權(quán)月 于洪云 張錦錦 陳文麗 田麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

隨著對臨床護理質(zhì)量要求的不斷提高，失禁相關(guān)性皮炎日益引起廣大護理人員的重視。失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎[1]，發(fā)病率3.4%～25%[2]。IAD所帶來的身體疼痛會造成患者的焦慮，若護理不當(dāng)，還有可能并發(fā)感染、壓力性損傷。有研究顯示，IAD是導(dǎo)致壓力性損傷的獨立危險因素之一[3]，一旦發(fā)生壓力性損傷，會進一步加重患者生理和心理的痛苦，并且增加護理工作量，影響護理質(zhì)量。目前已有IAD相關(guān)的專家共識，如何將專家共識應(yīng)用于臨床離不開規(guī)范化的管理體系。因此構(gòu)建規(guī)范化失禁相關(guān)性皮炎管理體系具有重要的意義。

1 對象與方法

1.1 對象 以2016年12月份至2017年11月份入院的失禁患者為研究對象，納入標準：失禁患者，但患者會陰部、大腿、臀部等部位皮膚完整，且無壓瘡；患者或者家屬對本研究知情并同意；排除標準：患者入院時已發(fā)生IAD；患者存在影響診斷失禁相關(guān)性皮炎的皮膚病。2016年12月份至2017年5月份的失禁患者為對照組，共1 212例；2017年6月份至2017年11月份的失禁患者為觀察組，共1 333例。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組組長由護理部主任擔(dān)任，以3名國際造口治療師為主導(dǎo)，各科室臨床護理骨干參與，小組共15人組成。所有小組成員均從事臨床護理5年以上，其中本科學(xué)歷13人，碩士學(xué)歷2人。研究小組負責(zé)分析與IAD預(yù)防和處理相關(guān)的證據(jù)，根據(jù)證據(jù)制定符合醫(yī)院實際的IAD標準化預(yù)防和處理流程，建立評估、上報、會診、考評、監(jiān)控管理制度。

1.2.2 分析IAD管理存在的問題 2017年6月對全院29個科室的患者進行有關(guān)IAD發(fā)生原因的橫斷面調(diào)查，同時對635名病房護士進行IAD認知問卷調(diào)查。發(fā)現(xiàn)我院在IAD管理上存在的主要問題有①缺乏IAD風(fēng)險評估工具及IAD預(yù)防和護理的標準化流程；②IAD管理制度有待健全；③護士對住院患者進行IAD風(fēng)險評估的重視程度不足，對患者發(fā)生IAD風(fēng)險的預(yù)見性差；③護士對IAD知識知曉較差；④患者和家屬對IAD所帶來的嚴重危害認識不足，缺乏相關(guān)護理知識。

1.2.3 規(guī)范化IAD管理體系的建立與應(yīng)用 通過檢索國內(nèi)外文獻庫相關(guān)文獻，國外學(xué)者Holroyd S[4]對IAD的鑒別、預(yù)防以及護理進行了綜述，對臨床IAD的管理有借鑒意義。2015年全球IAD專家小組形成的“失禁相關(guān)性皮炎：推進預(yù)防工作”專家共識[5]以及北京護理學(xué)會、北京大學(xué)護理學(xué)院和北京市護理質(zhì)量控制與改進中心聯(lián)合發(fā)布的 “成人失禁相關(guān)性皮炎護理實踐專家共識”對于指導(dǎo)建立符合我院實際情況的規(guī)范化IAD管理體系具有參考意義。

1.2.3.1 建立入院失禁患者評估制度 責(zé)任護士需要在8小時內(nèi)對入院失禁患者進行IAD危險評估，根據(jù)評估結(jié)果確定IAD高?；颊摺Ｈ騃AD專家小組和國內(nèi)專家共識推薦使用會陰部皮膚狀況評估量表（perineal assessment tool，PAT） 用于 IAD 危險的預(yù)測，PAT是由學(xué)者Nix[6]通過文獻回顧于2012年編制而成，用來對IAD風(fēng)險進行評估，具有較好的信度和效度。李曉燕等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)PAT在預(yù)測ICU失禁患者失禁性皮炎中具有較高的靈敏度和特異度。

1.2.3.2 完善IAD上報流程 對于高?；颊?，責(zé)任護士需上報護士長知曉。對于已經(jīng)發(fā)生的IAD患者，責(zé)任護士需上報護士長，由護士長填寫IAD報表，當(dāng)日上報到護理部和皮膚治療小組。

1.2.3.3 完善IAD會診制度 患者發(fā)生IAD后，科室護士長填寫會診單上報護理部，由護理部干事及時通知皮膚治療小組，小組接到會診單后24小時到科室會診，了解患者病情、制定方案，并對責(zé)任護士進行IAD護理指導(dǎo)。小組成員定期追蹤患者皮膚情況，根據(jù)患者皮膚情況調(diào)整護理方案。

1.2.3.4 制定IAD相關(guān)報表 研究小組共同制定訂了IAD會診申請表、IAD患者上報表、IAD預(yù)防質(zhì)量考評表和IAD護理質(zhì)量考評表。

1.2.3.5 對護士進行分層級培訓(xùn) 對全體護理人員采取理論授課的形式進行IAD基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，與此同時，對護士長及三級技術(shù)護士進行?？浦R的培訓(xùn)，并深入病房進行臨床指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋IAD發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險評估、預(yù)防、管理、個案分析以及“成人失禁相關(guān)性皮炎護理實踐專家共識”解讀等。

1.2.3.6 建立以專科護士為主導(dǎo)的監(jiān)控管理 皮膚治療小組每月需要對全院科室進行1次IAD護理質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容包括IAD風(fēng)險評估是否及時正確、護理措施是否正確、護士對IAD相關(guān)知識是否掌握等等，檢查結(jié)果需要上報護理部，護理部會將每月檢查結(jié)果反饋到科室，科室需要根據(jù)檢查結(jié)果進行相關(guān)改進。建立IAD三級監(jiān)控管理組織，包括科室護士長（I級監(jiān)控）、皮膚治療小組（II級監(jiān)控）、護理部（III級監(jiān)控），其中皮膚治療小組為主導(dǎo)，體現(xiàn)?？谱o士的專業(yè)價值。

1.3 評價指標 觀察IAD管理體系實施前后6個月全院IAD發(fā)生率，IAD管理體系實施后IAD風(fēng)險評估準確率、IAD預(yù)防措施正確率。IAD的發(fā)生率=觀察期內(nèi)發(fā)生IAD的患者人數(shù)/觀察期內(nèi)失禁的患者人數(shù)×100%。IAD風(fēng)險評估準確是指護士對IAD風(fēng)險評估的時機以及PAT評分準確，IAD風(fēng)險評估準確率=每月質(zhì)控檢查IAD風(fēng)險評估準確患者人數(shù)/每月質(zhì)控檢查患者總?cè)藬?shù)×100%。IAD預(yù)防措施正確是指針對有IAD發(fā)生風(fēng)險的患者采用正確的預(yù)防措施，IAD預(yù)防措施正確率=每月質(zhì)控檢查針對IAD發(fā)生風(fēng)險采取正確預(yù)防措施的患者數(shù)/每月質(zhì)控檢查有IAD發(fā)生風(fēng)險的患者總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0將相關(guān)數(shù)據(jù)資料進行錄入并進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 2016年12月份至2017年5月份的失禁患者為對照組，2017年6月份至2017年11月份的失禁患者為觀察組，兩組患者在年齡、性別、失禁情況方面進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 IAD發(fā)生率 IAD的發(fā)生率由管理體系實施前的15.35%下降到5.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者IAD發(fā)生率比較

2.3 IAD風(fēng)險評估準確率 規(guī)范化IAD管理體系實施后，2017年6月到11月，IAD風(fēng)險評估準確率逐漸提高，見圖1。

圖1 2017年6月至11月觀察組IAD風(fēng)險評估準確率

2.4 IAD預(yù)防措施正確率 規(guī)范化IAD管理體系實施后，2017年6月到11月，IAD風(fēng)險評估準確率逐漸提高，見圖2。

圖2 2017年6月至11月觀察組IAD預(yù)防措施正確率

3 討論

3.1 建立規(guī)范化IAD管理體系的意義 有研究報道[8]，國內(nèi)外護士普遍反應(yīng)在IAD的護理工作中，護理難點是IAD的預(yù)防、護理和管理知識總體缺乏，很難滿足臨床上的需求。一些醫(yī)院也根據(jù)科室患者失禁特點采用相關(guān)方法提高科室IAD護理質(zhì)量[9，10]。醫(yī)院層面上完善的IAD管理體系可以明顯地降低IAD的發(fā)生，我院在IAD管理體系建立之后，經(jīng)過不斷完善，IAD護理質(zhì)量有了較大提升，IAD護理措施正確率及IAD發(fā)生率取得了明顯的變化。

3.2 規(guī)范化IAD管理體系的實施降低了IAD的發(fā)生率 自IAD管理體系建立以來，我院IAD的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯下降趨勢。國內(nèi)的研究[11]顯示，住院患者中IAD的發(fā)病率為14.0%?；颊咭坏┌l(fā)生失禁就會被列為重點觀察對象，責(zé)任護士啟動IAD預(yù)防措施并進行IAD風(fēng)險評估。IAD一旦發(fā)生，專科護士及時到位進行會診、追蹤患者情況。?？谱o士主導(dǎo)IAD相關(guān)護理質(zhì)量檢查，科室根據(jù)檢查結(jié)果運用PDCA管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。規(guī)范化IAD管理體系從頂層進行管理設(shè)計，涵蓋三級質(zhì)量控制系統(tǒng)，執(zhí)行力度大，調(diào)動全員參與。該體系的建立實施切實降低了IAD的發(fā)生率，提高了IAD的護理質(zhì)量。

3.3 規(guī)范化IAD管理體系的實施提高了失禁護理過程質(zhì)量 從圖1、圖2可以看出，規(guī)范化IAD管理體系實施后，IAD風(fēng)險評估準確率、IAD預(yù)防措施正確率逐步提高。護理過程質(zhì)量的管控意味著IAD的管理更加細化、更加科學(xué)化。IAD過程護理質(zhì)量的提高促進IAD整體護理質(zhì)量的提升。IAD風(fēng)險評估結(jié)果指導(dǎo)護士下一步的護理計劃，其準確性的提高也意味著患者所接受到的護理更加個體化、更加具有針對性。IAD預(yù)防措施正確率的提高表明護士能夠給予患者正確的IAD預(yù)防措施，從而進一步降低IAD的發(fā)生率。

3.4 規(guī)范化IAD管理體系臨床實踐中的難點問題 由于患者病情需要對患者進行致瀉的時候，雖然提前對患者采取了規(guī)范化的皮膚護理方案，但IAD的發(fā)生有時也是不可避免的。因此在臨床工作中，對于該類問題的管理及研究還需進一步研究。

4 小結(jié)

預(yù)防和處理IAD標準化流程的應(yīng)用，為臨床護理工作提供參考和指引。規(guī)范化IAD管理體系涵蓋評估、上報、會診、檢查和監(jiān)控管理，該體系使IAD管理科學(xué)化、過程化，提高了IAD預(yù)防和護理水平，促進護理工作質(zhì)量持續(xù)改進。因規(guī)范化失禁相關(guān)性皮炎管理體系實施前并未對患者進行IAD風(fēng)險評估以及檢查IAD預(yù)防措施是否正確，本研究無法對體系實施前后IAD風(fēng)險評估準確率以及IAD預(yù)防措施正確率進行比較。