陳崇剛

（四川大學(xué) 公共管理學(xué)院，四川·成都 610065）

公共衛(wèi)生服務(wù)體系是衡量社會發(fā)展的核心指標，所謂公共衛(wèi)生服務(wù)體系，通常指政府主導(dǎo)的集疾病監(jiān)測、預(yù)防、控制與治療為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生工作體系[1]。不同歷史時期衛(wèi)生宣教、疾病防控都是社會公共衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)容。民族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系在傳統(tǒng)醫(yī)藥和民族醫(yī)療保健的文化習(xí)俗包裹中不斷發(fā)展，相對于中原王朝公權(quán)力主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體系，民族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)公益性、自發(fā)性、常態(tài)化尤為顯著。一方面，民族地區(qū)公共衛(wèi)生防管控通常在食藥同源的醫(yī)學(xué)文化習(xí)俗中不斷潛移默化地踐行，或者說，民族群體在日常生活中自發(fā)性地以區(qū)域單位為基礎(chǔ)，開展著公共衛(wèi)生服務(wù)。比如：傣族群眾通過“睡藥”的運用有效地預(yù)防了三伏天氣痢疾的擴散；另一方面，民族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)鑲嵌于傳統(tǒng)文化當(dāng)中，或依附于民族體育活動。比如：毛南族傳統(tǒng)體育項目“同頂”對幼兒駝背等疾病的預(yù)防與矯正有著極大的益處。或統(tǒng)籌于民族習(xí)俗活動當(dāng)中，比如：侗族洗澡節(jié)通過雄黃兌水、植物藥材的添加有效地促進了季節(jié)性疾病的預(yù)防。此外，民族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系在宗教神秘色彩的滲透中本身具有先天性的心理預(yù)防功能[2]。因此，拋卻社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系的學(xué)科性界定和概念性歸類，依托社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架和社會職能，審視民族地區(qū)社會功能公共衛(wèi)生服務(wù)體系的傳統(tǒng)模式，有助于為新時期民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)“六免一補”等政策的落實提供必要的參照和有效路徑。

一、以典型公共衛(wèi)生體系為支點的民族傳統(tǒng)模式探究

（一）政府主導(dǎo)，地方分流為主的民族公共衛(wèi)生體系

政府主導(dǎo)，地方分流為主的民族公共衛(wèi)生體系是民族地區(qū)最基礎(chǔ)的模式。顧名思義，政府主導(dǎo)，地方分流為主的民族公共衛(wèi)生體系主要依托公權(quán)力的推行和社會公共衛(wèi)生資源的非盈利性配置。當(dāng)然，民族地區(qū)在原始社會向封建社會過渡階段，階段性的盈利性社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系也隱性存在。但是，政府主導(dǎo)，地方分流為主的民族公共衛(wèi)生體系的三維機制基本以社會公益為主。在共同衛(wèi)生體系方面，封建中央政權(quán)對民族地區(qū)的瘟疫防治、季節(jié)性疾病的監(jiān)控都有專門的負責(zé)。比如：隋唐時期大夏河流域回鶻（東鄉(xiāng)族）群眾窩疤病盛行，在疾病防控中由政府牽頭，地方鄉(xiāng)紳以村寨為單位防控，政府統(tǒng)一支配。藥物資源的配置以公益性為主，藥物以東鄉(xiāng)族民族民間療法蒲公英外敷為主。在衛(wèi)生服務(wù)對象方面，政府主導(dǎo)下的民族公共衛(wèi)生服務(wù)體系極力注重大眾的全覆蓋和特定群體的扶持[3]。比如：近代蒙古族地區(qū)在天花等疾病的防控中側(cè)重全體群眾，而對個體醫(yī)生、醫(yī)藥行政人員的衛(wèi)生宣教也頗為突出。在疾病防控方面，傳統(tǒng)民族公共衛(wèi)生服務(wù)體系模式側(cè)重地方分流，根據(jù)地域性、季節(jié)性、慣發(fā)性疾病的防控，地方醫(yī)藥行政機構(gòu)通過禁令、忌諱、懲戒性政策達到公共衛(wèi)生的防控。比如：赫哲族群眾在傳染性疾病的防控中善用“隔離治療”，在傳染病預(yù)防治療和疾病防控中政府也借助宗教力量，赫哲族群眾在薩滿教宗教教義的庇佑下注重簡單藥物的疾病防治。當(dāng)然，政府主導(dǎo)，地方分流為基礎(chǔ)的民族社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系雖然具有濃厚的迷信色彩，但是碎片式的疾病防控同當(dāng)前公共衛(wèi)生體系如出一轍。

（二）村寨自主，家族宗室為輔的民族公共衛(wèi)生體系

村寨自主，家族宗室為輔的民族公共衛(wèi)生體系是民族醫(yī)藥文化不斷傳承的結(jié)果[4]。一方面，民族地區(qū)基本處于邊疆山區(qū)，自然條件惡劣，國家公權(quán)力的衛(wèi)生救濟與防疫難以有效地傳遞，以村寨、家族為單位的自我救濟成為民族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系的基本單位和有效模式。在原始自然條件下公共衛(wèi)生服務(wù)的自發(fā)性開展成為民族群體生活領(lǐng)域的必然本能。另一方面，民族醫(yī)藥衛(wèi)生在長期的探索過程中形成了以村寨為基礎(chǔ)的特色傳承模式，導(dǎo)致民族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系必然以家族為基礎(chǔ)。比如：麗水地區(qū)的畬族、武夷山區(qū)的瑤族等少數(shù)民族均有傳男不傳女、傳媳不傳女（兒）的習(xí)俗，使得區(qū)域性疾病防控和衛(wèi)生宣教只能以村寨家族為單位。

另外，以家族宗室為體系的民族公共衛(wèi)生服務(wù)體系，通過群體自覺參與、潛在遵循的形式抑制疾病的季節(jié)性突發(fā)和瘟疫的隔離性防治。首先，民族地區(qū)通過鄉(xiāng)約寨規(guī)、宗族家規(guī)、習(xí)俗忌諱的形式開展公共衛(wèi)生服務(wù)。比如：黔東南苗族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)以宗祠為單位，在生育保健方面禁止同姓、進親結(jié)婚，通過激勵孕婦定期服用宗祠秘藥的形式進行新生嬰兒疾病防控[5]。其次，在宗祠祭祀活動中忌諱患病者參與，在疾病防控中苗族同撒拉族群眾基本一致，通過親傳口述的形式進行以家庭夫妻、兄弟代傳相互監(jiān)督的形式，對造成疾病傳染者采取驅(qū)逐的形式。再者，在社會公共衛(wèi)生服務(wù)中通過懲戒的形式減少不必要的人為因素所造成的衛(wèi)生事故。比如：赫哲族、鄂倫春族等少數(shù)民族群眾在疾病防控中通常由族長督責(zé)，對防治不力的群眾除家族懲戒外，還需上報官府?？傊褡宓貐^(qū)的生存環(huán)境決定了民族地區(qū)在社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善中必然要以家族宗室為單位，自發(fā)開展疾病防控與衛(wèi)生宣教。

（三）宗教為軸，鄉(xiāng)里元老為主的民族公共衛(wèi)生體系

宗教迷信在民族地區(qū)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)著重要地位，在區(qū)域性疾病防控、健康教育、生育保健當(dāng)中具有難以言喻的優(yōu)勢。一方面，少數(shù)民族群眾普遍具有宗教信仰的習(xí)俗，宗教色彩所席卷的心理治療與精神慰藉是藥物治療無法媲美的。比如：藏藥《四部藥典》記載了大量宗教醫(yī)學(xué)方劑和疾病預(yù)防途徑，而在疾病防控中多數(shù)相接于佛教教義。另一方面，民族地區(qū)宗教與醫(yī)學(xué)總是休戚相關(guān)，宗教醫(yī)學(xué)的實踐機能甚至超出自然醫(yī)學(xué)的效能[6]。比如：傣族醫(yī)藥經(jīng)典《瑪駑薩羅》以“風(fēng)”“水”“土”“火”四塔為疾病防控的核心，運用宗教和諧觀念預(yù)防治療。宗教為軸，巫師元老為主的民族公共衛(wèi)生體系模式通過宗教教義和巫師巫術(shù)對民族醫(yī)學(xué)經(jīng)驗在社會功能公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中予以傳播并踐行。在社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系中巫師元老作為責(zé)任體，負責(zé)區(qū)域內(nèi)疾病的醫(yī)治與預(yù)防。當(dāng)然，民族地區(qū)在疾病預(yù)防中多以中醫(yī)中草藥為主，對癥下藥的探索過程在宗教的包裹下成為必然的結(jié)果[7]。比如：大理白族宗教信仰以本主崇拜為主，村寨在疾病預(yù)防和傳染病救治過程中由巫師主持，通過反復(fù)的中草藥救治、病情記錄、采取封建迷信式的萬能藥劑的形式實現(xiàn)疾病防控，在疾病防控監(jiān)督和衛(wèi)生宣教中白族群眾也多以群體精神信賴的宗教法則為主。而彝族地區(qū)社會公共服務(wù)基本以畢摩為主，畢摩通過召集群體采集藥物，針對時令變化和宗教巫術(shù)開展疾病防控。同時，宗教為軸的公共衛(wèi)生服務(wù)注重宗教、宗祠等公共場所疾病的定期防控與治療。比如：佤族地區(qū)在習(xí)俗活動密集區(qū)通常事先采用雄黃兌水、撒金銀花等形式防治疾病?？傊?，在宗教神秘色彩的包裹下社會公共衛(wèi)生服務(wù)具有順天意的本能和敬畏自然的趨勢。

二、以公共衛(wèi)生服務(wù)機制為導(dǎo)向的民族傳統(tǒng)模式探究

（一）民族地區(qū)醫(yī)療與預(yù)防并舉的公共衛(wèi)生服務(wù)機制

醫(yī)療與預(yù)防優(yōu)先性的決策是構(gòu)建社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系框架的核心[8]。民族地區(qū)食藥同源的醫(yī)藥習(xí)俗具有醫(yī)療與預(yù)防并舉的先天性，這是民族地區(qū)傳統(tǒng)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系得天獨厚的優(yōu)勢，在公共衛(wèi)生服務(wù)機制中避免了藥物資源配置和技術(shù)扶持的普渡性難題。首先，民族地區(qū)食藥同源使得公共衛(wèi)生服務(wù)成為自覺性的常態(tài)化生活習(xí)性，這是現(xiàn)代社會公共衛(wèi)生服務(wù)機制難以比擬與衡量的。一方面，民族群體通過個體之間的簡易藥物預(yù)防，在發(fā)展民族醫(yī)藥保健的同時有效地豐富了民族群體對疾病預(yù)防的認同與接納。比如：京族群眾通過對熱帶草本植物的采集與服用，有效地緩解了嶺南地區(qū)痢疾、熱病的傳播，在近代西方買辦創(chuàng)辦的診所中也都采用京族樸素的疾病預(yù)防辦法。另一方面，民族群體在疾病的救治過程中也不斷探索疾病預(yù)防的策略。比如：畬族群眾在熱病（中暑）的治療中不斷以涼性草藥的內(nèi)服預(yù)防為主，在醫(yī)療方面除草醫(yī)治療外，村寨元老也會安排專人開展。其次，區(qū)域性公共衛(wèi)生服務(wù)機制通過群體的類化和季節(jié)的變遷進行整體性布局[9]。比如：傣族在社會公共服務(wù)領(lǐng)域通常以內(nèi)服、外用為主的藥物在季節(jié)交替時開展疾病預(yù)防，而瓊州黎族群眾對不同疾病患者以家庭為單位進行統(tǒng)計，并根據(jù)大體患發(fā)頻率開展治療，對于婦女兒童通常實行醫(yī)療與預(yù)防并舉的措施。再者，公共衛(wèi)生資源的配置按照群體疾病率分配，疾病的預(yù)防與衛(wèi)生宣傳同疾病救治并軌開展。比如：藏北土族群眾通常根據(jù)疾病發(fā)生率分配衛(wèi)生資源，在疾病防控中通常借助藏藥方劑進行病愈后的防治[11]。總之，民族地區(qū)醫(yī)療與預(yù)防并舉的公共衛(wèi)生服務(wù)機制在醫(yī)學(xué)欠發(fā)達、資源短缺的情況下開辟了社會公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療與防疫并舉的先河。

（二）民族地區(qū)潛移默化的自發(fā)性公共衛(wèi)生服務(wù)機制

潛移默化的自發(fā)性公共衛(wèi)生服務(wù)機制是民族地區(qū)傳統(tǒng)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系模式的靈魂。同現(xiàn)代國家主導(dǎo)下公共衛(wèi)生服務(wù)體系所不同的是民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)多以潛移默化的自發(fā)性行為為主。一則在自然敬畏的生存空間中，民族群體注重個體生命健康的維護和族群安危的顧及。在疾病預(yù)防過程中，以家族為單位的衛(wèi)生服務(wù)體系通常主動進行，而非被動的開展。二則民族群眾在長期的醫(yī)藥探索中毫無察覺地開展不同形式的衛(wèi)生防疫與疾病防控。三則在宗教迷信的理性枷鎖中祈福避禍、驅(qū)病除疾成為個體本能。比如：拉祜族群眾在多神崇拜中求圖驅(qū)病除疾，他們認為“眾尼”是防疫治病的神靈，在疾病防控中會開展求尼、罵尼、逐尼的心理變化，從而確保疾病的控制[12]?？傊?，民族地區(qū)傳統(tǒng)社會公共衛(wèi)生服務(wù)體系模式的多元化推進都以群體的自發(fā)性為支柱。

（三）民族地區(qū)鑲嵌于民族習(xí)俗的公共衛(wèi)生服務(wù)機制

民族地區(qū)鑲嵌于民族習(xí)俗的公共衛(wèi)生服務(wù)機制規(guī)避了醫(yī)藥資源的配置難題和群體疾病預(yù)防的迷信色彩，在社會公權(quán)力參與的民族地區(qū)，以習(xí)俗活動的大眾化、常規(guī)化推進社會公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的潛在發(fā)展[13]。首先，民族傳統(tǒng)體育活動蘊含著樸素的養(yǎng)生保健與衛(wèi)生防疫。一方面，多數(shù)民族地區(qū)武術(shù)體育同醫(yī)術(shù)密切相關(guān)，在體育活動中醫(yī)學(xué)治療方法也不斷地運用。另一方面，少數(shù)民族體育項目對慣發(fā)性疾病的防疫和衛(wèi)生保健有著難以言喻的功效，在長期的體育活動中有助于民族地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與完善。比如：蒙古族的“打布魯”等體育活動對腰椎、肩周及肢體風(fēng)濕疾病的醫(yī)療與預(yù)防均有輔助作用。其次，民族舞蹈表演中動作演練對群發(fā)性疾病的預(yù)防有重要價值。比如：傈僳族“鴿子喝水舞”“鳥王舞”集娛樂與保健為一體，對頸椎疾病的預(yù)防與保健有極大的益處。再者，民族傳統(tǒng)節(jié)日活動充溢民族群體習(xí)以為常的衛(wèi)生防疫行為。一方面，民族傳統(tǒng)節(jié)日當(dāng)中群眾通過衛(wèi)生防疫和健康宣傳教育的形式，開展區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)。或以專人講傳為主，或以家庭內(nèi)部的傳承為主。比如：拉祜族群眾通常以巫師和草醫(yī)為主，進行公共衛(wèi)生防疫的解讀與技巧傳授。另一方面，民族傳統(tǒng)節(jié)日當(dāng)中的活動行為傳遞著民族群體樸素的衛(wèi)生防疫意識。比如：侗族在傳統(tǒng)集會活動時均有消毒防疫的儀式，其“洗澡節(jié)”主要以衛(wèi)生防疫為主。此外，民族群眾在采集、狩獵的農(nóng)事活動中長期探索個別勞動習(xí)慣對骨質(zhì)風(fēng)濕疾病的防治也有幫助[14]。比如：拉祜族尤為注重婦女生育，在生育保健與疾病預(yù)防方面，禁止孕婦從事重體力勞動、禁止女性在潮濕地落坐，在勞作中禁止病者見風(fēng)。而普米族群眾在采集勞作中提倡半蹲的方式，避免長期勞作造成身體麻木。

總之，民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的傳統(tǒng)模式主要以多元化的社會公信力為基礎(chǔ)，以潛移默化的醫(yī)療衛(wèi)生保健和獨具特色的公共衛(wèi)生服務(wù)文化習(xí)俗為核心，通過封建迷信色彩心理治療的醫(yī)藥文化自信與民族民間醫(yī)療文化的時代性推進，使社會公共衛(wèi)生服務(wù)以自發(fā)、功能公益的社會定位定格于民族社會事業(yè)的發(fā)展歷程當(dāng)中，新時期民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)跨越式發(fā)展和困境突圍需要傳統(tǒng)民族模式的時代性采納與醫(yī)療文化倫理性推進，這是發(fā)展民族醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、完善醫(yī)療惠民工程的必然突破口。