嚴(yán) 莉 文 進(jìn) 賀世春 陳永琴 肖仁梅 田繼書 向鳳玲

患者安全是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的核心和基石,也是全球醫(yī)療保健系統(tǒng)關(guān)注的熱點(diǎn)。相關(guān)研究表明[1],在絕大多數(shù)領(lǐng)域中(包括航天、海運(yùn)、鐵路、核電站等),80%以上的事故由人為差錯(cuò)導(dǎo)致或與人為差錯(cuò)有關(guān)。英國衛(wèi)生署[2]認(rèn)為學(xué)習(xí)和管理人為差錯(cuò)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)該做的事情,這能更好地理解差錯(cuò)的原因、特性、結(jié)果并為風(fēng)險(xiǎn)管理提供有用的框架。復(fù)雜系統(tǒng)中人的行為受到很多不同因素的影響,這些因素被稱為行為形成因子(performance shaping factor,PSF),也被稱為行為影響因子、差錯(cuò)生成條件、差錯(cuò)迫使情境[3]。本研究旨在探索護(hù)理人為差錯(cuò)與其行為形成因子之間的關(guān)系,為降低護(hù)理人為差錯(cuò)、保證患者安全提供針對(duì)性的策略。

資料與方法

1.資料來源

2016年1月至2017年8月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)的不良事件。上報(bào)內(nèi)容包括患者基本情況、當(dāng)事護(hù)士基本情況、事件經(jīng)過、差錯(cuò)的原因分析、改進(jìn)措施、人為差錯(cuò)導(dǎo)致的后果等。不良事件上報(bào)內(nèi)容由當(dāng)事護(hù)士和護(hù)士長填寫,片區(qū)護(hù)士長、護(hù)理部對(duì)原因分析、改進(jìn)措施等進(jìn)行審核后反饋給科室。

2.方法

(1)人為差錯(cuò)分類依據(jù)

人為差錯(cuò)是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)或超出了可接受的界限[4]。本研究按SRK模型(skill,rule and knowledge-based)對(duì)護(hù)理人為差錯(cuò)進(jìn)行分類。將護(hù)理人為差錯(cuò)分為技能型差錯(cuò)(面對(duì)常規(guī)性的任務(wù)場景所發(fā)生的錯(cuò)誤)、規(guī)則型差錯(cuò)(面對(duì)比較熟悉的任務(wù)場景,在判斷和執(zhí)行規(guī)則時(shí)發(fā)生了錯(cuò)誤)、知識(shí)型差錯(cuò)(面對(duì)從未出現(xiàn)過的任務(wù)場景,判斷和決策錯(cuò)誤)3種類型。

(2)行為形成因子的分類

相關(guān)文獻(xiàn)[5]將PSF分為5個(gè)大類,包括操作者、機(jī)器、組織、環(huán)境、輔助系統(tǒng)。本研究結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際,對(duì)以上5個(gè)PSF做進(jìn)一步細(xì)分,詳見表1。以上PSF具體元素已納入該院的護(hù)士不良事件上報(bào)系統(tǒng)。當(dāng)發(fā)生不良事件時(shí),由當(dāng)事護(hù)士和護(hù)士長共同對(duì)護(hù)士人為差錯(cuò)的形成原因進(jìn)行分析,并對(duì)相應(yīng)PSF具體元素進(jìn)行勾選,同時(shí)上報(bào)片區(qū)護(hù)士長、護(hù)理部審核。

(3)資料收集方法

由該院質(zhì)控部專門負(fù)責(zé)護(hù)理安全的2名專家對(duì)收集的不良事件重新閱讀、編碼,并根據(jù)SRK模型進(jìn)行人為差錯(cuò)分類(判斷每例不良事件是否存在人為差錯(cuò)以及人為差錯(cuò)的類型)。同時(shí),對(duì)每例護(hù)理人為差錯(cuò)事件的PSF具體元素進(jìn)行計(jì)分,若報(bào)告中勾選該元素計(jì)為1分,未勾選計(jì)為0分,最后累計(jì)得出每例人為差錯(cuò)事件的操作者、機(jī)器、組織、環(huán)境、輔助系統(tǒng)的因子得分。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)收集所得的資料進(jìn)行整理并統(tǒng)一編碼,用excel建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 21.0。采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析,采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)、無序多分類logistic回歸進(jìn)行單因素、多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 護(hù)理人為差錯(cuò)行為形成因子的分類

結(jié) 果

1.評(píng)價(jià)者一致性

在進(jìn)行正式分析前,由以上2名專家分別對(duì)30例不良事件的人為差錯(cuò)類型進(jìn)行判斷。評(píng)分者信度KendallW系數(shù)為0.957,P<0.001。說明人為差錯(cuò)的分類過程中評(píng)分者間信度較高。

2.護(hù)理人為差錯(cuò)構(gòu)成比

共收集不良事件806起,其中人為差錯(cuò)事件599起。在人為差錯(cuò)事件中,技能型差錯(cuò)204例(34.06%),規(guī)則型差錯(cuò)352例(58.76%),知識(shí)型差錯(cuò)43例(7.18%)。

3.人為差錯(cuò)行為形成因子的單因素分析

Kruskal-WallisH檢驗(yàn)顯示,操作者、機(jī)器、組織、環(huán)境4個(gè)行為形成因子導(dǎo)致的護(hù)理人為差錯(cuò)類型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,輔助系統(tǒng)導(dǎo)致的護(hù)理人為差錯(cuò)類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,詳見表2。

表2 不同人為差錯(cuò)的行為形成因子比較

*:兩兩比較發(fā)現(xiàn),操作者因子對(duì)護(hù)士技能型差錯(cuò)的影響顯著高于規(guī)則型差錯(cuò)和知識(shí)型差錯(cuò),其對(duì)規(guī)則型差錯(cuò)和知識(shí)型差錯(cuò)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;機(jī)器、組織、環(huán)境因子對(duì)規(guī)則型差錯(cuò)和知識(shí)型差錯(cuò)的影響顯著高于技能型差錯(cuò),其對(duì)規(guī)則型差錯(cuò)和知識(shí)型差錯(cuò)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.人為差錯(cuò)行為形成因子的多因素分析

以護(hù)理人為差錯(cuò)作為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)PSF作為自變量進(jìn)行無序多分類logistic回歸(以技能型差錯(cuò)做參照)。無序多分類logistic回歸結(jié)果顯示:規(guī)則型差錯(cuò)中,機(jī)器、組織、環(huán)境、操作者因子的OR值分別為3.076、1.524、2.585、0.517。即,機(jī)器、組織、環(huán)境、操作者因子分別每增加1分,發(fā)生規(guī)則型差錯(cuò)的可能性是技能型差錯(cuò)的3.076倍、1.524倍、2.585倍、0.517倍。在知識(shí)型差錯(cuò)中,機(jī)器、環(huán)境、操作者因子的OR值分別為5.110、3.045、0.532。即,機(jī)器、環(huán)境、操作者因子分別每增加1分,發(fā)生知識(shí)型差錯(cuò)的可能性是技能型差錯(cuò)的5.110倍、3.045倍、0.532倍。詳見表3。綜上所述,操作者因子主要影響技能型差錯(cuò)的發(fā)生,機(jī)器、環(huán)境、組織因子主要影響規(guī)則型和知識(shí)型差錯(cuò)的發(fā)生。

討 論

1.護(hù)理人為差錯(cuò)情況

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理人為差錯(cuò)中規(guī)則型差錯(cuò)最多(占58.76%),其次為技能型差錯(cuò)(占34.06%),最少的為知識(shí)型差錯(cuò)(占7.18%)。這與國外相關(guān)研究結(jié)果基本一致[6-8]。護(hù)理規(guī)則型差錯(cuò)占比多的原因可能與護(hù)理工作特點(diǎn)有關(guān),也與不同任務(wù)類型發(fā)生錯(cuò)誤的概率不同有關(guān)。一方面,隨著護(hù)理工作專業(yè)程度的增高,護(hù)理工作從“醫(yī)生的嘴、護(hù)士的腿”為特點(diǎn)的被動(dòng)完成各項(xiàng)治療任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)進(jìn)行各項(xiàng)專科護(hù)理、解決患者的健康問題。因而,護(hù)理工作中規(guī)則型任務(wù)的比例越來越高(如主動(dòng)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)、采用護(hù)理程序解決患者的健康問題等),發(fā)生規(guī)則型差錯(cuò)的占比也較高。另一方面,從三種任務(wù)發(fā)生錯(cuò)誤的概率而言,規(guī)則型任務(wù)和知識(shí)型任務(wù)發(fā)生差錯(cuò)的概率較技能型任務(wù)更高,如從事知識(shí)型任務(wù)發(fā)生差錯(cuò)的概率約為1/2,從事技能型任務(wù)發(fā)生差錯(cuò)的概率約為1/10000。

表3 人為差錯(cuò)行為形成因子的無序多分類logistic回歸分析(以技能型差錯(cuò)為參照)

2.護(hù)理人為差錯(cuò)的PSF

表2和表3表明,不同護(hù)理人為差錯(cuò)的行為形成因子各不相同:操作者因子主要影響技能型差錯(cuò)的發(fā)生,機(jī)器、環(huán)境、組織因子主要影響規(guī)則型和知識(shí)型差錯(cuò)的發(fā)生,輔助系統(tǒng)對(duì)各類人為差錯(cuò)均有影響。作為管理者,應(yīng)根據(jù)不同的行為形成因子采取不同的防錯(cuò)策略。

(1)操作者因子主要影響技能型差錯(cuò)的發(fā)生

大部分的護(hù)理服務(wù)取決于提供服務(wù)的護(hù)士個(gè)人。因此,無論是操作者的自然特性(體力、態(tài)度)還是工作特性(知識(shí)、經(jīng)驗(yàn))都非常容易影響其行為,從而引發(fā)人為差錯(cuò)的發(fā)生。高度的信息化極大地提高了航空安全。護(hù)理行業(yè)也亟需應(yīng)用各種信息化技術(shù),保證護(hù)士技能型任務(wù)的及時(shí)準(zhǔn)確完成[9]。如采用條形碼、無線射頻識(shí)別技術(shù)等準(zhǔn)確識(shí)別病人、藥品、標(biāo)本等;通過監(jiān)護(hù)設(shè)備接口自動(dòng)采集重癥病人的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、自動(dòng)進(jìn)行出入量匯總;通過信息的管理功能對(duì)護(hù)士的事務(wù)性工作進(jìn)行提示和提醒等。信息化程度的提高,可以極大地保證護(hù)士技能型任務(wù)的準(zhǔn)確完成,降低技能型差錯(cuò)的發(fā)生。

(2)機(jī)器、環(huán)境、組織因子主要影響規(guī)則型和知識(shí)型差錯(cuò)的發(fā)生

規(guī)則型任務(wù)和知識(shí)型任務(wù)都需護(hù)士進(jìn)行判斷、思考和決策才能完成任務(wù)。機(jī)器和環(huán)境因子可以直接影響護(hù)士的認(rèn)知和判斷,如不良的機(jī)器設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致護(hù)士混淆不同的信息[10-11],不適的溫度、濕度、噪音等環(huán)境因素會(huì)影響護(hù)士的心理和認(rèn)知功能[12-13]。同時(shí),由于缺乏人因工程學(xué)等安全知識(shí)的培訓(xùn)[14],如何辨別機(jī)器和環(huán)境因素中的安全隱患，保障患者和自身的安全,對(duì)護(hù)士而言本身就是一個(gè)規(guī)則型的任務(wù)甚至是知識(shí)型的任務(wù),容易導(dǎo)致規(guī)則型和知識(shí)型差錯(cuò)的發(fā)生。而對(duì)于處理一些需要經(jīng)驗(yàn)判斷或突發(fā)性的任務(wù),組織因素尤其重要[15-16],需要組織采用多種方法將這些規(guī)則型甚至是知識(shí)型的任務(wù)盡可能變成護(hù)士熟悉、容易處理的任務(wù)。方法包括:制定各種護(hù)理實(shí)踐指南、工作手冊(cè)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等,對(duì)工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和簡化,以減少護(hù)士對(duì)經(jīng)驗(yàn)的依賴;對(duì)護(hù)士進(jìn)行模擬訓(xùn)練[17],對(duì)訓(xùn)練中護(hù)士發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行分析和交流,從而減少現(xiàn)實(shí)情景中差錯(cuò)發(fā)生的概率;采用導(dǎo)師制[18]或?qū)？茖W(xué)組[19]方式,對(duì)護(hù)士提供支持。

(3)輔助系統(tǒng)對(duì)各類人為差錯(cuò)均有影響。

護(hù)士長作為臨床一線的監(jiān)督人員,其職責(zé)是對(duì)護(hù)士的行為進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。一方面對(duì)護(hù)士需要注意的事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo),另一方面對(duì)護(hù)士出現(xiàn)的不當(dāng)行為進(jìn)行提醒。監(jiān)督人員對(duì)護(hù)士的感知和執(zhí)行認(rèn)知功能產(chǎn)生全方位的影響,因此既影響護(hù)士的技能型差錯(cuò)也影響規(guī)則型和知識(shí)型差錯(cuò)的發(fā)生。目前護(hù)士長廣泛采用的現(xiàn)場督導(dǎo)的方式,無論是督導(dǎo)覆蓋的范圍還是督導(dǎo)的深度都相對(duì)有限。這也是護(hù)理人為差錯(cuò)形成的重要因素。未來,需要加大護(hù)理質(zhì)量管理的信息化程度,對(duì)護(hù)士的督導(dǎo)工作更加深入。