李媛麗，鞠安琪，張玉寶，徐巧瑜，孫 平，李 濤，蔡 宏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京，100700；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚科，北京，100142）

皮膚色素增加性疾病根據(jù)黑素細(xì)胞、黑素顆粒的主要分布部位不同，可分為表皮色素增加性皮膚?。ㄈ缛赴?、咖啡斑、脂溢性角化）、真皮色素增加性皮膚?。ㄈ缣镳耄?、真表皮混合色素增加性皮膚病三種（如黃褐斑），影響患者容貌，病情嚴(yán)重者影響患者的工作、生活以及身心健康。傳統(tǒng)的治療方法有冷凍、電燒灼、磨削、化學(xué)剝脫等非選擇性的破壞黑素,治療效果較差，存在較多不良反應(yīng)，如色素沉著、色素減退甚至形成瘢痕。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，新型激光儀器不斷涌現(xiàn)，以其療效好、安全性高、不良反應(yīng)少，廣泛應(yīng)用于臨床工作中。目前治療色素性疾病的激光主要有Q-開關(guān)倍頻Nd:YAG激光，Q-開關(guān)紅寶石激光，Q-開關(guān)翠綠寶石激光，IPL強(qiáng)脈沖光，點(diǎn)陣激光和皮秒級(jí)激光。我科采用Q-開關(guān)ND:YAG:1064/532nm激光，治療太田痣、雀斑、脂溢性角化、紋身等皮膚色素性疾病，總體臨床療效滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

844例患者均來自空軍總醫(yī)院皮膚科2017-2018年門診患者,其中女性452例（53.6%）,男性392例（46.4%）,年齡最小的2歲，最大的65歲，病程2個(gè)月～30年，其中太田痣138例，雀斑269例,咖啡斑163例,藍(lán)黑色紋身37例，紋眉12例,脂溢性角化107例,雀斑樣痣87例,黃褐斑31例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合皮膚良性色素增加性疾?。虎趯?duì)本研究內(nèi)容理解，并簽署知情同意書。

⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有日光性皮炎、糖尿病、卟啉病、皮膚癌的患者以及瘢痕體質(zhì)的患者。②處于妊娠期及哺乳期的婦女。③有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥，或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。④精神病患者。⑤出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不能耐受者。

1.3 設(shè)備的選擇

采用韓國Wontech激光公司生產(chǎn)的Nd:YAG激光治療儀，型號(hào)為pastelle，設(shè)備批號(hào)YZB/ROK 5036-2013。對(duì)黑藍(lán)色皮膚色素性病變,采用Q1064nm波長,對(duì)于紅色、褐色病變,采用Q532nm波長,對(duì)于黃褐斑采用1064nm的大光斑、低能量模式。

1.4 治療參數(shù)的選擇

太田痣一般能量密度選擇5.50～8.2J/cm2,光斑3～4mm,頻率5～10Hz;雀斑、雀斑樣痣一般能量密度為0.9～2.0J/cm2，光斑3～4mm,頻率1～2Hz；祛文身、紋眉2.8～4.0J/cm2,光斑3～4mm,頻率2～5Hz;脂溢性角化、咖啡斑0.8～2.0J/cm2,光斑3～4mm,頻率5～10Hz；黃褐斑一般能量密度為2.2～2.8J/cm2，光斑9mm,頻率為8～10Hz；操作時(shí)具體能量的選擇要綜合考慮，如膚色深的患者、嬰幼兒、眼周相對(duì)薄的部位能量要適當(dāng)降低，激光儀器使用年限較久能量有所衰減者，定期檢測(cè)激光儀器的輸出。

1.5 治療方法

醫(yī)生填寫病歷資料、交代注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，患者知情同意書簽字后清潔患處皮膚，照相室拍照,面積較小者一般不麻醉，對(duì)疼痛較敏感者、幼兒、年長者或者皮損較大者可在局部皮膚外涂復(fù)方利多卡因乳膏,加蓋塑料薄膜,1小時(shí)后取下。對(duì)治療區(qū)域常規(guī)消毒,醫(yī)生及患者戴防護(hù)眼鏡。調(diào)試激光儀器開始治療，1064nm激光以治療后皮損瞬間發(fā)灰白或表皮破損稍滲血，532nm治療以出現(xiàn)白膜反應(yīng)為治療終點(diǎn)。太田痣、雀斑、雀斑樣痣、咖啡斑、紋身、紋眉、脂溢性角化一般對(duì)靶皮損照射一次，黃褐斑采用的是1064nm波長的大光斑、低密度照射，一般需要重復(fù)照射一次，以皮膚微微發(fā)紅稍有灼熱感為治療終點(diǎn)。治療結(jié)束后外敷激光術(shù)后修復(fù)的敷料，外加冰袋冷敷30min以上,如果治療面積較大或者術(shù)后反應(yīng)較重，則需冷敷更長時(shí)間，以緩解激光術(shù)后的水腫、疼痛感和灼熱感,囑患者術(shù)后一周治療區(qū)避免碰水，保持清潔干燥，以防感染。等待痂皮自然脫落,避免人為提前導(dǎo)致脫落，注意避光防曬。

一般治療太田痣需3-7次,每次間隔3-6個(gè)月；雀斑需1-2次，間隔2-3個(gè)月;咖啡斑約3-5次,間隔3個(gè)月；紋身、紋眉需治療1-3次,間隔2-3個(gè)月;脂溢性角化需1-3次,間隔2-3個(gè)月;黃褐斑需5-10次,間隔7-10天。

1.6 療效評(píng)判[1]

由患者及醫(yī)師雙方對(duì)照治療照片來進(jìn)行療效評(píng)定。痊愈:色素全部消退，無色素沉著;顯效:皮損消退60%以上;有效:皮損消退大于等于30%小于60%;無效:皮損面積消退小于30%。有效率=（痊愈+顯效）/例數(shù),于每次治療1-3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

844例皮膚色素性損害經(jīng)治療痊愈508例,顯效220例，有效95例,無效21例。

并發(fā)癥處理：所有患者均未出現(xiàn)皮膚感染及疤痕，有短暫皮膚紅腫、水腫、疼痛反應(yīng)，約一周后自行減輕或消退，有12例患者在治療后一個(gè)月出現(xiàn)不同程度的色素沉著，囑患者注意防曬，口服維生素C、維生素E，外用氫醌乳膏、祛斑霜，在之后的3個(gè)月到6個(gè)月逐漸消退，有1例太田痣患者與黃褐斑重疊的部位出現(xiàn)黃褐斑顏色加重，給予氫醌乳膏外用后變淡，目前仍在隨訪中，有6例出現(xiàn)暫時(shí)性色素減退，在治療之后6個(gè)月到1年顏色恢復(fù)正常。

表2 兩組治療各時(shí)點(diǎn)黑素代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組治療各時(shí)點(diǎn)黑素代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較（）

3 討論

色素增加性疾病是皮膚科門診常見的疾病，可分為表皮色素增加性皮膚病和真皮色素增加性皮膚病，Q開關(guān)激光是在Anderson和Parrish等[4]提出的選擇性光熱作用理論指導(dǎo)下治療色素性疾病的較有效、不良反應(yīng)較小的治療方法。目前已廣泛運(yùn)用于皮膚科臨床治療，取得了良好的療效[5-11]。其原理是Q開關(guān)激光能夠選擇性破壞黑素小體，色素顆粒瞬間氣化、碎裂，由于激光脈沖時(shí)間小于皮膚組織熱弛豫時(shí)間，且不損傷周圍正常組織。

本研究使用Q-開關(guān)ND:YAG:1064/532nm激光治療色素病844例，本組太田痣、雀斑效果較好，有效率達(dá)到了100%；脂溢性角化、咖啡斑、雀斑樣痣次之，有效率分別為83.2%，74.3%，74.7%，紋身、紋眉有效率分別為67.6%，66.7%，而黃褐斑療效較差，有效率只有42%，也可能和病例較少，觀察時(shí)間較短，黃褐斑的病因復(fù)雜，與內(nèi)分泌、精神因素等多種因素相關(guān)，還需結(jié)合口服、外用藥物等綜合治療。

筆者也總結(jié)了一些治療中的注意事項(xiàng)，年長的患者往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病，治療前應(yīng)詳細(xì)詢問患者血糖控制情況，近期是否服用抗凝藥等，尤其是需要較大面積治療的患者，建議將血糖控制在較理想水平時(shí)再行激光治療，治療前一天及當(dāng)天暫?？鼓幬?。如果患者合并有白癜風(fēng)、銀屑病等其他皮膚病，急性期盡量避免有創(chuàng)治療，防治同行反應(yīng)的發(fā)生。治療過程中，要根據(jù)不同的病種、膚色、年齡、部位，選擇正確的波長和治療參數(shù)，每次治療前先在皮損局部試做1到2個(gè)光斑，觀察皮膚的即刻反應(yīng)，1064nm的治療以皮膚微微滲血為治療終點(diǎn)，532nm的治療終點(diǎn)是出現(xiàn)皮膚白膜反應(yīng)。膚色偏深、年齡偏小、眼周等皮膚薄嫩部位應(yīng)適當(dāng)降低能量。一些患者或者患兒家長為了增加療效減少治療次數(shù)，要求醫(yī)生將能量加大，追求皮血飛濺的直觀效果，應(yīng)向其解釋說明，規(guī)范操作。對(duì)于一些紋身患者，其在紋身以后可能已經(jīng)有瘢痕的存在，但由于色素染料的掩蓋使得瘢痕不太明顯，激光去除色素后使得瘢痕暴露出來，醫(yī)師應(yīng)在治療前注意到這個(gè)問題，以免引起不必要的糾紛。

激光治療術(shù)后的冷敷十分重要，能夠緩解患者紅斑、腫脹、灼熱、疼痛等不適癥狀，提高患者舒適度和依從性，有效的冷卻方法可以使用更高的能量密度，從而達(dá)到更好的治療效果[12]，一般術(shù)后冷敷至少30分鐘，對(duì)于面積較大，治療反應(yīng)較重的患者，應(yīng)加長冷敷的時(shí)間，但應(yīng)將冰塊來回挪動(dòng)，不可始終覆蓋在皮膚上，防治凍傷的發(fā)生。本研究中有12例患者治療后出現(xiàn)了暫時(shí)性色素沉著,經(jīng)口服維生素C、維生素E，外用氫醌乳膏、祛斑霜，在之后的3到6個(gè)月均逐漸消退，對(duì)于淺表性皮膚色素?fù)p害如雀斑、脂溢性角化，Nd:YAG激光1至2次即可治愈,對(duì)于真皮色素?fù)p害如太田痣,則需多次治療。如治療期間如果出現(xiàn)色素沉著，建議在色素沉著消退后再繼續(xù)進(jìn)行激光治療[13]。本研究出現(xiàn)6例暫時(shí)性色素減退，均為較大面積的太田痣患者，經(jīng)過半年至1年后自行恢復(fù)，未出現(xiàn)永久性色素脫失，色素脫失的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，徐倩等采用Q開關(guān)紅寶石激光和Q開關(guān)Nd:YAG激光治療266例太田痣患者，出現(xiàn)色素減退率為15%,考慮與激光的能量密度、首次治療年齡，皮損面積等相關(guān)[14]。本研究中出現(xiàn)6例暫時(shí)性色素減退患者，能量密度過高和患者膚色較深是可能的原因，在今后的臨床治療中應(yīng)注意。本研究中有1例太田痣與黃褐斑重疊的患者，雖然治療時(shí)也將重疊區(qū)域的能量有所降低，但仍然引起的黃褐斑的加重，思考對(duì)于此類患者治療時(shí)，應(yīng)避開黃褐斑的區(qū)域，先給予氫醌軟膏等外用藥物保守治療。

總之，應(yīng)用Q-開關(guān)ND:YAG:1064/532nm激光治療色素性皮膚病，療效好，不良反應(yīng)少，是臨床上一個(gè)很好的選擇。