黃馬養(yǎng)， 鄭歡， 蘇良偉， 黃紹剛， 陳君千

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510006）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種多因素導(dǎo)致的慢性異質(zhì)性胃腸道疾病。最近修訂的羅馬標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅳ）將IBS定義為：在過去3個月中，平均每周至少1 d出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腹痛，且復(fù)發(fā)性腹痛與以下兩種或更多種癥狀相關(guān)：（1）與排便有關(guān)；（2）與排便頻率有關(guān)；（3）與糞便形態(tài)（稠度）的變化有關(guān)；（4）癥狀持續(xù)至少6個月[1]。中醫(yī)暫無IBS病名，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”等范疇，其病機與脾、肝、心三臟（血三臟）密切相關(guān)[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IBS的發(fā)病機制尚未完全闡明，但腦腸軸已經(jīng)成為IBS發(fā)病機制的研究熱點。以下基于“血三臟”理論及腦腸軸學(xué)說，探討IBS的發(fā)病機制及治療。

1 “血三臟”理論與IBS

“血三臟”是指由周福生教授提出的“三位一體”辨證模式的“心——肝——脾”模式[3]。因心、肝、脾三臟與血的生成、貯藏和運行關(guān)系密切，故稱為“血三臟”。黃紹剛教授師從周福生教授，繼承周福生教授“三臟一體”及“心胃相關(guān)”思想，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出“IBS肝脾辨證體系”[4]，將“血三臟”理論運用于IBS治療，取得了較好的臨床療效。

心、肝、脾三臟的生理功能與人的情志活動相關(guān)，情志內(nèi)傷最易傷及此三臟。張介賓在《類經(jīng)》中云：“心動則五臟六腑皆搖，可見心為五臟六腑之大主，……思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)”。心主神明，統(tǒng)攝五臟六腑，處于主導(dǎo)地位；肝主疏泄，心神不寧會影響肝主疏泄的功能，加重肝氣郁結(jié)；肝郁克脾，脾虛濕盛，從而出現(xiàn)腹痛、泄瀉等不適。因此，IBS中醫(yī)病位在脾，病根在肝，病機與心密切相關(guān)。大部分IBS患者可出現(xiàn)心煩易怒、失眠多夢或精神抑郁等心神不寧的臨床癥候，故肝郁脾虛是IBS重要病機。IBS的治療應(yīng)充分認(rèn)識“心——脾——肝”三臟一體的系統(tǒng)性，重視“心——脾——肝”三臟同治。若治療過程中只注重疏肝健脾，忽略心在IBS的發(fā)病過程中的作用，則臨床療效會大打折扣。

1.1肝在IBS發(fā)病過程中的作用肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，具有調(diào)節(jié)全身氣機和調(diào)暢情志的功能?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)”，說明了肝主疏泄功能可以調(diào)暢脾胃氣機。木克土，肝脾之間雖存在相克關(guān)系，但因肝氣主動，運動性最強，所以肝氣對全身之氣包括脾胃之氣的正常運行均有調(diào)節(jié)作用。脾胃為全身氣機升降之樞，兩者一升一降，相互促進，共同完成了食物消化吸收及輸布的過程。《醫(yī)學(xué)求是》曰：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下。”脾為后天之本，主運化，脾的運化功能與肝的疏泄功能密切相關(guān)，若肝氣過旺，疏泄太過，則可以橫逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，則脾失健運，出現(xiàn)脾胃病。IBS多因感受外邪、飲食失宜、情志失調(diào)等因素而發(fā)病，其中情志因素是重要發(fā)病因素。若情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁滯，則使肝失疏泄，脾失健運，不能正常運化水谷精微，濕濁內(nèi)生，下注腸道，腸腑傳導(dǎo)功能失常，故見泄瀉、腹痛等不適；若肝氣郁結(jié)，可致腑氣不降，中焦氣機不暢，大腸傳導(dǎo)功能變慢，從而產(chǎn)生便秘。

1.2脾在IBS發(fā)病過程中的作用脾屬土，主運化，主升清，胃主受納腐熟，胃氣宜和降。脾升胃降，為全身氣機升降之樞紐，共同完成機體對飲食物的消化吸收和輸布?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“脾在志為思”，認(rèn)為思為脾之志，說明脾主導(dǎo)著人的意識、思維活動，與人的精神心理活動密切相關(guān)?！端貑枴づe痛論》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”久慮易傷脾，思慮太過，思則氣結(jié)，氣機不暢，脾胃運化功能失常，水濕不化，濕濁內(nèi)生，下注腸道，腸道傳導(dǎo)功能失司，出現(xiàn)脘腹脹悶、不思飲食、泄瀉等不適。脾胃為全身氣機升降之樞，情志異常則出現(xiàn)脾升胃降失常?！额惤?jīng)·卷十五》解釋說：“脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂。”可見焦慮抑郁可引起脾胃升降失常，氣行不暢，氣機不暢則大腸傳導(dǎo)功能變慢，出現(xiàn)腹脹、便秘等氣滯表現(xiàn)。

1.3心在IBS發(fā)病過程中的作用《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官?！?，可見心主神志，主司人的精神意識活動及統(tǒng)管全身臟腑功能。情志失調(diào)，首先影響心神。心神功能相應(yīng)失常，則統(tǒng)管全身臟腑的功能失調(diào)，導(dǎo)致其他臟腑功能相應(yīng)失調(diào)。情志異常是IBS發(fā)病的主要誘因，情志異常又以影響心神為主，因此心神失調(diào)可致IBS的發(fā)生。張介賓在《類經(jīng)》中云：“心動則五臟六腑皆搖，可見心為五臟六腑之大主，……思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)”，由此可知心與肝脾二臟功能密切相關(guān)。情志失調(diào)，心神被擾，則脾主運化和肝主疏泄的功能不能正常運行，脾失運化及肝失疏泄均可致IBS的發(fā)生。心之主神志功能依賴于氣血的充養(yǎng)。肝主疏泄，調(diào)暢氣血，脾主運化水谷，化生氣血，精血充足，氣機調(diào)暢，則情志活動正常。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說上看，心與小腸相表里，在生理上相互為用，在病理上相互影響。心神失調(diào)，氣機紊亂，由表里經(jīng)相合關(guān)系，影響到小腸生理功能失調(diào)，可出現(xiàn)腹脹、腹瀉等臨床表現(xiàn)。

2 腦腸軸學(xué)說與IBS

胃腸道是一個巨大的神經(jīng)內(nèi)分泌器官，具有廣泛的外在和內(nèi)在神經(jīng)回路，這些神經(jīng)回路相互作用以控制胃腸道功能。胃腸道是一個由中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）、腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）和自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）共同支配的系統(tǒng)，胃腸道的消化、吸收及排泄廢物等功能有賴于中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)的精細(xì)調(diào)控，該調(diào)控機制統(tǒng)稱為腦腸軸[5]。研究表明，腦腸軸有可能成為IBS發(fā)病機制研究的突破點[6]。ENS是由胃腸道初級感覺神經(jīng)元、中間神經(jīng)元及支配胃腸效應(yīng)的運動神經(jīng)元組成的神經(jīng)系統(tǒng)，它通過合成和分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)參與腸道的運動、分泌及內(nèi)臟敏感性的調(diào)控。ANS是ENS與CNS的橋梁，通過交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)交通和協(xié)調(diào)腦腸神經(jīng)的聯(lián)系。IBS患者長期便秘、腹瀉而導(dǎo)致的精神緊張、焦慮等的情緒改變可導(dǎo)致迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高，使腸道蠕動增加，從而誘發(fā)和加重IBS癥狀。目前研究[7]表明CNS與內(nèi)臟高敏感性相關(guān)。患者在情緒改變或者精神緊張的情況下，腸道動力的反應(yīng)性更強，且反應(yīng)強度與心理紊亂的嚴(yán)重程度相關(guān)。精神心理因素與腸道動力失調(diào)和內(nèi)臟敏感機制密切相關(guān)，與IBS可能存在聯(lián)系。ANS和下丘腦——垂體——腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPAA）可雙向調(diào)節(jié)腦和腸功能。調(diào)節(jié)腸道功能的主要部位是大腦邊緣系統(tǒng)。大腦邊緣系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)恐怖回避、社交、學(xué)習(xí)能力等方面，在情緒調(diào)節(jié)方面也起關(guān)鍵作用。壓力和情緒被認(rèn)為是引起腦——腸軸神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌反應(yīng)的扳機點，心理因素對消化道的生理反應(yīng)機制、患者消化道癥狀的主觀感受及療效的影響較大[8]。

3 基于“血三臟”與腦腸軸論治IBS

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”。精神心理可以影響臟腑功能，心主神志，肝主疏泄，脾主思，心肝脾三臟在調(diào)暢情志過程中發(fā)揮著重要作用，其中心主神志發(fā)揮主導(dǎo)地位。基于心——脾——肝三臟在功能結(jié)構(gòu)及生理病理方面的相關(guān)性，“血三臟”理論將心、肝、脾作為一個有機整體?！把K”理論認(rèn)為，IBS是一種身心疾病，且精神心理因素異常為IBS發(fā)病的重要誘因，這在某種程度上與腦腸軸學(xué)說對IBS發(fā)病機制的認(rèn)識是殊途同歸。腦腸軸學(xué)說認(rèn)為，精神心理因素可引起腦腸軸中的神經(jīng)——免疫——內(nèi)分泌反應(yīng)，分泌神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)腸道運動[9]，這與中醫(yī)學(xué)情志致病的病因?qū)W說是一致的。情志不遂，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾胃虧虛，濕濁內(nèi)生，脾胃氣機升降失調(diào)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘等癥狀。

“血三臟”理論、腦腸軸學(xué)說雖分屬中、西醫(yī)學(xué)兩個不同的醫(yī)學(xué)理論體系，但兩者均強調(diào)情志因素在IBS發(fā)病過程中的作用，治療時都注重調(diào)節(jié)患者情緒心理。由黃紹剛教授主導(dǎo)的課題組開展的一項基于“血三臟”理論中藥腸激靈治療腹瀉型腸易激綜合征療效評價及作用機制研究[10]的結(jié)果表明，中藥腸激靈能有效降低腸道內(nèi)臟高敏感性，而內(nèi)臟高敏感性的主要原因是腦腸互動異常。腸激靈主要具有疏肝健脾、寧心安神的作用，通過調(diào)節(jié)心、肝、脾三臟功能來降低IBS內(nèi)臟高敏感性。這是基于“血三臟”和腦腸軸論治IBS的有力證據(jù)。

“血三臟”理論可為IBS的治療提供思路，而腦腸軸學(xué)說可為中醫(yī)治療IBS的療效機制研究提供理論基礎(chǔ)。立足于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從微觀角度去探索和揭示“血三臟”理論在IBS發(fā)病過程中的病理機制，并闡明心、肝、脾三臟相互調(diào)節(jié)制約的內(nèi)在機制，進一步明確中醫(yī)學(xué)運用“疏肝健脾，寧心安神”方法治療IBS的作用機制，將成為今后中西醫(yī)結(jié)合治療IBS的方向之一。

4 病案舉例

患者謝某，女，49歲。因“反復(fù)腹痛腹瀉”于2010年3月15日就診?；颊咦栽V反復(fù)腹痛腹瀉6年，情緒不寧時易腹痛、腹瀉，大便爛，每日2～3次，便后痛減，夾黏液，無膿血便?；颊呦矅@氣，食納一般，眠差，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：IBS；中醫(yī)辨證：腹痛、腹瀉（肝郁脾虛兼心神不寧證）。治以疏肝健脾，寧心安神。處方：白芍20 g，炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，黨參10 g，合歡皮15 g，素馨花10 g，山藥10 g，炙甘草5 g。共處方7劑，每日1劑，水煎溫服。2010年3月22日二診：患者服藥后腹痛腹瀉發(fā)作次數(shù)明顯減少，尚有大便爛、眠差，于前方基礎(chǔ)上加酸棗仁15 g、茯苓15 g，繼續(xù)服用2周后，患者腹痛鮮有發(fā)作，大便成形，每日1次，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

按：黃紹剛教授認(rèn)為患者易情緒不寧、喜嘆氣為肝郁之象，易腹瀉、大便爛、食納一般為脾虛濕阻之象，眠差為心神不寧之像，故辨證為肝郁脾虛兼心神不寧證，宜心肝脾三臟同治。方中白芍、柴胡、素馨花疏肝解郁止痛，白術(shù)、黨參、山藥健脾止瀉，合歡皮疏肝寧心安神，諸藥合用，共奏疏肝健脾、寧心安神之效。服用7劑藥后，患者腹痛腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尚有大便爛、眠差，故加茯苓加強健脾滲濕止瀉之效，酸棗仁以養(yǎng)心安神，用藥后患者諸癥皆得改善，腹痛腹瀉鮮有發(fā)作。