沙恩波 王麗旻 王慧 荊春麗

深度浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥(deep invasive endometriosis, DIE)在內(nèi)膜異位癥中占20%～35%[1]，25%～35%不孕癥患者與內(nèi)膜異位癥有關(guān)[2]；70%患者伴有不同程度及部位的疼痛，如排便痛、肛門(mén)墜痛、性交痛以及慢性盆腔痛[3]。手術(shù)是DIE的主要治療手段，而手術(shù)前正確診斷及評(píng)估DIE的病變范圍對(duì)于手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要[4]。本研究回顧性分析2015年5月—2018年4月在大連市婦幼保健院超聲科診斷并在大連市婦幼保健院治療的53例DIE聲像圖特點(diǎn)。

資料與方法

一、資料來(lái)源

2015年5月—2018年4月收治于大連市婦幼保健院的53例DIE患者，均有不同程度的內(nèi)膜異位癥的相關(guān)臨床癥狀，且在進(jìn)行陰道超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑異位結(jié)節(jié)。年齡25～43歲，平均年齡(35±2.1)歲。

二、超聲檢查方法

囑患者排空膀胱及大便；采取截石位，經(jīng)陰道超聲檢查。根據(jù)《可疑子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔病史的系統(tǒng)性超聲學(xué)檢查國(guó)際深部子宮內(nèi)膜異位分析研究學(xué)組專(zhuān)家共識(shí)(international deep endomeriosis analysis group, IDEA)[5]應(yīng)用四步超聲檢查法，探查盆腔內(nèi)臟器包括子宮及其附件。四步超聲檢查法如下：

1.檢查者應(yīng)當(dāng)對(duì)子宮及雙附件進(jìn)行檢查。包括評(píng)估子宮的活動(dòng)度，觀察子宮活動(dòng)度是否正常、活動(dòng)度是否減小或者出現(xiàn)子宮固定；觀察子宮是否有子宮腺肌??；雙側(cè)卵巢是否有異位囊腫及其他粘連。

2.尋找超聲軟指標(biāo)，如局限性壓痛、卵巢固定等。超聲軟指標(biāo)的存在增加了粘連合并癥的發(fā)生率，如“雙卵巢親吻征”即子宮內(nèi)膜異位癥的兩個(gè)卵巢通過(guò)道格拉斯窩中粘連，相互固定。

3.利用超聲的實(shí)時(shí)性觀察“滑動(dòng)征”評(píng)估子宮直腸陷凹的情況，即通過(guò)探頭向?qū)m頸輕輕加壓或向腹壁加壓來(lái)觀察宮頸后唇、陰道壁、子宮后壁、子宮底部與直腸或乙狀結(jié)腸前壁間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。任意一處相對(duì)運(yùn)動(dòng)消失即“滑動(dòng)征”為陰性，則提示直腸陷凹有受累[6]。

4.檢查尋找深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。重點(diǎn)觀察3個(gè)部位，即(1)前盆腔：包括膀胱、子宮膀胱反折區(qū)、輸尿管；(2)中盆前：子宮宮頸后唇；(3)后盆腔：陰道后壁、陰道直腸隔、陰道直腸陷凹及直腸等。通過(guò)“觸痛引導(dǎo)法”[7]仔細(xì)探查這些部位觸痛陽(yáng)性區(qū)域，有助于發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹、直腸陰道隔、宮頸后區(qū)域的異位病灶。

以上各步驟在檢查中無(wú)固定順序，可按照檢查需要進(jìn)行。

三、經(jīng)陰道超聲診斷DIE的標(biāo)準(zhǔn)[8]

主要根據(jù)子宮骶骨韌帶、陰道、陰道直腸隔、乙狀結(jié)腸、膀胱等常見(jiàn)發(fā)病部位解剖聲像的改變，在超聲聲像圖上呈實(shí)性病變，多表現(xiàn)為低回聲區(qū)，多不均勻，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)小無(wú)回聲區(qū)。病灶多呈長(zhǎng)條狀、結(jié)節(jié)狀、片狀或不規(guī)則形。彩色多普勒血流成像可表現(xiàn)為散在短條狀或點(diǎn)狀的血流信號(hào)，多表現(xiàn)為不豐富的血流信號(hào)。

結(jié) 果

39.6%(21/53)DIE位于子宮頸后方直腸前壁，病灶呈不規(guī)則的低回聲團(tuán)(圖1)，邊界模糊欠清晰，可見(jiàn)“印第安人頭飾”征[9](表現(xiàn)為病灶結(jié)節(jié)的邊緣向外延伸出多個(gè)細(xì)條狀低回聲帶)，滑動(dòng)征陰性。臨床癥狀為：月經(jīng)前及月經(jīng)期腹痛難忍、嘔吐、大便頻、稀便。其中57.1%(12/21)伴有子宮腺肌癥，9.5%(2/21)伴有巧克力囊腫。手術(shù)切除病灶后經(jīng)治療，證實(shí)直腸DIE，直腸受累已達(dá)粘膜層(如圖2)。

33.9%(18/53)位于直腸子宮陷窩，于子宮頸后方探及低回聲結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則。72.2%(13/18)伴有子宮腺肌癥，16.7%(3/18)伴有巧克力囊腫，100%(18/18)經(jīng)手術(shù)治療證實(shí)。

16.9%(9/53)位于直腸陰道隔，于陰道上端后壁與直腸之間探及低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊；伴有腺肌癥100%(9/9)，伴有巧克力囊腫22.2%(2/9)；其中66.7%(6/9)手術(shù)證實(shí)，33.3%(3/9)藥物治療中，癥狀緩解。

5.7%(3/53)位于子宮骶韌帶，骶韌帶局部增厚，呈圓形或不規(guī)則形低回聲結(jié)節(jié)(如圖3a、圖3b)；伴有子宮腺肌癥33.3%(1/3)，巧克力囊腫33.3%(1/3)；其中33.3%(1/3)手術(shù)治療，66.7%(2/3)藥物治療癥狀緩解。

1.9%(1/53)位于子宮頸前間隙，伴有子宮腺肌癥，于子宮頸前壁漿膜層外見(jiàn)低回聲，不規(guī)則片狀區(qū)，邊界模糊，經(jīng)藥物治療觀察中，癥狀有所緩解，不規(guī)則片狀區(qū)觀察期間無(wú)明顯變化。

1.9%(1/53)為膀胱后壁(如圖4)，于膀胱后壁近膀胱肌層處見(jiàn)低回聲的結(jié)節(jié)，呈類(lèi)圓形，邊界欠清晰，月經(jīng)期尿頻，尿有痛感，無(wú)血尿，經(jīng)藥物治療，癥狀改善，無(wú)明顯疼痛，隨診治療過(guò)程中結(jié)節(jié)略有增大。53例DIE患者異位病灶處彩色多普勒血流顯像均未見(jiàn)明顯的血流信號(hào)顯示。53例DIE結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1 異位于直腸前壁的子宮內(nèi)膜異位灶Figure 1 Endometriosis in the anterior rectal wall

圖2 子宮內(nèi)膜異位于直腸壁全層(↑所指為子宮內(nèi)膜異位灶)Figure 2 Endometriosis in the whole rectal wall(↑ refers to Endometriosis Focus)

圖3a 子宮底韌帶圓形低回聲結(jié)節(jié)“+….+”所示Figure 3a Circular hypoechoic nodules of the ligament of the fundus of the uterus(“+….+”)

圖3b 圖彩色多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)(CX:宮頸; UT:子宮)Figure 3b No blood flow signal on color Doppler B-ray (CX:cervix; UT:uterus)

圖4 子宮內(nèi)膜異位于膀胱后壁的病灶(“+….+”；UT：子宮；BL：膀胱)Figure 4 Endometriosis in the posterior wall of the bladder(“+….+”；UT:Uterine; BL:Bladder)

LocationNAdenomyosisChocolateCysTreatmentDrugSurgeryPosterior wall of cervix and anterior wall of rectum2112(57.1)2(9.5)021(100)Lacunae of uterus and rectum1813(72.2)3(16.7)018(100)Rectovaginal septum99(100)2(22.2)3(33.3)6(66.7)Ligaments of the fundus of uterus31(33.3)1(33.3)2(66.7)1(33.3)Posterior wall of bladder1001(100)0Anterior cervical space11(100)01(100)0

討 論

DIE是指異位的子宮內(nèi)膜組織浸潤(rùn)腹膜的深度超過(guò)5 cm或是累及重要的臟器[10]，是子宮內(nèi)膜異位的一種重要類(lèi)型。全世界約有2%的女性患有子宮內(nèi)膜異位癥[11]，30%的子宮內(nèi)膜異位癥患者患有DIE[12]；有1/3的慢性盆腔痛患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)DIE。由于常累及重要臟器，而且與疼痛、不孕關(guān)系密切，該病嚴(yán)重影響著育齡期女性的健康及生存質(zhì)量。1990年由Comille等[10]第一次描述深度浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥后，這種多癥狀、診斷困難、治療方法復(fù)雜的疾病就引起世界研究者的關(guān)注。

DIE最常受累的部位是子宮骶韌帶、直腸、陰道直腸隔、膀胱、輸尿管等。主要引起痛經(jīng)、慢性盆腔痛、深部性交痛等癥狀；當(dāng)累及直腸或乙狀結(jié)腸可引起排便困難或便血；并可能導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]。對(duì)于DIE病灶主要是通過(guò)外科手術(shù)切除，且以腹腔鏡手術(shù)為主，目的是去除病灶，緩解和消除癥狀；分離粘連，重建正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)；患者消除癥狀，改善盆腔環(huán)境，且促進(jìn)患者的生育[14]。

DIE的診斷主要依靠病史、臨床癥狀、婦科檢查以及超聲和MRI檢查。目前，經(jīng)陰道超聲可以探及子宮及其韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹、直腸及膀胱等盆腔結(jié)構(gòu)，且還具有經(jīng)濟(jì)、有效、安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，已成為DIE診斷和治療隨診首選的影像學(xué)檢查方法[9]。DIE病灶的超聲影像學(xué)特點(diǎn)包括：(1)病灶多呈長(zhǎng)條狀、片狀、結(jié)節(jié)狀或者不規(guī)則形，多數(shù)邊界不規(guī)則，模糊不清；(2)病灶回聲多為實(shí)性低回聲區(qū)，不均勻，有時(shí)候內(nèi)部可見(jiàn)小的無(wú)回聲區(qū)；(3)彩色多普勒血流成像可表現(xiàn)為散在的短條狀、星點(diǎn)狀或點(diǎn)狀的穿入血流，多數(shù)情況下沒(méi)有明顯的血流信號(hào)顯示；(4)不同部位的DIE超聲表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)[15]。子宮底韌帶DIE多為規(guī)則或不規(guī)則的結(jié)節(jié)樣或線樣增厚的低回聲增厚；直腸陰道隔DIE常表現(xiàn)為宮頸后唇下緣以下的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀低回聲；陰道DIE則表現(xiàn)為陰道后穹窿增厚，伴或不伴有囊性無(wú)回聲區(qū)，直腸、乙狀結(jié)腸表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，伴或不伴有斑點(diǎn)狀低/高回聲團(tuán)塊；膀胱受累表現(xiàn)為膀胱壁上低回聲結(jié)節(jié)或囊性病灶；(5)通過(guò)“滑動(dòng)征象”可以觀察與周?chē)K器是否有粘連情況；(6)“印第安人頭飾”征是腸道受累的特征性表現(xiàn)。

DIE的分型主要根據(jù)病變的解剖部位，現(xiàn)在尚無(wú)明確的統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，Donnez等[16]依據(jù)影像學(xué)結(jié)果將DIE分為Ⅰ型：直腸陰道隔病灶，病灶較小(2 cm)，占10%，容易診斷；Ⅱ型：陰道后穹窿病灶，最常見(jiàn)，占65%；Ⅲ型為沙漏狀病灶，占10%，該型中78%有直腸浸潤(rùn)。這種分型術(shù)前檢查無(wú)創(chuàng)，且明確病灶部位、范圍和程度、對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)有一定指導(dǎo)意義。北京協(xié)和醫(yī)院將后盆腔DIE分為3型[1]：?jiǎn)渭冃?指病灶未累及穹隆和直腸)；穹隆型(指累及后穹窿，而不伴有直腸肌層浸潤(rùn))；直腸型(指累及直腸肌層伴或不伴有穹隆受累)。這種分類(lèi)方法簡(jiǎn)單直觀，容易界定，臨床操作性較好，且這種分型和臨床癥狀和療效有明顯的相關(guān)性，為內(nèi)異癥的疼痛評(píng)估和治療提供了較為準(zhǔn)確的參考體系。

DIE臨床癥狀明顯，具有一定的影像學(xué)特征，但還應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：(1)子宮及其周邊漿膜下的小子宮肌瘤：子宮肌瘤邊界較為清晰，偏實(shí)性低回聲，彩色多普勒多數(shù)可在低回聲團(tuán)的周邊探及血流信號(hào)。(2)子宮頸處那氏囊腫：病灶多邊界清晰，內(nèi)為無(wú)回聲，透聲較好。(3)直腸及雙附件區(qū)小的實(shí)性腫瘤：病灶多為實(shí)性的低回聲區(qū)，邊界不清晰，彩色多普勒超聲可探及較為豐富的血流。

DIE癥狀多樣，病情復(fù)雜，受累器官多，需要聯(lián)合多種檢查方法及較多學(xué)科合作來(lái)評(píng)估、診治。當(dāng)具有臨床癥狀，懷疑盆腔臟器及腹膜受累時(shí)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查以它的無(wú)創(chuàng)，方便、可重復(fù)性好特點(diǎn)，可以作為DIE的首選檢查方法。經(jīng)超聲檢查后，高度可疑有DIE時(shí)，可進(jìn)一步應(yīng)用MRI和腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，因此，對(duì)于術(shù)前DIE患者的診斷經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查有較大的臨床意義。