劉錦彥 李惠霞 趙雨晴

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津300060）

術后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome, POFS）是指患者在手術后的一段時間內出現乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張等一些癥狀[1]，是胸部大手術的一種常見并發(fā)癥。食管癌手術患者由于手術創(chuàng)傷大、機體功能下降、心理壓力大等原因，術后發(fā)生POFS的概率較高[2]。已有研究發(fā)現，POFS不僅會嚴重影響患者的身體和精神狀態(tài)，不利于術后的恢復[3]，還會對患者的生活質量造成一定的影響[4]。已有學者提出，軀體癥狀和認知行為是引起患者出現術后疲勞的原因，認為患者對自身癥狀的理解、醫(yī)生的建議及本身的應對策略和行動等一系列 “認知行為”可以改善術后的疲勞程度[5]。認知行為療法是一種通過改變思維或信念、行為的方法來改變不良的負性認知，以達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[6]。莊聰穎[7]認為，各種認知的干預，如術后康復期的醫(yī)療建議、應對策略、對相關癥狀的解釋等都可能改善患者的術后疲勞。國外研究[8]也已經證實認知行為療法能夠緩解患者術后生理心理方面的疲勞，縮短患者的恢復時間。為改善食管癌患者術后疲勞綜合征，促進其心理健康和術后恢復，本研究采用認知行為療法對食管癌術后患者進行干預，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院食管腫瘤科2016年11月至2017年3月治療的食管腫瘤患者80例，納入標準：①經內鏡或病理學診斷為食管癌；②年齡70歲以下；③擬行食管癌根治術；④對病情知情；⑤自愿參加本研究。排除標準：①術后出現嚴重并發(fā)癥如肺感染等；②聽力、語言溝通障礙；③嚴重認知障礙。其中男 67例，女 13 例；年齡 43～78 歲，平均（61.91±8.87）歲。按入院順序進行分組，2016年11月至2016年12月接受治療的患者為對照組（40例），2017年1月至2017年3月接受治療的患者為試驗組（40例）。

1.2 研究方法 兩組患者術后均接受常規(guī)的治療和護理，如呼吸功能的鍛煉、營養(yǎng)支持、霧化吸入、心理疏導等。觀察組分別于術前1 d、術后3 d、7 d、10 d采用視覺模擬尺度、簡明心境量表評價兩組患者的疲勞程度和心境變化，術后14 d采用術后康復情況評定問卷評價兩組患者的康復情況，并記錄兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.2.1 對照組 給予患者術后常規(guī)的護理，如指導呼吸功能的鍛煉、引流管的護理、營養(yǎng)支持、飲食管理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上，由研究者對患者進行認知行為干預，從術后開始，每天探視患者（避開護理操作及治療的高峰期），對患者進行認知行為干預，每次15～30 min，直至患者出院。具體包括以下環(huán)節(jié)：

1.2.2.1 認知干預 主動與患者進行交流，了解患者對疾病的認知；向患者介紹疾病的相關知識、治療的意義及注意事項；講解相關并發(fā)癥發(fā)生的原因，緩解患者由于缺乏疾病認知而產生的負性情緒；鼓勵患者表達自己的心理負擔，耐心解答患者的疑問；幫助患者以正面、積極的心態(tài)面對疾病，建立戰(zhàn)勝疾病信心。

1.2.2.2 放松訓練 指導患者進行放松訓練，向患者解釋放松的意義；囑患者每天聽有助于心情放松的輕音樂，過程中保持舒適的姿勢，并輕輕閉上眼睛，自上而下地放松全身肌肉；放松結束后研究者協(xié)助患者置正確臥位，并確認各管路仍固定良好，引流通暢。

1.2.2.3 健康教育 采用集體宣教的形式進行，在對患者進行健康教育時，強調進行有效咳嗽、口腔護理等的原因，鞏固強化患者的相關知識，使患者建立基本的正確認知，以更好的配合治療及護理操作。

1.3 測量工具

1.3.1 一般資料問卷 由研究者閱讀相關文獻后自行設計，主要包括人口社會學資料（如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、職業(yè)狀況、醫(yī)療付費方式等）和疾病相關資料（如病變部位、病理類型、營養(yǎng)狀況）。

1.3.2 簡明心境問卷（Profile of Mood States-Short Form,POMS-SF） 于1971年由美國心理學家Shacham等編制，后經McNair等[9]修訂，遲松等[10]將其引進國內，主要是反映患者心境類型的量表。該量表共30個條目，包括緊張、憤怒、抑郁、疲勞、活力、迷惑6個維度，采用Likert5級評分，從0～4分分別表示一點也不、有一點、有些、相當地、非常地?？偡衷礁哒f明患者情緒狀態(tài)越差。經驗證，中文版POMS-SF各維度的 Cornbach’s α 系數為 0.70～0.80，信效度良好[10]。 本研究中量表總Cornbach’s α系數為0.829，各維度的Cornbach’s α 系數為 0.780～0.852。

1.3.3 視覺模擬尺度（Visual Analogue Scales,VAS） 該量表是評價POFS最廣泛的量表[11]。VAS是一條10 cm長的直線，從0～10分別代表無疲勞到極度疲勞，患者根據自己的主觀感受在刻度上標出自己的疲勞程度。該量表操作簡單，可以在多個時間點測量，用來評估疲勞的有無和嚴重程度。本研究中量表的 Cornbach’s α 系數為 0.757。

1.3.4 術后康復情況評定問卷 由焦麗[12]編制的針對食管癌術后康復情況的評定問卷，主要包括患者的胸腔引流管拔除時間、自主下床時間、自行排痰時間、心電監(jiān)護時間、排痰難度、睡眠狀況及術后住院時間等?？偡衷降?，說明患者術后的康復情況越好。經檢驗該問卷的Cornbach’s α系數為0.839[12]。本研究中該問卷的Cornbach’s α 系數為 0.815。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，計數資料采用頻數、百分比表示。采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗比較干預效果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后心境及疲勞評分比較（表2）

2.3 兩組患者術后康復情況評分比較（表3）

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較（表4） 由表4可以看出，經Fisher確切檢驗后，兩組患者并發(fā)癥的例數無統(tǒng)計學差異（P=0.675＞0.05）。

表2 兩組患者干預前后心境及疲勞評分比較

表3 兩組患者術后康復情況評分比較

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 認知行為干預可以改善食管癌患者的術后疲勞及心境 術后疲勞是腫瘤術后患者普遍存在的現象，嚴重影響患者的恢復。目前已有多項研究證明，術后疲勞程度以術后1周內疲勞程度最高[13，14]。因此本研究選擇術后至出院這一時段對患者進行干預，研究結果顯示，觀察組各時間點的術后疲勞程度和心境情況均低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明認知行為干預對于降低食管癌患者術后疲勞綜合征有一定的效果。分析原因為，人的行為能夠反映出對事物的期望和認知。如果患者對于自身的術后恢復有著良好的期待或是對自身的疾病有著正確的認知，那么他就會積極地配合醫(yī)護人員，進行術后康復，建立起正面的心境，這也有助于減輕術后疲勞[12]。食管癌患者在接受手術治療后，往往會面臨著生理結構的改變、飲食習慣的調整，甚至有些還會出現聲音嘶啞、吻合口瘺、肺感染等并發(fā)癥，承擔著軀體和心理兩方面的壓力。軀體方面表現為傷口疼痛、不能有效地咳嗽及營養(yǎng)不良帶來的疲勞感；心理方面則表現為擔心疾病的恢復，而患者的思想活動與術后的疲勞程度存在一定的相關性的。本研究一方面向患者介紹疾病相關的知識，使患者認識到術后生理結構和飲食習慣的改變是必要的，相關的并發(fā)癥也會隨著治療慢慢好轉，幫助患者建立對疾病和治療的正確認知，增強了對于疾病的認識，對自身的恢復起到了積極的作用；另一方面，研究者針對患者在術后這段時間出現的負性情緒如對手術效果的擔憂、對并發(fā)癥的緊張、對切口疼痛、排痰困難、禁食等帶來的不適感造成的煩躁、焦慮都進行了針對性的疏導，并且鼓勵患者表達不良情緒，使患者增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，心境也得到改善，相應的疲勞也會得到減輕[15]。

3.2 認知行為干預對食管癌術后患者康復情況及并發(fā)癥的影響 本研究結果顯示，認知行為干預能夠促進患者的術后康復情況（P<0.05），這一研究結果與劉五妮等[16]的研究結果一致。分析原因為，手術作為一項重大的應激事件，會對患者產生強烈的心理應激，最常見的表現即為焦慮。已有研究發(fā)現[17]，焦慮可以改變神經內分泌而引起臟器的功能發(fā)生改變，造成生理紊亂，自主神經過度活躍，對患者的術后康復產生影響。認知行為干預的重點即是針對患者的不良認知，通過向患者解釋疾病的相關知識、提供有關并發(fā)癥的信息，重塑正確的認知和積極的應對技巧，緩解術后的焦慮等負性心理，能夠保持平和的心態(tài)，積極地配合治療。本研究結果還顯示，認知行為干預對患者術后并發(fā)癥的改善效果并不明顯（P＞0.05），與既往研究結果一致[15]?？紤]原因為，食管癌術后的并發(fā)癥多與客觀因素有關，如聲音嘶啞是由于手術對患者喉返神經造成影響所致[18]、乳糜胸是由于手術過程中損傷了胸導管所致[19]。因此，幫助患者樹立正確的認知、保持良好的心態(tài)等措施不能預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，但能幫助他們積極地配合醫(yī)生治療，仍然有一定的意義。

4 小結

認知行為干預能夠改善食管癌患者的術后疲勞綜合征，對患者的術后心境和康復情況也有積極的效果。但本研究僅納入了40例患者，樣本量較小，且僅觀察了認知行為干預對食管癌根治術患者的短期效果，存在一定的局限性。因此，今后的研究可進一步擴大樣本量，并對研究對象進行隨訪，以探討認知行為療法對食管癌患者的中長期效果。