張琪樂，李結(jié)華，李敏輝

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院口腔科，廣東 佛山，528315)

牙外傷包括牙周膜損傷、牙體硬組織損傷、牙脫位和牙折等，其中前牙外傷是牙外傷中最為常見的情況，多由摔倒及交通意外等外力直接撞擊前牙所致，依據(jù)牙折斷部位可分為冠折、根折和冠根聯(lián)合折3型[1]。患者可伴隨牙齦撕裂以及牙槽突骨折等情況，應(yīng)及時(shí)前往口腔科接受規(guī)范治療[2,3]，光固化樹脂材料有著良好理化特性，在口腔修復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用，而納米樹脂作為新型光固化材料，具備色澤美觀自然、操作方便、粘結(jié)力強(qiáng)、有多種顏色可選、可分層堆塑及充填等優(yōu)點(diǎn)，在口腔科臨床材料應(yīng)用中占有極大比重，成為各大口腔材料生產(chǎn)商重點(diǎn)研發(fā)的材料之一[4]。在臨床治療中可見，部分前牙外傷患者使用樹脂材料修復(fù)牙體缺損組織后，牙齒的美觀狀況得到了改善，但隨著時(shí)間推移，遠(yuǎn)期出現(xiàn)牙冠折斷等并發(fā)癥機(jī)率較高。有研究表明[5]，在完善根管治療后，根管內(nèi)粘結(jié)金屬樁可以顯著提高修復(fù)體固位能力，但因金屬樁硬度遠(yuǎn)超牙體組織，修復(fù)后易發(fā)生根折等一系列并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)問題時(shí)金屬樁也將較難取出，而彈性模量和牙本質(zhì)接近的纖維樁可最大限度保護(hù)剩余牙體組織，從而提升牙根的抗折能力。纖維樁粘結(jié)于根管后，通過配套的工具及超聲波器械聯(lián)合應(yīng)用亦較易取出[6]。本文將分析使用石英纖維樁及納米樹脂聯(lián)合治療前牙外傷的美學(xué)效果，現(xiàn)進(jìn)行以下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月至2018年10月我院接收的前牙外傷患者共119例（140顆患牙）為研究對(duì)象，依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組59例（64顆患牙）和觀察組60例（76顆患牙），2組的男女比例分別為29:30、27:33；年齡分別為18-60歲、18-58歲，均值分別為（40.25±10.36）歲、（40.30±10.09）歲；兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行分析和比較。本研究得到院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）經(jīng)臨床醫(yī)師檢查后確診為前牙外傷，牙冠折斷，牙髓外露，需進(jìn)行根管治療者。（2）年齡為18-60歲。（3）完善根管治療后，患牙行根尖片檢查未發(fā)現(xiàn)根尖周組織病變。（4）患牙經(jīng)治療后無松動(dòng)，無牙槽骨吸收。（5）咬合關(guān)系好，無夜磨牙及緊咬牙等影響口腔修復(fù)體壽命的咬合因素。（6）患者口腔衛(wèi)生良好，能正確刷牙及使用牙線清潔牙齒。（7）不愿接受前牙全冠牙體預(yù)備患者。（8）患者均自愿參與配合此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙存在未經(jīng)完善治療的牙齦炎及牙周炎。（2）患牙根折，無法保留或用樁核修復(fù)。（3）患牙根管形態(tài)變異致纖維樁難以獲得有效固位。（4）咬合關(guān)系異常者。（5）生活難以自理，無法配合治療者。（6）不配合病史采集及體格檢查，無法獲得完整臨床資料者。

1.2 方法

1.2.1 材料法國(guó)RTD公司Macro-Lock Illusion X-RO纖維樁及配套預(yù)備 鉆、美 國(guó)3 M公司 Filtek Z350 XT通用納米樹脂、德國(guó)賀利氏公司格魯瑪酸蝕劑、美國(guó)3M公司 RelyX Unicem Aplicap/Maxicap自粘接樹脂粘固劑、美國(guó)3M公司Sof-Lex拋光碟、美國(guó)3M公司Adper Single Bond 2納米粘接劑。

1.2.2 操作方法對(duì)照組患者僅作納米樹脂填充，術(shù)前完善根管治療，使用超聲波潔治器械對(duì)牙面進(jìn)行清潔，將牙石、軟垢以及色素清除，然后于折斷處牙釉質(zhì)邊緣用火焰狀金剛砂鉆進(jìn)行小斜面預(yù)備，以強(qiáng)化修復(fù)體固位，依據(jù)患者牙齒本身顏色進(jìn)行比色，使用橡皮障隔離唾液污染，應(yīng)用格魯瑪酸蝕劑對(duì)粘結(jié)界面進(jìn)行酸蝕處理15s，沖洗10s，用小海綿吸干沖洗殘留的水分，干燥后的牙面應(yīng)具有明顯的光澤但無明顯的積水。后將3M Adper Single Bond 2納米粘接劑均勻涂布2-3層于粘結(jié)界面，涂布時(shí)間15s，氣槍輕輕吹干5s以揮發(fā)溶劑，光固化10s，應(yīng)用3M Filtek Z350 XT通用納米樹脂進(jìn)行分層充填，每層樹脂進(jìn)行光固化20s，調(diào)整咬合，進(jìn)行形態(tài)修整，確保與臨牙形態(tài)協(xié)調(diào)，修復(fù)體表面逐級(jí)拋光，選擇 Sof-Lex拋光碟從粗到細(xì)進(jìn)行精細(xì)拋光。術(shù)畢，囑患者勿用患牙咬硬物，并注意加強(qiáng)患牙清潔。觀察組應(yīng)用石英纖維樁及納米樹脂開展修復(fù)，術(shù)前完善根管治療，比色，對(duì)牙面清潔，預(yù)備，隔濕方法同對(duì)照組，患牙根尖處最少保留4mm根尖封閉材料，按照樁冠設(shè)計(jì)要求，用纖維樁配套的鉆針進(jìn)行根管預(yù)備，選擇穩(wěn)定性最好，與根管壁最密合的纖維樁作為主樁，必要時(shí)可加入輔樁。75%的乙醇對(duì)纖維樁表面進(jìn)行消毒，用壓縮空氣干燥后備用，在樁道中注入美國(guó)3M公司 RelyX Unicem Aplicap/Maxicap自粘接樹脂粘固劑，將消毒干燥后的纖維樁緩慢插入根管內(nèi)，排凈根管內(nèi)殘留空氣，達(dá)到預(yù)定設(shè)計(jì)的長(zhǎng)度后，將根管口溢出多余的樹脂粘固劑去除，進(jìn)行20s光固化。按照咬合關(guān)系以及預(yù)計(jì)堆塑型態(tài)至少預(yù)留2.0mm的樹脂厚度以保障修復(fù)強(qiáng)度，使用鎢鋼車針將余留樁體磨除，以醫(yī)用聚乙烯防水膠帶隔離鄰牙，患牙斷端酸蝕，沖洗，涂布粘結(jié)劑，光固化處理同前。纖維樁周圍用3MFiltek Z350 XT納米樹脂逐層堆塑成型，調(diào)整修復(fù)體咬合關(guān)系，對(duì)修復(fù)體進(jìn)行逐級(jí)精細(xì)拋光。術(shù)畢，囑患者勿用患牙咬硬物，并注意對(duì)患牙加強(qiáng)清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效：所有患者均予以1年門診隨訪，期間均未出現(xiàn)失訪及拒訪現(xiàn)象，記錄兩組牙周組織及根尖周組織病變、冠折、根折以及樹脂修復(fù)體崩折脫落的發(fā)生人數(shù)占比。

治療滿意率[8]：滿意：修復(fù)體色澤、遮光性以及透明度和余留牙體組織協(xié)調(diào)，主觀及客觀視覺上不存在差別，修復(fù)體形態(tài)完整且表面光滑，邊緣密合無色素沉著、不伴有牙周組織及根尖周組織炎癥。一般：修復(fù)體色澤、遮光性以及透明度和余留牙體組織不協(xié)調(diào)，患者尚能接受目前的修復(fù)效果，修復(fù)體表面粗糙、光滑度差、邊緣有少許色素沉著，不伴有牙周組織及根尖周組織炎癥。不滿意：修復(fù)體出現(xiàn)部分崩折或者完全脫落，邊緣出現(xiàn)明顯裂隙，修復(fù)體及牙體變色，伴有牙周組織和（或）根尖周組織炎癥。治療滿意率=（一般人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

改良紅色美學(xué)指數(shù)[9]：選擇改良紅色美學(xué)指數(shù)分別在修復(fù)后1年對(duì)兩組天然牙和修復(fù)體唇側(cè)齦緣位置相互協(xié)調(diào)性與色澤協(xié)調(diào)性開展評(píng)估，齦緣高度差值包含差值≥2mm、差值＜2mm和無高度差異共3個(gè)等級(jí)。色澤協(xié)調(diào)性包含無差異、輕度差異和明顯差異共3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效比較

觀察組牙周病變、冠根折、冠折及樹脂脫落發(fā)生比對(duì)照組更少（P＜0.05）。見表1

2.2 兩組的治療滿意率比較

觀察組滿意35例，一般23例，不滿意2例，其中1例因修復(fù)體及牙體變色不滿意，另1例因修復(fù)體完全脫落不滿意；對(duì)照組滿意30例，一般22例，不滿意7例，其中3例因修復(fù)體及牙體變色不滿意，另4例因修復(fù)體完全脫落不滿意，治療滿意率比對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組修復(fù)后的改良紅色美學(xué)指數(shù)比較

修復(fù)后1年，觀察組齦緣高度差值比對(duì)照組小，色澤協(xié)調(diào)性更優(yōu)（P＜0.05）。見表3。

3 討論

前牙外傷在臨床十分常見，患者臨床特征是牙槽骨寬度下降以及牙體缺少等，治療時(shí)較方便簡(jiǎn)單，但對(duì)于損傷嚴(yán)重者，就需開展修復(fù)，上前牙缺失，會(huì)對(duì)患者日常飲食、牙齒及嘴部美觀產(chǎn)生影響，不利于其身心健康和正常生活[10]。

伴隨牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)粘接技術(shù)日漸進(jìn)步，復(fù)合樹脂強(qiáng)度、耐磨度以及美觀度不斷改善，通常前牙外傷引發(fā)的缺損能獲取較理想美學(xué)修復(fù)效果，然而對(duì)于大范圍缺損，不予以輔助固位，又會(huì)對(duì)其固位強(qiáng)度存在擔(dān)憂[11]。以往多借助金屬牙本質(zhì)釘以增強(qiáng)輔助固位效果，且取得了一定效果。但是樹脂復(fù)合體能透露出釘金屬顏色，且微滲漏可導(dǎo)致金屬腐蝕，釘和樹脂材料無法有效結(jié)合，成為結(jié)構(gòu)的弱點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致充填體在釘部位裂開[12]。此外，放置釘時(shí)也存在一定的側(cè)穿風(fēng)險(xiǎn)。與二者優(yōu)缺點(diǎn)結(jié)合，筆者選擇纖維樁代替金屬牙本質(zhì)釘，因纖維樁的彈性模量和牙本質(zhì)十分接近，同時(shí)在硬度、強(qiáng)度、抗腐蝕性、美學(xué)、生物相溶性以及抗疲勞等方面具有自身優(yōu)勢(shì)，能達(dá)到輔助固位以及美學(xué)效果[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組牙周病變、冠根折、冠折及樹脂脫落發(fā)生少于對(duì)照組，治療滿意率高于對(duì)照組，齦緣高度差值小于對(duì)照組，色澤協(xié)調(diào)性優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明聯(lián)合石英纖維樁及納米樹脂療效更佳，美學(xué)效果更顯著?？紤]可能是光固化復(fù)合樹脂在美容修復(fù)過程中色澤逼真，機(jī)械性能強(qiáng)且美觀效果好，然而單純以樹脂修復(fù)前牙外傷后缺損牙體組織，粘結(jié)界面易發(fā)生斷裂進(jìn)而產(chǎn)生微滲漏，臨床上可見色素沉著、修復(fù)體脫落、牙周組織及根尖周組織發(fā)生病變與此因素關(guān)系密切[14]。輔以石英纖維樁開展修復(fù)，能使納米樹脂、纖維樁和殘存牙體組織有效結(jié)合，能有效降低修復(fù)體的脫落率，減少修復(fù)后唇側(cè)牙齦齦緣產(chǎn)生的退縮現(xiàn)象，色澤更協(xié)調(diào)，美觀性更佳[15]。本次治療作者體會(huì)如下：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋壬ぷ魇敲缹W(xué)修復(fù)成功的關(guān)鍵，在本研究中，比色前囑患者不涂口紅不化妝，不穿鮮艷的衣服，不佩戴閃亮的首飾，最大限度排除外界因素干擾；應(yīng)用分區(qū)比色技術(shù)，嚴(yán)格按照樹脂配套的比色板進(jìn)行比色；比色時(shí)征詢患者及家屬意見，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化比色。此外，修復(fù)時(shí)應(yīng)注意牙齒增齡性變化、半透明性、乳光現(xiàn)象、熒光效應(yīng)等個(gè)性化特征，以最大限度發(fā)揮納米樹脂材料的優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組的治療滿意率比較[n（%）]

表3 兩組修復(fù)后的改良紅色美學(xué)指數(shù)比較[n（%）]

本研究仍存在一定的不足之處，例如選取的樣本量較少，同時(shí)受研究時(shí)間限制，僅對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪。

總之，予以前牙外傷患者石英纖維樁及納米樹脂聯(lián)合治療美學(xué)效果更佳，值得推廣。