吳慧琴， 蘇美意， 張振寧， 王朝峰， 歐志文（指導(dǎo)：范德輝）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位是指腰椎間關(guān)節(jié)（包括腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)等）發(fā)生了小于半脫位的位移，不能自動(dòng)復(fù)位，且已直接或間接刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓及交感與副交感神經(jīng)造成繼發(fā)性損害而引起的一系列臨床癥候群[1]，臨床表現(xiàn)以腰痛、腰部活動(dòng)受限和腰腿痛為主要癥狀[2]。中醫(yī)治療腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位多從“痹癥”、“腰痹”、“腎著”、“腰腿痛”等論治。

范德輝教授為廣東省名中醫(yī)，廣東省第二批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師，師從著名脊椎病專家龍層花教授，為龍氏治脊療法傳承人。范德輝教授從事脊柱相關(guān)疾病的臨床、教學(xué)及科研工作20余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用龍氏正骨手法治療脊柱相關(guān)疾病，療效顯著。現(xiàn)將范德輝教授運(yùn)用俯臥牽抖沖壓法治療腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的臨床經(jīng)驗(yàn)整理歸納如下。

1 對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的病因病理的認(rèn)識(shí)

腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的主要病因?yàn)檠导毙耘ご靷奥詣趽p、脊柱退行性變、椎間盤變性及椎周肌肉韌帶松弛等，這些骨性改變及肌肉韌帶功能的異常易導(dǎo)致椎間盤失穩(wěn)，輕微的外力即可引起小關(guān)節(jié)錯(cuò)位[3]。腰椎在軀干中負(fù)重最大，腰椎的后關(guān)節(jié)呈矢狀面，周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊，活動(dòng)時(shí)除受關(guān)節(jié)面的限制外，還受周圍各韌帶的牽制。當(dāng)負(fù)重、彎腰、扭動(dòng)等動(dòng)作不協(xié)調(diào)或超重時(shí)，腰椎的后關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常的活動(dòng)范圍，就會(huì)損傷關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶，引起急性腰扭傷。這種急性腰扭傷多見于青壯年及體力勞動(dòng)者。急性腰扭傷時(shí)可致關(guān)節(jié)錯(cuò)位并伴肌肉韌帶等軟組織的損傷，導(dǎo)致急性腰腿痛的發(fā)生。無外傷史的患者，由于腰椎棘上韌帶、多裂肌、腰方肌、髂腰肌等軟組織的慢性勞損，使腰椎關(guān)節(jié)承受不正常的作用力，久而久之，可繼發(fā)性損傷關(guān)節(jié)囊、椎間韌帶而導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，這種情況下一旦彎腰過久或扭轉(zhuǎn)腰部用力，亦可引起小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)血管而出現(xiàn)腰腿痛[4]。

2 俯臥牽抖沖壓法手法操作及適應(yīng)癥

2.1俯臥牽抖沖壓法的操作患者俯臥于治療床的軟枕上，囑其雙臂伸直上舉，用手抓緊治療床頭邊緣，術(shù)者術(shù)前指導(dǎo)患者配合作深呼吸，第一助手站其下方，檢查患者雙足長(zhǎng)度，作好牽抖準(zhǔn)備。術(shù)者根據(jù)需要復(fù)位的病椎的棘突偏向，決定站其左側(cè)或右側(cè)，面向其對(duì)側(cè)肩部站立，以靠床的手掌根部作沖壓，若棘突偏左則站左側(cè)，用右手沖壓。另一只手為輔助，分別完成以下動(dòng)作：①直接沖壓法時(shí)，重疊在主沖手背上；②間接分壓法時(shí)，按于病椎下方后隆的椎體棘突上；③旋轉(zhuǎn)分壓法時(shí)，與主沖手分置“定點(diǎn)”于對(duì)應(yīng)的棘突或橫突上[5]。囑患者放松腰肌，術(shù)者喊口令“1-2-3”。喊口令“1-2”時(shí)，第一助手將其下肢牽拉并上下抖動(dòng)1～2次，第二助手站在患者頭側(cè)，當(dāng)口令“3”發(fā)出的瞬間，3人同時(shí)發(fā)出爆發(fā)力，術(shù)者雙手向前上方?jīng)_壓；第一助手向下用力牽引抖動(dòng)；第二助手用力拉住患者[6]。第一助手雙手緊握患者踝關(guān)節(jié)上部，先牽抖“長(zhǎng)腳”，輕力牽抖2～3下，以松解病椎錯(cuò)位的“交鎖”，再牽抖“短腳”，以較重的力量牽抖3～4下，促使椎間“復(fù)位”完善。根據(jù)病情量力，用力寧輕勿重，先輕后重，切忌一味追求取得響聲，以保安全。繼而仍以稍重的力量牽抖雙腳2～3下。手法完成后，再比較患者雙下肢的長(zhǎng)短之差是否改善或已正常[7]。

2.2俯臥牽抖沖壓法的適應(yīng)癥及禁忌癥該法適用于胸、腰、骶椎椎間關(guān)節(jié)各類型的錯(cuò)位。對(duì)新創(chuàng)傷引起的椎間盤突出癥可促其還納復(fù)位；對(duì)椎間盤退變、骨質(zhì)增生、椎間盤突出者，后縱韌帶鈣化、黃韌帶皺褶較明顯且并發(fā)各種類型的關(guān)節(jié)間錯(cuò)位的患者，可實(shí)現(xiàn)復(fù)位治療[8]。

俯臥牽抖沖壓法不適用于以下情況：對(duì)于腰椎間盤突出癥中央型壓迫脊髓者，嚴(yán)禁使用此手法整脊復(fù)位，以免損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，造成癱瘓、大小便失禁等；對(duì)于脊椎惡性腫瘤、脊椎結(jié)核、脊椎化膿性骨髓炎、脊椎骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等疾病，禁用手法整脊，因手法整脊可使骨質(zhì)破壞、感染擴(kuò)散，從而加重原有疾病的損害；對(duì)于手法治療部位有嚴(yán)重皮膚破損或皮膚病的患者，禁用手法整脊，因手法刺激可使皮膚損傷加重；對(duì)于血液病、出血性疾病，禁用或慎用手法整脊，以免導(dǎo)致局部組織內(nèi)出血；對(duì)于病重、極度衰弱者、久病體弱者、孕婦，或者在過度疲勞、饑餓、酒后或酒醉及飯后半小時(shí)以內(nèi)、劇烈運(yùn)動(dòng)之后、神志不清、過飽等情況下禁用或慎用手法整脊；精神病患者、對(duì)中醫(yī)手法整脊恐懼不能配合醫(yī)生操作的患者，不宜用此手法整脊治療；對(duì)于高熱、神志不清的患者慎用或禁用手法整脊，待查明發(fā)熱原因后或熱退后再?zèng)Q定是否用此手法整脊；對(duì)于先天椎體間有骨橋形成者、或椎體滑脫等所致的椎管狹窄，避免使用此手法整脊，以免加劇病情；對(duì)于截癱初期、診斷不明確的急性脊柱損傷或伴有脊髓癥狀的患者，手法整脊可能加劇脊髓損傷，因而禁用[9]。

3 俯臥牽抖沖壓法治療腰椎疾病導(dǎo)致的腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位

3.1診斷為先，重視三步定位診斷范教授在臨床診療過程中推崇龍氏治脊療法中的三步定位診斷。第一步，神經(jīng)定位診斷。按照神經(jīng)定位診斷分析脊神經(jīng)根損害部位，初步判定發(fā)病的脊椎或關(guān)節(jié)。第二步，觸診定位診斷。根據(jù)術(shù)者進(jìn)行脊椎觸診檢查結(jié)果，或各項(xiàng)查體試驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，結(jié)合第一步定位診斷結(jié)果，進(jìn)行第二次定位診斷，進(jìn)一步確定發(fā)病的脊椎、關(guān)節(jié)及分型。第三步，影像學(xué)定位診斷。診斷椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位以X線檢查為主。通過X線片可觀察到各椎間關(guān)系的變化，脊椎軸線變異情況，椎體后緣聯(lián)線變異情況，并與第一、二步定位診斷結(jié)合分析，作出最后定位診斷結(jié)果[10]。通過觀察X片以排除骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤等正骨推拿的禁忌癥[11]。

3.2分型施治臨床中腰椎錯(cuò)位類型可以分為旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位、滑脫式錯(cuò)位、傾仰式錯(cuò)位、側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位和混合式錯(cuò)位5大類型。范教授在運(yùn)用牽抖沖壓法治療腰椎疾病時(shí)，主要根據(jù)腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位節(jié)段以及錯(cuò)位類型來確定腰部枕頭的放置位置、動(dòng)點(diǎn)定點(diǎn)的選擇位置和雙手發(fā)力方向，以及健腿患腿牽抖順序，從而在正骨復(fù)位時(shí)達(dá)到生物力學(xué)平衡，使錯(cuò)位的椎體回正。

3.2.1 旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位 左右旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位時(shí)，可觸診到錯(cuò)位椎體棘突向一側(cè)偏歪，觸及在同一椎的左右兩個(gè)后關(guān)節(jié)一側(cè)向后隆凸、有壓痛，上下兩椎中的一椎偏左，另一椎偏右。腰椎X線正位片見棘突偏向移位一側(cè)，棘突中線不在脊椎棘突連線之上，該側(cè)椎板外緣至棘突間距變窄，對(duì)側(cè)增寬，兩側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。側(cè)位片見錯(cuò)位椎體雙邊、雙突影，或椎體后緣連線中斷，成角或反張。斜位片見椎間孔內(nèi)鉤椎關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)移位而致椎間孔變形變窄。復(fù)位時(shí)，囑患者雙手伸直拉住床頭，放松腰肌，在患者呼氣時(shí)發(fā)力，雙手進(jìn)行旋轉(zhuǎn)分壓。

3.2.2 滑脫式錯(cuò)位 前后滑脫式錯(cuò)位時(shí)，可觸診到錯(cuò)位椎體棘突相對(duì)上下的椎體棘突向前凹陷或向后凸起，可觸及在同一椎的左右兩個(gè)后關(guān)節(jié)均向后隆凸，有壓痛。腰椎X線側(cè)位片或過伸位和過屈位片顯示椎體前緣連線或者椎體后緣連線不在同一條平滑的曲線上，可見上位椎體相對(duì)下位椎體向前或向后滑脫[12]。范教授認(rèn)為對(duì)于假性滑脫且Ⅱ度以內(nèi)的滑脫式錯(cuò)位，牽抖沖壓法有效，對(duì)于真性的Ⅱ度以上的滑脫建議手術(shù)治療。對(duì)于前滑脫式錯(cuò)位、后滑脫式錯(cuò)位和單椎前滑脫式錯(cuò)位，復(fù)位時(shí)，囑患者雙手伸直拉住床頭，放松腰肌，在患者呼氣時(shí)發(fā)力，進(jìn)行雙向間接分壓。對(duì)于單椎后滑脫式錯(cuò)位，復(fù)位時(shí)，囑患者雙手伸直拉住床頭，放松腰肌，在患者呼氣時(shí)發(fā)力，進(jìn)行直接沖壓。

3.2.3 傾仰式錯(cuò)位 傾仰式錯(cuò)位時(shí)，觸診發(fā)現(xiàn)兩棘突間距離增寬或有凹陷感時(shí)，注意在其上一棘間和下一棘間進(jìn)行觸診比較，找出變窄的棘間。若增寬的棘間在上，變窄的棘間在下，說明其間的椎體呈仰位式錯(cuò)位；反之，若增寬的棘間在下，變窄的棘間在上，說明其間的椎體呈傾位式錯(cuò)位。腰椎X線側(cè)位片可見椎體棘突間距不等，上寬下窄為仰位錯(cuò)位，而下寬上窄為傾位錯(cuò)位。正位片見傾位錯(cuò)位椎的棘突與上椎棘突之距離變窄，與下椎棘突間的距離變寬；而仰位錯(cuò)位時(shí)棘突變化正相反。復(fù)位時(shí)，囑患者雙手伸直拉住床頭，放松腰肌，在患者呼氣時(shí)發(fā)力，進(jìn)行雙向間接分壓。

3.2.4 側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位 側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位時(shí)，觸診時(shí)一側(cè)指腹可觸及側(cè)凸的橫突，另一側(cè)指腹有凹陷感，單椎為側(cè)擺，多椎為側(cè)彎。腰椎X線正位片見腰軸側(cè)彎，或相鄰兩椎間鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱即側(cè)擺。復(fù)位時(shí)，先用俯臥按腰搬腿法糾正向右的側(cè)彎，再囑患者雙手伸直拉住床頭，放松腰肌，在患者呼氣時(shí)發(fā)力，進(jìn)行雙向間接分壓。

3.2.5 混合式錯(cuò)位 混合式錯(cuò)位兼有以上兩種或兩種以上的錯(cuò)位類型，復(fù)位時(shí)先糾正側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位，再糾正其他錯(cuò)位類型。

3.3筋骨同治為則，防治結(jié)合脊柱的穩(wěn)定分為內(nèi)源性和外源性穩(wěn)定，前者靠椎間盤和韌帶維持，后者靠相關(guān)肌肉，特別是腰背肌維持。中醫(yī)認(rèn)為“骨正則筋柔，骨錯(cuò)縫則筋出槽”，所以范教授認(rèn)為糾正腰椎各椎的小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的同時(shí)需治療椎旁軟組織勞損，這是治療本病的關(guān)鍵。在運(yùn)用牽抖沖壓法正骨前先用搖腿揉腰法放松腰部肌肉，正骨后多用強(qiáng)壯腰區(qū)手法理筋舒筋，以達(dá)到骨正筋柔的效果。正骨結(jié)束后，指導(dǎo)患者日常進(jìn)行拱橋式、飛燕式功能鍛煉或在單杠上懸吊做前后擺腿及蹬腿練習(xí)，以逐漸矯正脊柱的曲線，增強(qiáng)腰背肌肉力量以增加脊柱的穩(wěn)定性，防止已復(fù)位的椎體因不穩(wěn)定再次發(fā)生錯(cuò)位[13]。

3.4分期擇法疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，患者也處在一個(gè)動(dòng)態(tài)恢復(fù)的過程中。疾病通常要經(jīng)過急性期、恢復(fù)期和慢性期，每一期的治療都影響著疾病恢復(fù)的快慢與好壞。范教授在選用牽抖沖壓法糾正腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“分期優(yōu)選”思路辨證施治，在運(yùn)用手法復(fù)位的同時(shí)也常配合多種療法以綜合治療。腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的急性期，患者病椎周圍水腫嚴(yán)重，一般不宜使用正骨手法。在損傷24 h之內(nèi)，叮囑患者臥硬板床休息，這樣可減輕肌肉的痙攣和疼痛，同時(shí)運(yùn)用針刺治療，以通經(jīng)活絡(luò)止痛，配合局部冷敷法，及甘露醇脫水消腫；24 h后，除上述治療外，物理治療可用熱療如紅外線、超短波照射等?；颊哌M(jìn)入恢復(fù)期后，可采用牽抖沖壓法作為主要治療，配合理療、水針、倒懸牽引等輔助療法，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防慢性腰部疼痛。對(duì)慢性期患者，在治療的同時(shí)，需告知患者注意加強(qiáng)腰肌鍛煉，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，指導(dǎo)患者糾正不良的工作和生活姿勢(shì)，遠(yuǎn)離疾病誘因[14]。

4 病案舉例

患者李某，男，56歲，2017年11月5日就診。主訴：腰痛伴右下肢放射痛1個(gè)月余?；颊?個(gè)月前因搬抬重物后出現(xiàn)腰部疼痛，伴右小腿前外側(cè)麻木疼痛，在外院門診行針灸、中藥等治療后，疼痛未見明顯改善，病情逐漸加重。經(jīng)人介紹遂至名醫(yī)特診室求診。就診時(shí)癥見：患者神清，精神疲倦，表情痛苦，腰部疼痛，伴右下肢放射痛及麻木感，活動(dòng)受限，動(dòng)則疼痛加重，臥床休息疼痛減輕，無踩棉花感，飲食可，睡眠一般，大小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦澀。查體：腰椎生理曲度稍變直，腰椎活動(dòng)受限明顯，以前屈后伸為主，觸診腰部肌肉緊張僵硬，第三腰椎（L3）-L5椎旁及棘突壓痛（+），L4棘突左偏并后凸，L5椎體右側(cè)壓痛（+），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-），雙側(cè)4字試驗(yàn)（-）。輔助檢查：腰椎正側(cè)位片示L4、L5椎體雙邊征。腰椎磁共振成像（MRI）結(jié)果示：L3/L4、L4/L5椎間盤突出。西醫(yī)診斷：腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位（L4、L5）、腰椎間盤突出癥（L3/L4、L4/L5）；中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀型）。治療：患者處于恢復(fù)期，先采用龍氏正骨搖腿揉腰法放松腰部肌肉，再予俯臥牽抖沖壓法糾正腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位；配合電針治療，微波照射腰部，并口服甲鈷胺片（0.5 mg，tid）以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，中藥辨證治療采用身痛逐瘀湯加減。囑患者臥硬板床，每日?qǐng)?jiān)持飛燕式、拱橋式和吊單杠等方法鍛煉腰部肌肉。療程及療效：每日1次，首次治療后，患者訴腰部疼痛明顯減輕，經(jīng)10次治療后，患者腰痛基本消失。囑患者繼續(xù)臥硬板床，每日?qǐng)?jiān)持拱橋式、飛燕式及吊單杠等腰部功能鍛煉，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

俯臥牽抖沖壓法作為龍氏腰椎正骨十法中的一種，屬正骨手法與牽引相結(jié)合的術(shù)式，能針對(duì)性地糾正筋出槽、骨錯(cuò)縫，使筋柔骨正。此手法不僅重視調(diào)整骨與關(guān)節(jié)之間的平衡關(guān)系，也重視骨與周圍肌肉等軟組織的生物力學(xué)平衡；可以增加脊柱關(guān)節(jié)的順應(yīng)性，緩解椎旁肌痙攣，降低椎旁肌肉張力，擴(kuò)大椎間隙和椎間孔，能精準(zhǔn)地整復(fù)各種類型的腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位[15]。范德輝教授在臨床運(yùn)用此法時(shí)，對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的患者實(shí)施個(gè)體化的治療，強(qiáng)調(diào)筋骨同治，防治結(jié)合，以俯臥牽抖沖壓法為主，多種療法為輔，分期擇法，靈活運(yùn)用，療效顯著，值得臨床借鑒。