徐 爽，高 亮，趙鑫鑫，李俊岑，陳 晶，金 昊

（1.成都武侯華人醫(yī)聯(lián)麗元醫(yī)療美容門(mén)診部,四川 成都,610000；2.成都醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)技術(shù)教研室,四川 成都，610081）

臭汗癥俗稱(chēng)狐臭，腋臭，好發(fā)于青壯年女性，系腋窩大汗腺分泌異常所致[1]。該病主要由于腋窩下大汗腺產(chǎn)生特殊氣味而對(duì)患者的心理、形象和社交等方面產(chǎn)生不良影響。目前已知的治療手段多是通過(guò)物理手段破環(huán)大汗腺，減少汗腺的分泌物來(lái)減輕臭汗癥的癥狀[2]。這些手段主要包括手術(shù)和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療主要有CO2激光療法、小切口騷刮法和皮下組織修剪等[2]。雖然已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于CO2激光療法和皮下組織修剪法之間臨床療效的比較，但是，因?yàn)槊科芯繄?bào)道的樣本量有限，而且缺乏系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，對(duì)于兩者臨床療效的優(yōu)劣仍然存在不少爭(zhēng)議。因此，本文就兩者的臨床效果進(jìn)行Meta分析，為臨床決策提供統(tǒng)計(jì)學(xué)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于具有以下特征的文獻(xiàn)給予納入：（1）研究方式為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)對(duì)象的性別不限、年齡不限，狐臭程度不限，單雙側(cè)發(fā)病不限。（2）實(shí)驗(yàn)組為CO2激光治療，對(duì)照組為皮下組織修剪。（3）兩組間治療臭汗癥后單次治愈率，總有效率，總并發(fā)癥發(fā)生率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（4）患者均自愿選擇治療方法。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于具有以下特征的文獻(xiàn)給予排除：（1）診斷不明確:沒(méi)有經(jīng)過(guò)患者、家屬及科室三名醫(yī)務(wù)人員共同確認(rèn)有明顯臭味的。（2）有明顯手術(shù)及麻醉禁忌證，女性患者沒(méi)有避開(kāi)月經(jīng)期的。（3）頂泌汗腺尚未發(fā)育成熟，年齡不滿(mǎn)18歲。（4）兩組間患者年齡和性別比例存在明顯差異，不具有可比性的。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為"Bad smell","Body smell","Body sweat","CO2 laser treatment","Subcutaneous tissue trimming"。在中國(guó)知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，檢索詞為：“腋臭”，“臭汗癥”，“狐臭”，“CO2激光”，“皮下組織修剪”

1.4 文獻(xiàn)資料提取

文獻(xiàn)資料先由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)摘要進(jìn)行閱讀和篩選，初步排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。之后通過(guò)閱讀全文，交叉核對(duì)試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行納入。如果在文獻(xiàn)評(píng)價(jià)和篩選過(guò)程中出現(xiàn)意見(jiàn)不統(tǒng)一，則由第三位評(píng)價(jià)者介入并相互討論，做出篩選。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

每一項(xiàng)試驗(yàn)的質(zhì)量分別由兩位評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)。評(píng)價(jià)依據(jù)為Cochrane Handbook5.0推薦使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。當(dāng)出現(xiàn)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，則第三位評(píng)價(jià)者介入?yún)f(xié)助解決。最終的評(píng)價(jià)按照“是”，“否”和“不清楚”作為結(jié)果錄入計(jì)算機(jī)。評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表 2

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用統(tǒng)計(jì)軟件 Revman5.2對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)選取術(shù)后單次治愈率、總體有效率、總并發(fā)癥發(fā)生率、皮下血腫發(fā)生率、皮膚壞死發(fā)生率、感染發(fā)生率和瘢痕發(fā)生率進(jìn)行分析，并計(jì)算 95% 可信區(qū)間。用χ2檢驗(yàn)分析各研究結(jié)果間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。若P＜ 0.05或者I2＞30%，則說(shuō)明納入研究結(jié)果之間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。反之，說(shuō)明納入研究結(jié)果異質(zhì)性較低，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。合并效應(yīng)量檢驗(yàn)時(shí)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本納入情況

截止到2019年10月18日，本研究通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)614篇，經(jīng)多為評(píng)價(jià)者篩選后，對(duì)其中符合要求的5篇研究予以納入。研究總計(jì)618例患者。納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果見(jiàn)表2，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見(jiàn)表3 。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 處理結(jié)果

2.3.1 患者術(shù)后單次治愈率的meta分析結(jié)果對(duì)納入的5項(xiàng)研究中的單次治愈率進(jìn)行meta分析。結(jié)果見(jiàn)圖2。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示5項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.05，I2=67%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算合并效應(yīng)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=4.45（P＜0.05）,故可認(rèn)為皮下組織修剪治療臭汗癥的單次治愈率優(yōu)于CO2激光治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 患者術(shù)后總有效率的meta分析結(jié)果對(duì)納入的5項(xiàng)研究中的總有效率進(jìn)行meta分析。結(jié)果見(jiàn)圖3。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示5項(xiàng)研究間沒(méi)有明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算合并效應(yīng)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=5.80（P＜0.05）,故可以認(rèn)為皮下組織修剪治療臭汗癥的治療效果優(yōu)于CO2激光治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的meta分析結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

表2 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)列表

表3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

對(duì)納入的5項(xiàng)研究中的總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行meta分析。結(jié)果見(jiàn)圖4。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示5項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P＞0.05，I2=52%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算合并效應(yīng)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=0.88（P＞0.05）,故可以認(rèn)為兩組間術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。①對(duì)納入的5項(xiàng)研究中的皮下血腫發(fā)生率進(jìn)行meta分析。結(jié)果見(jiàn)圖5。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示5項(xiàng)研究間沒(méi)有明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=23%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算合并效應(yīng)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=0.98（P＞0.05,故可以認(rèn)為兩組間術(shù)后血腫發(fā)生率無(wú)明顯差異。②對(duì)納入的5項(xiàng)研究中的皮膚壞死發(fā)生率進(jìn)行meta分析。結(jié)果見(jiàn)圖6。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示5項(xiàng)研究間沒(méi)有明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算合并效應(yīng)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=2.12（P＜0.05）,故可以認(rèn)為皮下組織修剪治療臭汗癥術(shù)后皮膚壞死發(fā)生率高于CO2激光治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③對(duì)納入的5項(xiàng)研究中的感染發(fā)生率進(jìn)行meta分析。結(jié)果見(jiàn)圖7。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示5項(xiàng)研究間沒(méi)有明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算合并效應(yīng)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=0.85（P＞0.05），故可以認(rèn)為兩組間術(shù)后感染發(fā)生率無(wú)明顯差異。④對(duì)納入的5項(xiàng)研究中的瘢痕發(fā)生率進(jìn)行meta分析。結(jié)果見(jiàn)圖8。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示5項(xiàng)研究間沒(méi)有明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)算合并效應(yīng)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z=0.92（P＞0.05），故可以認(rèn)為兩組間術(shù)后瘢痕發(fā)生率無(wú)明顯差異。

3 討論

3.1 研究質(zhì)量

本次研究納入符合要求的文獻(xiàn)總計(jì)5篇，其中部分?jǐn)?shù)據(jù)在異質(zhì)性檢驗(yàn)中出現(xiàn)異質(zhì)性較高的情況，這可能與不同醫(yī)院的手術(shù)條件、術(shù)者手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后護(hù)理關(guān)注程度的不同有關(guān)。同時(shí)，在納入的研究中，也可能存在因?yàn)榛颊叩男詣e、年齡、瘢痕體質(zhì)、腋臭分度程度以及基礎(chǔ)患病情況的不同而存在系統(tǒng)誤差。另外，本次研究總計(jì)收錄618例患者，可能因數(shù)據(jù)庫(kù)單一、文獻(xiàn)檢索不全、樣本數(shù)據(jù)小，部分病理未被報(bào)道，而產(chǎn)生選擇性偏倚。

3.2 術(shù)后單次治愈率和總有效率分析

圖2 CO2激光治療和皮下組織修剪術(shù)后患者單次治愈率的分析

圖3 CO2激光治療和皮下組織修剪術(shù)后患者總有效率的分析

圖4 CO2激光治療和皮下組織修剪術(shù)后患者總并發(fā)癥的發(fā)生率分析

圖5 CO2激光治療和皮下組織修剪術(shù)后患者皮膚血腫的發(fā)生率分析

圖6 CO2激光治療和皮下組織修剪術(shù)后患者皮膚壞死的發(fā)生率分析

圖7 CO2激光治療和皮下組織修剪術(shù)后患者感染的發(fā)生率分析

圖8 CO2激光治療和皮下組織修剪術(shù)后患者瘢痕的發(fā)生率分析

本次研究結(jié)果顯示：兩組間患者手術(shù)單次治愈率和總有效率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，皮下組織修剪治療組的單次治愈率和總有效率均高于CO2激光治療組?？赡茉蛉缦拢篊O2激光治療腋臭是利用激光束直接使毛囊及其周?chē)M織和汗腺汽化凝固，變性壞死，以使汗腺體萎縮，導(dǎo)管閉合，使大汗腺失去功能，達(dá)到治療目的[6]。但是，激光治療需要經(jīng)過(guò)毛囊口破壞毛囊和頂泌汗腺組織，治療時(shí)容易產(chǎn)生氣化范圍不夠，因而，部分頂泌汗腺只破壞了導(dǎo)管部，而未破壞分泌部，遺留的汗腺經(jīng)組織修復(fù)后或可重新具有分泌功能[7]，這就使CO2激光治療術(shù)后病人容易復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，對(duì)于CO2激光治療單次治療無(wú)效的患者可進(jìn)行多次治療取得較滿(mǎn)意的治療效果。而皮下汗腺組織修剪法則是在與皮面平行的平面上對(duì)大汗腺進(jìn)行去除，只要手術(shù)平面和大汗腺分布的層次相同，就能將大汗腺?gòu)氐兹コ齕5]。羅文躍[4]等研究結(jié)果顯示：采用直視下頂泌汗腺微創(chuàng)剔除術(shù)對(duì)腋臭治療的療效明顯優(yōu)于CO2激光法。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥分析

本次研究結(jié)果顯示：兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，但引用的數(shù)據(jù)之間存在異質(zhì)性。為探究異質(zhì)性的來(lái)源，本文把總并發(fā)癥按類(lèi)型分為：血腫、壞死、感染、瘢痕等4個(gè)亞組，再次對(duì)其發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：4個(gè)亞組中引用的數(shù)據(jù)均無(wú)明顯異質(zhì)性。由此考慮：兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)異質(zhì)性可能與不同術(shù)者的操作習(xí)慣，以及不同醫(yī)院術(shù)后護(hù)理關(guān)注的不同方面引起的偏倚相關(guān)。本結(jié)果還顯示：兩組間血腫、感染、瘢痕的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而，術(shù)后壞死率存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，皮下組織修剪治療組術(shù)后皮膚壞死發(fā)生率高于CO2激光治療組。其可能原因如下：皮下汗腺組織修剪法相對(duì)于CO2激光治療而言，破壞組織面積大，止血不徹底時(shí)容易出現(xiàn)血腫，甚至導(dǎo)致局部的血液循環(huán)不良，進(jìn)而組織發(fā)生壞死。CO2激光對(duì)生物組織的作用以熱效應(yīng)比較突出，聚焦后的焦點(diǎn)溫度可達(dá) 1500℃，可在瞬間將小范圍組織汽化凝固，使小血管封閉而達(dá)到止血的目的，這些特點(diǎn)可使治療中減少出血，減少感染機(jī)會(huì)，進(jìn)而降低了術(shù)后皮膚壞死率[6]。盡管CO2激光治療以熱效應(yīng)為主，但是在治療過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)皮下出血，術(shù)后出現(xiàn)感染、蜂窩點(diǎn)狀淺表瘢痕[10]。皮下組織修剪法雖然手術(shù)范圍廣，出血較多，但是術(shù)后傷口一期愈合率高、瘢痕隱蔽[11]。可以說(shuō)，兩種術(shù)式治療臭汗癥各有優(yōu)缺點(diǎn)[9]。

綜上所述，手術(shù)切除汗腺是目前徹底治療臭汗癥的主要方法[12-13]，皮下組織修剪的在治療效果上要略?xún)?yōu)于CO2激光治療術(shù)，但同時(shí)也具有術(shù)后并發(fā)癥高，瘢痕發(fā)生幾率大，手術(shù)操作技術(shù)要求高術(shù)后需要嚴(yán)格制動(dòng)的缺點(diǎn)[9]。而CO2激光治療則具有手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，創(chuàng)面美觀，手術(shù)恢復(fù)快，費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)[5]。但是其單次治愈率低，往往需要2～3次的治療才能達(dá)到滿(mǎn)意的效果[14]。因此，在臨床上進(jìn)行手術(shù)術(shù)式的選擇上應(yīng)充分結(jié)合患者的具體情況和患者意愿進(jìn)行慎重抉擇，以獲得更好的效果。