口6 cm以前，擴張速度較慢，＜1.2 cm/h，宮口6 cm之后擴張速度增加，因此新產(chǎn)程將宮口6 cm作為活躍期起點。目前相關(guān)研究表明將6cm作為活躍期起點，陰道分娩率增加，母兒結(jié)局多良好，即使存在活躍期停滯，經(jīng)臨床干預(yù)后也能產(chǎn)生很好的療效，最終可達到陰道分娩的目的［12-13］。根據(jù)白穎等［14］的臨床研究活躍期異常的綜合因素分為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒。宮縮乏力易導致胎頭旋轉(zhuǎn)不良，出現(xiàn)頭盆不稱，導致活躍期停滯等異常產(chǎn)程，而產(chǎn)婦的身體因素及胎兒偏大也會導致宮口擴張緩慢，多數(shù)經(jīng)及時處理可陰道分娩。因此許多剖宮產(chǎn)手術(shù)是由于活躍期的觀察時限不夠所致，研究表明應(yīng)用新產(chǎn)程后，因活躍期異常的剖宮產(chǎn)率減少，且母嬰結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義［15］。但針對新產(chǎn)程活躍期的管理目前也有一定的爭議，部分研究發(fā)現(xiàn)活躍期進展緩慢或停滯會給產(chǎn)婦及胎兒帶來較大的危害，其剖宮產(chǎn)率、新生兒缺血缺氧性腦病、產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，因此需要結(jié)合胎頭下降及胎位情況進行個體化治療，如手法擴張宮頸，手轉(zhuǎn)胎頭等，多數(shù)產(chǎn)婦經(jīng)干預(yù)后可順利分娩，但處理后仍無進展者，則需考慮剖宮產(chǎn)［16］。新產(chǎn)程放寬了活躍期時限，給產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)機會，可有效的減少剖宮產(chǎn)及手術(shù)所致的并發(fā)癥，更加符合當代產(chǎn)婦的特點及自然分娩的理念，但在試產(chǎn)的時限內(nèi)，還需綜合判斷產(chǎn)婦及胎兒的情況，加強監(jiān)護，做好急救準備，及時并采用合理的措施干預(yù)活躍期，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 第二產(chǎn)程改變對臨床的影響

新產(chǎn)程中對第二產(chǎn)程時限的要求也有所延長，新產(chǎn)程中初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過3 h（行分娩鎮(zhèn)痛者超過4 h），經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2 h（行分娩鎮(zhèn)痛者超過3 h），定義為第二產(chǎn)程延長?？煽紤]剖宮產(chǎn)手術(shù)。這與國內(nèi)外的各項指南相一致，Menticoglou等［17］在1995年對加拿大6 041名初產(chǎn)婦的研究對Friedman產(chǎn)程中第二產(chǎn)程時限提出質(zhì)疑，為了減少因縮短第二產(chǎn)程行產(chǎn)鉗助產(chǎn)對胎兒造成的損傷，他們延長了6 000多名產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時限，其中55%接受了無痛分娩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有11%的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過了3 h，甚至一些第二產(chǎn)程持續(xù)超過6 h的產(chǎn)婦，新生兒也無不良結(jié)局。研究同時指出這些結(jié)果與產(chǎn)程過程中胎兒監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用密切相關(guān)。因此適用于過去醫(yī)療水平受限時的產(chǎn)程標準也不再適用于當今社會，新產(chǎn)程還提出如有胎兒窘迫等其它產(chǎn)科指征，應(yīng)及時陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。如第二產(chǎn)程延長，胎頭下降≥s+3，可等待自然分娩或行低位產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)。

第二產(chǎn)程延長也意味著產(chǎn)婦宮頸及會陰水腫、器械助產(chǎn)、會陰裂傷、新生兒窒息的風險增加，這對助產(chǎn)及新生兒搶救的水平也是極大的考驗。趙瑞芬等［18］的研究發(fā)現(xiàn)胎兒在第二產(chǎn)程受壓時間延長，出現(xiàn)胎兒窘迫及顱內(nèi)出血的概率增加，同時因為母體酸性物質(zhì)積聚，頻繁宮縮影響胎盤血供可能導致胎兒酸中毒，第二產(chǎn)程≥3 h，新生兒窒息、酸中毒發(fā)生率及住院率增加。徐燕媚等［19］的研究也認為證實了第二產(chǎn)程＞3 h的初產(chǎn)婦及第二產(chǎn)程＞2 h的經(jīng)產(chǎn)婦其陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率明顯升高，胎兒窘迫及新生兒輕度窒息率也有所增加。但研究還指出，第二產(chǎn)程2～3 h的初產(chǎn)婦及第二產(chǎn)程1～2 h內(nèi)的經(jīng)產(chǎn)婦其剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率無明顯增加，新生兒的窒息率較以往的新生兒窒息率之間差異無統(tǒng)計學意義。因此新產(chǎn)程對第二產(chǎn)程時限的調(diào)整相對合理，在保證母嬰結(jié)局良好的情況下給予了產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)，促進了陰道分娩。

此外，新產(chǎn)程中第二產(chǎn)程延長，盆底肌肉及膀胱長時間受壓，導致組織缺血、缺氧、水腫，易發(fā)生產(chǎn)后尿潴留及盆底肌肉松弛，遠期亦可導致盆腔器官脫垂發(fā)生率增加，劉俊等［20］研究提出第二產(chǎn)程≥3 h，易引起產(chǎn)后的盆腔臟器脫垂，胎頭持續(xù)壓迫導致肌纖維及盆底神經(jīng)、筋膜等損傷率增加，當超過人體生理承受能力后，則會對盆底組織產(chǎn)生難以修復(fù)的損害。李海英等［21］的研究也認為第二產(chǎn)程時間延長至3 h對盆底的損傷明顯重于2 h。然而陳佳等［22］研究卻認為盆底肌力的下降與第二產(chǎn)程時限無明顯關(guān)聯(lián)，而是與妊娠期相關(guān)生理改變相關(guān)，因此新產(chǎn)程是否增加盆底器官脫垂發(fā)生幾率增加仍需進一步大樣本流行病學調(diào)查研究，但在臨床過程還需結(jié)合胎兒大小及產(chǎn)婦年齡等因素合理控制第二產(chǎn)程時間，盡量減少分娩時限過長導致的盆底功能損傷，此外，產(chǎn)后適當?shù)呐璧坠δ苠憻捯部稍谝欢ǔ潭壬蠝p少遠期的盆腔臟器脫垂發(fā)生率，有明顯的臨床推廣價值。

3 新產(chǎn)程與無痛分娩

近年來，隨著孕產(chǎn)婦對分娩過程舒適度要求增加，分娩鎮(zhèn)痛已在臨床上廣泛應(yīng)用，并被認為是一種安全有效的促進陰道分娩的技術(shù)。研究顯示，產(chǎn)程潛伏期實施無痛分娩是加速產(chǎn)程的重要手段之一，可能與分娩鎮(zhèn)痛能夠緩解分娩疼痛，穩(wěn)定患者情緒，減少因精神心理因素引起的宮縮乏力及過度呼

吸所致的呼吸性堿中毒有關(guān)［23-24］。彭庶偉等［25］還認為在潛伏期實行分娩鎮(zhèn)痛較之活躍期可更為有效縮短產(chǎn)程時長，促進陰道分娩，同時也能提高新生兒出生的安全性。Zhou等［26］對15 063例產(chǎn)婦的回顧性研究證實無痛分娩的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長概率并未增加，其陰道助產(chǎn)及會陰切開率也無明顯增加。然而仍有部分學者認為分娩鎮(zhèn)痛可導致產(chǎn)程延長、催產(chǎn)素應(yīng)用增加及陰道助產(chǎn)率增加，Juhasova及 Cheng［27-28］的大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛可減慢第一產(chǎn)程進展，可能與分娩鎮(zhèn)痛導致盆底肌肉力量及宮縮強度減弱影響胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導致的胎兒枕后位增加有關(guān)，但由于研究中均未統(tǒng)計分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的時機及原因，其結(jié)論仍需進一步考據(jù)。Anim Somuah等［29］研究表示分娩鎮(zhèn)痛對第一產(chǎn)程影響較小，但產(chǎn)婦在藥物的作用下不能有效屏氣增加腹壓，導致產(chǎn)力及宮縮強度不足，進而使第二產(chǎn)程延長，陰道助產(chǎn)率增加，但剖宮產(chǎn)率及出現(xiàn)新生兒并發(fā)癥的風險并無增加。新產(chǎn)程后臨床開展后，產(chǎn)婦在獲得更多試產(chǎn)機會的同時需要耐受更長時間的痛苦，心理壓力也隨之增加。目前認為在潛伏期合理應(yīng)用無痛分娩一定程度上可以減輕患者的痛苦，減少因精神心理因素而導致的剖宮產(chǎn)，促進了新產(chǎn)程的推廣，但在應(yīng)用過程中應(yīng)合理控制藥物的時濃度，減少對宮縮強度的影響，同時產(chǎn)科工作人員可在第二產(chǎn)程指導產(chǎn)婦用力時暫停分娩鎮(zhèn)痛，保持產(chǎn)婦清醒配合，以保證安全分娩減少認為第二產(chǎn)程延長帶來的并發(fā)癥。

4 新產(chǎn)程與產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是分娩常見的并發(fā)癥之一，目前認為宮縮乏力及胎盤因素是其主要原因。應(yīng)用新產(chǎn)程后產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦具有更多的試產(chǎn)機會，但宮縮乏力的發(fā)生率也明顯增加。Nyfl?t等［30］病例對照研究發(fā)現(xiàn)嚴重的產(chǎn)后出血（≥1 500 mL）與產(chǎn)程延長有關(guān)，其中活躍期延長（＞12 h）產(chǎn)婦在調(diào)整初產(chǎn)婦、引產(chǎn)及應(yīng)用縮宮素等變量后產(chǎn)后出血風險增加了2.4倍。危玲的研究也表明新產(chǎn)程管理模式下產(chǎn)后出血的概率明顯增加［31］。此外，新產(chǎn)程應(yīng)用后試產(chǎn)時間明顯延長，盆底組織受壓，出現(xiàn)缺氧、水腫，其中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的難度明顯增加，手術(shù)出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率也明顯升高［32］。但隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，目前針對產(chǎn)后出血的治療方法也逐漸增多，現(xiàn)有的資料顯示，通過促宮縮藥物、宮腔填塞、B-Lynch縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎等外科手術(shù)及介入治療后，絕大多數(shù)的產(chǎn)后出血救治及時的情況下預(yù)后良好［32-33］，但產(chǎn)科工作者在臨床上推廣新產(chǎn)程過程中仍需加以警惕，重視孕婦年齡、巨大兒、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥，嚴密監(jiān)測、準確估計出血量，盡量預(yù)防早期診斷積極治療產(chǎn)后出血，以免延誤病情。

安全分娩一直是產(chǎn)科工作者的工作重心，隨著剖宮產(chǎn)所帶來的危害及并發(fā)癥為人們所熟知，新產(chǎn)程的推廣也勢在必行，盡管新產(chǎn)程目前仍存在一定的爭議，但其將工作重點由產(chǎn)程干預(yù)模式轉(zhuǎn)移至安全分娩模式，更加關(guān)注母嬰在產(chǎn)程中的安全健康，而不是單純的產(chǎn)程干預(yù)已經(jīng)得到國內(nèi)外絕大多數(shù)的支持，新產(chǎn)程的各產(chǎn)程時限的管理較傳統(tǒng)產(chǎn)程更為寬松及靈活，能夠降低人工破膜、催產(chǎn)素加強宮縮等不必要的干預(yù)措施但其關(guān)于產(chǎn)后出血安全性仍需進一步加強，且新產(chǎn)程仍有不完善之處，如缺乏產(chǎn)程過程缺乏對胎頭位置的判斷以及人工破膜、催產(chǎn)素等方法加快產(chǎn)程的應(yīng)用時機等，此外，新產(chǎn)程對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求，如今高齡產(chǎn)婦、妊娠合并癥的產(chǎn)婦越來越多，試產(chǎn)時間越長，意味著產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)異常的概率越高，因此盡管新產(chǎn)程在時限管理上較為寬松，但產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測方面卻更加嚴格，同時還需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對產(chǎn)程的干預(yù)時機及方法進行合理判斷以保證產(chǎn)婦及胎兒的安全。且我國目前尚處于新舊標準過渡的特殊時期，可能會出現(xiàn)新舊產(chǎn)程應(yīng)用混亂、醫(yī)務(wù)人員觀點不一致、缺乏規(guī)范等情況，未來仍需在臨床實踐中探索前進。