陳志紅， 易無(wú)庸， 盧建東（指導(dǎo)：李順民）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

泌尿系結(jié)石的患病率在中國(guó)約為1.1%～8%[1-4]，該病的發(fā)病率雖不高，但3～5年后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)21%～53%[5]。結(jié)石的主要成分為草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、胱氨酸、鳥糞石和磷灰石[6]，其形成與遺傳、飲食習(xí)慣、飲水量相關(guān)[7]。泌尿系結(jié)石常以腰背疼痛、腹脹、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，可引起尿路感染、急性腎功能損傷、輸尿管狹窄等嚴(yán)重不良后果。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及和體外碎石技術(shù)的不斷拓展，泌尿系結(jié)石已不再屬于頑疾，但由于泌尿系結(jié)石易復(fù)發(fā)，反復(fù)的手術(shù)治療難以被大部分患者所接受。對(duì)腎內(nèi)結(jié)石、小結(jié)石及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，采用中醫(yī)治療既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又行之有效。

李順民教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家?guī)煶兄笇?dǎo)老師，師承于國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授。李順民教授從事泌尿系統(tǒng)臨床工作30余年，對(duì)中醫(yī)藥防治泌尿系統(tǒng)疾病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解。其專方“三金三子排石湯”加減化裁治療泌尿系結(jié)石，臨床療效明顯?，F(xiàn)將李順民教授治療泌尿系結(jié)石經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

泌尿系結(jié)石可歸屬中醫(yī)“石淋”、“腰痛”等范疇。李順民教授認(rèn)為泌尿系結(jié)石的病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，漸至虛實(shí)夾雜。本虛即為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)乃濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)成石，二者相輔相成。泌尿系結(jié)石急性發(fā)作時(shí)邪實(shí)為主，而反復(fù)發(fā)作的泌尿系結(jié)石則是以虛證為主，實(shí)證次之。

李順民教授認(rèn)為現(xiàn)代人的生活節(jié)奏和飲食習(xí)慣難以做到“和于術(shù)數(shù)，法于陰陽(yáng)”，往往飲食不調(diào)，作息無(wú)度，故易耗損先天和后天之氣。先天腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，則水濕內(nèi)生，郁而化熱；后天脾主運(yùn)化水液，為津之泵，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則濕熱蘊(yùn)結(jié)，煎灼津液，凝練成石。也有患者因嗜食肥甘厚膩而致下焦?jié)駸嵩谙日?，濕熱滯于下焦成石，結(jié)石久滯尿路，攻伐不下，遂至腎虛，后又傷及脾臟，致虛實(shí)夾雜之證。

此外，脾胃位處中焦，腎與膀胱位屬下焦，此二焦為氣機(jī)升降之關(guān)鍵。肺氣之宣降，肝氣之條達(dá)，心腎之相交，皆依賴于氣機(jī)通暢。氣滯則水液難行，濁質(zhì)凝結(jié)，日久成石。砂石積聚日久，損傷血絡(luò)，加之氣機(jī)不暢，氣不行則血難行，瘀象立現(xiàn)。

2 辨證論治

2.1通淋排石是總則泌尿系結(jié)石患者出現(xiàn)腰酸痛、血尿、少尿、腹脹，究其原因?yàn)榻Y(jié)石梗阻尿路造成一定損傷，刺激機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)，從而出現(xiàn)相關(guān)癥狀，故通淋排石是治療泌尿系結(jié)石的總則。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，人們生活習(xí)慣較前大不相同，體質(zhì)也發(fā)生了很大的改變，臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證，單用清熱通淋排石之品往往不能較好地全面緩解患者的癥狀。借鑒古人的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合多年的臨床積累，李順民教授主張以“通淋排石”為總則，輔以“清熱利濕、健脾益腎、行氣活血”三法治療泌尿系結(jié)石。處方則在“三金排石湯”（主要組成為海金沙、廣金錢草、雞內(nèi)金等）的基礎(chǔ)上加減化裁組成了“三金三子排石湯”，常用藥物為海金沙、廣金錢草、雞內(nèi)金、萊服子、茼麻子、車前子、黃芪、桑寄生、白術(shù)、川牛膝、紅花、甘草，臨床用治泌尿系結(jié)石療效頗驗(yàn)。

2.2清熱利濕是常態(tài)李順民教授臨床發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的患者常見(jiàn)濕熱證，濕熱型泌尿系結(jié)石患者常見(jiàn)排尿澀痛，舌紅，苔黃，脈滑弦或滑數(shù)。李順民教授認(rèn)為對(duì)此類患者若只注重排除結(jié)石，遇濕熱未清，結(jié)石仍將卷土重來(lái)，故強(qiáng)調(diào)在辨證診治時(shí)要注意清熱利濕。常用藥為金錢草、車前子、澤瀉、薏苡仁等，其中金錢草為必用之藥。金錢草具有通淋利尿、利濕退黃的作用，是治療泌尿系結(jié)石的要藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)金錢草同時(shí)具有抗炎、保護(hù)腎臟的作用[8]。此外李順民教授也強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)注意生活飲食的調(diào)理，告誡患者忌食肥甘厚膩，食飲有節(jié)。

2.3脾腎論治是樞機(jī)結(jié)石在腎臟者，較之在膀胱結(jié)石更難排出，遷延日久，往往會(huì)導(dǎo)致脾腎兩虛；脾腎兩虛則致氣不能行水，不利于結(jié)石移動(dòng)、排出，結(jié)石愈久愈易致氣滯，氣滯日久又會(huì)導(dǎo)致新的結(jié)石產(chǎn)生。因此李順民教授認(rèn)為素體本虛或腎結(jié)石遷延難愈者，當(dāng)從脾腎論治。腎結(jié)石患者如合并腰酸痛、倦怠乏力、食欲不振、舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔白、脈沉細(xì)無(wú)力、尺脈細(xì)弱等脾腎虧虛之證時(shí)，治療多以健脾益腎、通淋排石為法，常在“三金三子湯”基礎(chǔ)上加入黃芪、白術(shù)、山藥、芡實(shí)以健脾利濕，加桑寄生、牛膝、生地黃、狗脊等以溫陽(yáng)補(bǔ)腎。

2.4行氣活血不可或缺李順民教授認(rèn)為不論患者臨床是否有明顯的氣郁血瘀之象，都建議加用行氣活血之法，因行氣活血可使氣機(jī)通暢，從而可發(fā)揮濕熱易清、瘀血易除、結(jié)石易排之效[9]。從現(xiàn)代臨床應(yīng)用來(lái)看，其機(jī)制與活血化瘀藥具有擴(kuò)張輸尿管并增強(qiáng)其蠕動(dòng)的作用，同時(shí)可促進(jìn)炎癥吸收，促使結(jié)石破碎、移動(dòng)、排出等作用有關(guān)[10]。常用萊菔子、三棱、枳實(shí)配川牛膝、紅花等，既能行氣活血，又能借萊菔子通潤(rùn)功效排石，借其消食功效顧護(hù)腸胃，防金石之味損傷?；颊呷舫霈F(xiàn)血尿，則加用白茅根、小薊炭等止血活血。

3 病案舉例

患者何某，女，49歲，2014年6月10日初診?；颊咧髟V：腰痛伴尿色發(fā)紅1個(gè)月余?；颊?014年4月23日無(wú)明顯誘因突發(fā)腰酸脹痛，伴尿色鮮紅，尿灼熱感，自服“頭孢類”抗生素后尿色轉(zhuǎn)清，無(wú)明顯灼熱感，仍時(shí)有腰脹痛。2014年5月16日于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院進(jìn)行泌尿系彩超檢查，結(jié)果示：右腎中上盞結(jié)石，大小約12 mm×5 mm；左腎中盞結(jié)石，大小約7 mm×5 mm。尿常規(guī)檢查結(jié)果示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)110個(gè)/μL，白細(xì)胞 46個(gè)/μL。西醫(yī)診斷：尿路結(jié)石合并泌尿道感染。治療：靜脈滴注左氧氟沙星（250 mg，qd）及口服腎石通顆粒（1袋，bid），共用藥兩周。用藥后自覺(jué)無(wú)明顯改善，遂至我院門診就診?？滔掳Y見(jiàn)：腰酸脹痛，胃脘脹滿，排尿伴有灼熱感，無(wú)肉眼血尿，大便正常，無(wú)口干口苦，舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：石淋（濕熱下注型）；西醫(yī)診斷：泌尿系結(jié)石合并泌尿系感染。治療采用清熱利濕、通淋排石之法。處方以三金三子排石湯加減，用藥為海金沙20 g、廣金錢草20 g、雞內(nèi)金10 g、鹽車前子20 g、炒萊菔子15 g、苘麻子10 g、川牛膝20 g、紅花6 g、澤瀉15 g、黃芪20 g、佛手15 g、白茅根30 g、小薊炭15 g、甘草5 g，共處方7劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2014年6月17日二診?；颊咦栽V近兩日少腹時(shí)有刀割樣疼痛，排尿不暢偶有砂石排出感，尿色不紅，納眠一般，大便每日1次，舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)。泌尿系彩超檢查結(jié)果示：右腎集合系統(tǒng)見(jiàn)2～3個(gè)強(qiáng)回聲斑，大小2 mm×2 mm；左腎未見(jiàn)明顯異常。原方去小薊炭，加蒲黃炭10 g、姜厚樸10 g、白術(shù)10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2014年7月2日三診。無(wú)明顯不適，二便調(diào)。復(fù)查泌尿系彩超，結(jié)果示：雙腎未見(jiàn)明顯異常。

按：此患者因肉眼血尿1個(gè)月余就診，癥見(jiàn)腰酸脹痛，胃脘脹滿，小便灼熱，舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)，辨證為石淋（濕熱下注型）。此濕熱下注型尿路結(jié)石常因飲食不節(jié)或邪氣入里，濕熱合邪滯于下焦，凝練成石。結(jié)石損傷脈絡(luò)，故見(jiàn)腰痛，尿血；濕熱注于下焦故見(jiàn)小便灼熱；濕熱之邪滯于下焦，氣機(jī)受阻故見(jiàn)胃脘脹滿。治療予以三金三子排石湯加減，方中車前子、澤瀉、海金沙、廣金錢草、雞內(nèi)金清熱利濕，通淋排石；萊服子行氣降氣，與金錢草、雞內(nèi)金、海金沙合用可通利小便，下氣消石；苘麻子又名冬葵子，臨床醫(yī)家用之較少，其性平，《本草綱目》記載其能通大便、消水氣、滑胎、治痢，有清熱利濕之效，又歸大腸、小腸、膀胱經(jīng)，與其他二子（車前子、萊服子）合用可引藥入經(jīng)，利尿助滑竅排石；而牛膝與紅花的合用，不僅能活血化瘀，更能引藥下行；輔以黃芪益氣，白茅根、小薊炭止血。此患者初診時(shí)癥狀明顯，急則治其標(biāo)，故以清熱利濕、通淋排石為主，二診時(shí)正是排石的關(guān)鍵時(shí)期，加白術(shù)健脾、厚樸理氣，旨在加強(qiáng)運(yùn)化之功，助結(jié)石順暢排出，三診結(jié)石遂消。