王聲耀

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 (福建泉州 362000)

惡性胸腹水指的是發(fā)生于全身或胸腹腔的惡性腫瘤或癌性病變引起的腹腔、胸腔壁層出現(xiàn)彌漫性病變，以體腔液體異常增多為典型特征的病理表現(xiàn)。其中惡性的含義指的是惡性腫瘤、癌性病變，由此導(dǎo)致的胸腹水屬于癌癥患者晚期主要并發(fā)癥類型，若存在胸腹水表現(xiàn)則進(jìn)一步提示病灶易存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向[1]。關(guān)于晚期腫瘤合并惡性胸腹水的診斷傳統(tǒng)以常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片檢查為主，可獲得一定效果，但尚存在較大進(jìn)展空間。制作細(xì)胞蠟塊并進(jìn)行免疫組化染色可以檢查多種腫瘤標(biāo)志物，現(xiàn)有研究認(rèn)為將該方式應(yīng)用于晚期腫瘤合并惡性胸腹水的診斷具有較好效果。本研究旨在探討細(xì)胞蠟塊對(duì)惡性胸腹水的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月我院收治的晚期腫瘤合并惡性胸腹水患者60例，男35例，女25例；年齡45～73歲，平均(55.13±2.45)歲；確診為肺癌20例，胃癌15例，結(jié)直腸癌15例，卵巢癌10例?；颊呔邮苄?、腹腔穿刺置管術(shù)引流，或手術(shù)中進(jìn)行腹腔沖洗，并將引流的胸腹水作脫落細(xì)胞檢查，隨后制成細(xì)胞蠟塊并展開病理組織檢查與免疫組化檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診；符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有胸腹水癥狀[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并兩種或以上腫瘤疾病患者；伴有嚴(yán)重精神類疾病或認(rèn)知障礙患者；依從性較差患者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查

將引流的胸腹水經(jīng)離心涂片處理后，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2.2胸腹水細(xì)胞蠟塊檢查

采用福州邁新生物試劑有限公司提供的S-P試劑盒、DAB顯示劑、CEA、Cal、CK、P53。首先取患者胸腹水標(biāo)本，于4 ℃冰箱內(nèi)靜置20 min；待標(biāo)本自然沉淀后，收集底部沉淀物質(zhì)，離心處理10 min；離心完成后去除上清液，收集有核細(xì)胞與沉淀物，劑量以50～100 ml為宜；將其吸取至離心管內(nèi)，離心處理5 min；待離心結(jié)束后再次去除上清液；加入AF液(500 ml甲醛原液+800 ml水+2包PBS緩沖鹽+3 700 ml的95%乙醇混合液)固定，搖勻后靜置10 min；3 000 r/min離心5～10 min后去除AF液；沉渣制成細(xì)胞塊并放入10%中性甲醛固定液中4～6 h，然后常規(guī)自動(dòng)脫水、石蠟包埋、切片處理。在胸腹水臘塊制作完成后，進(jìn)行免疫組化染色：首先對(duì)切片作脫蠟處理，采用PBS緩沖液沖洗2次，3 min/次；隨后加入氯化氫(3%)封閉儲(chǔ)存8 min，之后取出采用PBS緩沖液沖洗；并利用檸檬酸緩沖液高壓修復(fù)90 s；待其自然冷卻后沖洗3 min，沖洗2次；加入一抗，置于37 ℃環(huán)境內(nèi)孵育1 h；待其孵育完成后采用緩沖液沖洗2次，5 min/次，并加入二抗，隨后孵育30 min；采用緩沖液沖洗，滴加DAB顯色液；最后采用自來(lái)水作充分沖洗后，行蘇木精復(fù)染處理，待染色完成后進(jìn)行脫水、封片。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

通過(guò)與組織病理學(xué)結(jié)果比較，統(tǒng)計(jì)兩種檢查方法的檢出率；觀察上皮細(xì)胞表面糖蛋白(moc-31)、癌胚抗原(CEA)在惡性胸腹水中的表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞蠟塊檢查與常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查的檢出率比較

細(xì)胞蠟塊檢查檢出37例，檢出率為61.67%；常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查檢出21例，檢出率為35.00%；細(xì)胞學(xué)蠟塊檢查檢出率明顯高于常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.194，P<0.05)。

2.2 惡性胸腹水中上皮腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)

細(xì)胞蠟塊HE染色背景干凈，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，并表現(xiàn)為乳頭狀、腺管狀排列；moc-31在轉(zhuǎn)移性惡性胸腹水中表現(xiàn)敏感，且定位明確，染色背景干凈(圖1)；CEA在絕大部分腺癌中表達(dá)水平偏高，但染色背景稍重(圖2)。

圖1 moc-31在惡性胸腹水中的表達(dá)

3 討論

胸腹水的產(chǎn)生機(jī)制較復(fù)雜，與體內(nèi)外液體交換失衡及血管內(nèi)外液體交換失衡有關(guān)。異常胸腹水是臨床常見的一種疾病。由于胸腹腔惡性腫瘤或全身性癌變引起的胸腹腔壁層彌散性病變，可引起體腔液體急劇增加，產(chǎn)生大量胸腹水，即為惡性胸腹水。這種異常劇烈增長(zhǎng)會(huì)抑制患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)行，從而導(dǎo)致患者死亡。惡性胸腹水是晚期惡性腫瘤疾病的常見并發(fā)癥，在確診出現(xiàn)癌性胸腹水的同時(shí)，基本證實(shí)了腫瘤病灶出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。對(duì)于晚期腫瘤合并惡性胸腹水患者，臨床一般采取胸腔、腹腔引流術(shù)將胸腹水抽出，進(jìn)行常規(guī)病理涂片檢查。常規(guī)的細(xì)胞學(xué)涂片常會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞核重疊、涂片太厚等情況，極其影響診斷結(jié)果。且由于取材的局限性，涂片往往需要多次送檢才能檢查出異常細(xì)胞，而異常細(xì)胞尚無(wú)法完全判斷是否為惡性腫瘤細(xì)胞，也可能為涂片過(guò)程中的煩瑣造成的細(xì)胞核擠壓變形等情況，且涂片無(wú)法進(jìn)行免疫組化鑒別。

惡性胸腹水的診斷一直是臨床面臨的難點(diǎn)。目前，細(xì)胞學(xué)檢查仍是診斷惡性胸腹水特異性較好的方法，其原理在于惡性腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞容易從原位脫落，故可用各種方法取得瘤細(xì)胞或組織顆粒，鑒定其性質(zhì)。如采用濃集法收集痰、胸水、腹水或腹腔沖洗液等的細(xì)胞，用拉網(wǎng)法收集食管和胃的脫落細(xì)胞，用印片法取得表淺的瘤體表面細(xì)胞，用穿刺法取得比較深在的瘤細(xì)胞等[4]。但此方式若存在脫落到漿膜腔腫瘤細(xì)胞較少，或因各因素導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)破壞、分化良好腺癌細(xì)胞與增生細(xì)胞形態(tài)混淆等情況，細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度較低，不利于惡性胸腹水的鑒別診斷。近年來(lái)，有研究致力于聯(lián)合多種生化指標(biāo)對(duì)胸腹水性質(zhì)進(jìn)行鑒別，并提出聯(lián)合檢查患者胸腹水中多種生化因子，有助于提升惡性胸腹水診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，然而此優(yōu)勢(shì)僅存在于腫瘤細(xì)胞侵犯胸腹腔或脫落于漿膜腔積液內(nèi)效果最佳[5]。

細(xì)胞病理學(xué)作為一種常見病理學(xué)檢查方法，相較于組織病理學(xué)檢查，采用傳統(tǒng)細(xì)針吸取涂片存在不可忽視的缺陷，如樣本量少、難以還原組織學(xué)結(jié)構(gòu)、無(wú)法重復(fù)切片、難以進(jìn)行特殊染色等。因此細(xì)胞學(xué)檢查在晚期腫瘤合并惡性胸腹水的診斷中多用于篩查，或僅能給出傾向性診斷結(jié)果。細(xì)胞蠟塊檢查技術(shù)的引進(jìn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)的不足，具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、快捷、可重復(fù)切片等優(yōu)勢(shì)。惡性胸腹水病理細(xì)胞學(xué)制作蠟塊技術(shù)也就是將送檢的胸腹水，利用病理技術(shù)流程處理，將其做成細(xì)胞學(xué)常規(guī)蠟塊，并將其細(xì)胞成分儲(chǔ)存于蠟塊內(nèi)，以便切片后采用常規(guī)顯微鏡診斷，完成細(xì)胞性質(zhì)、類型的鑒別，達(dá)到診斷的作用。其臨床意義包括以下幾點(diǎn)：(1)增加了細(xì)胞涂片數(shù)量與密度，同時(shí)利于細(xì)胞的保存，既可重復(fù)多切片，又可輔助腫瘤免疫組化檢查，有效提升了惡性胸腹水的診斷陽(yáng)性率；(2)在檢查到腫瘤細(xì)胞時(shí)，細(xì)胞蠟塊可進(jìn)行更好地分型，為腫瘤患者的后續(xù)治療規(guī)范提供了重要參考依據(jù)；(3)細(xì)胞蠟塊技術(shù)相較于脫落細(xì)胞學(xué)普通涂片準(zhǔn)確性更高，儲(chǔ)存更方便，因此其診斷更明確；(4)常規(guī)檢查，往往由于患者免疫細(xì)胞出現(xiàn)過(guò)氧化氫酶較多，可迅速產(chǎn)生泡沫，導(dǎo)致檢查中出現(xiàn)脫片情況，而細(xì)胞蠟塊切片檢查可抑制過(guò)氧化氫酶引起的泡沫；(5)細(xì)胞蠟塊腫瘤標(biāo)志物檢查中由于腫瘤病灶細(xì)胞集中，可節(jié)省大量檢查試劑，并可較好地避免檢查邊緣現(xiàn)象，提升了檢查準(zhǔn)確性[6]。本研究結(jié)果顯示，細(xì)胞蠟塊檢查檢出率明顯高于常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，提示細(xì)胞蠟塊檢查在診斷晚期腫瘤合并惡性胸腹水中的效果更明顯，表現(xiàn)更突出。

綜上所述，胸腹水細(xì)胞蠟塊的制備及進(jìn)一步免疫組化染色更利于晚期腫瘤合并惡性胸腹水患者的檢出，通過(guò)明確腫瘤病灶來(lái)源，對(duì)后續(xù)治療提供參考依據(jù)，尤其對(duì)于留取標(biāo)本困難的患者意義重大。