文·陳立艷（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染二科）

慢性乙型肝炎（CHB）是沉重疾病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定和家庭生活。我國(guó)從1992年開(kāi)始給新生兒接種乙肝疫苗，乙肝疫苗全程接種率達(dá)到98%以上。2014年，對(duì)全國(guó)29歲以下人群進(jìn)行了乙肝病毒感染的流行病學(xué)調(diào)查，5歲以下兒童乙肝病毒表面抗原流行率已經(jīng)降到0.32%，全人群估計(jì)乙肝病毒表面抗原流行率為5.49%。可以看出乙肝疫苗在預(yù)防乙肝中取得了很好的成績(jī)。

但我國(guó)仍有CHB患者約2000萬(wàn)，炎癥反復(fù)存在是CHB患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌的重要因素。最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，能延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。

《世界衛(wèi)生組織乙型肝炎防治指南》強(qiáng)烈推薦所有符合治療適應(yīng)證的成年人、青少年和年齡≥12歲的兒童優(yōu)先選擇高耐藥屏障的核苷和核苷酸類藥物（NAs）:替諾福韋酯（TDF）或恩替卡韋（ETV）進(jìn)行抗病毒治療，年齡在2～11歲的兒童推薦使用ETV進(jìn)行抗病毒治療；不推薦使用低耐藥屏障的NAs，包括拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）和替比夫定（LdT）。TDF和ETV具有高效性，可使HBeAg陽(yáng)性或陰性的CHB患者迅速獲得HBV DNA低于檢測(cè)下限和ALT正常的應(yīng)答，既能從組織學(xué)上改善肝纖維化，也能改善失代償肝硬化的臨床轉(zhuǎn)歸；TDF和ETV具有高耐藥屏障，長(zhǎng)期治療（5年）的耐藥發(fā)生率非常低。多個(gè)臨床大數(shù)據(jù)迅速顯示，ADV5年的耐藥發(fā)生率為20%，ETV5年耐藥發(fā)生率為1.2%。雖然多數(shù)乙肝防治指南推薦的CHB初治患者一線NAs為低耐藥屏障的TDF和ETV，但是由于我們國(guó)家多方面因素導(dǎo)致仍有許多患者初治時(shí)選擇了ADV，針對(duì)這部分患者的藥物調(diào)整，是發(fā)生了耐藥再調(diào)整，還是沒(méi)有發(fā)生耐藥之前就及時(shí)進(jìn)行調(diào)整？既往乙型肝炎防治指南認(rèn)為一經(jīng)確定發(fā)生病毒耐藥，應(yīng)及早開(kāi)始耐藥后挽救治療，對(duì)于LAM耐藥者可加用ADV或換用TDF，對(duì)于ADV耐藥者可加用LAM、LdT、ETV或換用TDF，對(duì)于LdT耐藥者可加用ADV或換用TDF，對(duì)于ETV耐藥者可加用TDF或ADV。而WHO乙型肝炎防治指南則提出若CHB患者可疑或確診對(duì)LAM、ETV、ADV或LdT中任何一種抗病毒藥耐藥，均推薦換用TDF；對(duì)ADV耐藥的也可考慮換用ETV。但目前的許多研究證明，多數(shù)ETV耐藥的發(fā)生是因?yàn)榛颊呦惹俺霈F(xiàn)LAM或ADV耐藥引起的，因此有部分專家提出在ADV發(fā)生耐藥之前就應(yīng)該進(jìn)行藥物調(diào)整，調(diào)整為高耐藥屏障的ETV或TDF。

現(xiàn)有藥物難以達(dá)到治愈慢性乙型肝炎的目標(biāo)，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期甚至終生治療，因而面臨耐藥及停藥復(fù)發(fā)等問(wèn)題?，F(xiàn)實(shí)中初治患者和治療失敗患者的藥物選擇，停藥患者重新治療的藥物選擇都是我們面臨的問(wèn)題和巨大挑戰(zhàn)。因此規(guī)范醫(yī)療行為，高效合理利用有限的醫(yī)療資源，給患者帶來(lái)最大的臨床獲益是我們每一位肝病醫(yī)生的職責(zé)所在，讓世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的到2030年消除肝炎危害的目標(biāo)成為現(xiàn)實(shí)。