李夢夢，張先姚，王 姣，侯 勇

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012）

肝硬化是指由各種原因?qū)е碌囊愿闻K慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉形成、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段。大約有50%的肝硬化代償期的患者會在10年內(nèi)出現(xiàn)腹水。病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等是引起肝硬化合并腹水較為常見的原發(fā)疾病。目前西醫(yī)在治療上多采用降門脈壓、利尿、糾正低蛋白血癥、抽放腹水、腹水超濾、腹腔置管引流等對癥治療，但療效不盡如人意。而中藥治療能減少利尿劑的劑量，改善患者乏力、納差等癥狀，且具有全身調(diào)節(jié)的作用，對于患者臟腑功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，較之西醫(yī)有獨特的優(yōu)勢［1］。筆者導(dǎo)師張國梁為主任醫(yī)師，安徽省首屆名中醫(yī)，徐經(jīng)世國醫(yī)大師傳承工作室主任。張師從事臨床工作三十余載，擅長治療肝膽疾病，在肝硬化合并腹水的治療上有著獨到的見解，現(xiàn)將張師辨治肝硬化合并腹水的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

肝硬化合并腹水在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“臌脹”范疇，亦有根據(jù)不同致病因素稱之為“水蠱”“血臌”“蠱脹”“單腹脹”等。張師在長期的臨床工作經(jīng)驗中，總結(jié)出肝硬化合并腹水的基本病機為瘀結(jié)水留。其病因在我國多是由肝炎病毒引起，張師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，因此長久的情志刺激也是本病的病因之一。因此張師認(rèn)為，熱毒濕邪侵襲及情志失調(diào)共同作用人體，傷及肝脾，日久致肝脾血瘀，脈絡(luò)滯澀，水氣停留，最終導(dǎo)致肝硬化合并腹水。

1.1 熱毒侵襲，脈絡(luò)瘀阻 乙型肝炎病毒在中醫(yī)學(xué)中屬于熱毒濕邪，熱毒濕邪侵肝臟后，纏綿日久，遷延不愈，損及脾胃，濕熱之邪蘊阻中焦，致脾失健運，無以運化水濕，水濕困脾，耗傷中氣，致氣機升降失調(diào)，水濕停聚，壅滯中焦而成臌脹。《素問·至真要大論》中記載有“諸脹腹大，皆屬于熱”，明確指出腹部脹大多與濕熱之邪有關(guān)。劉河間在《素問病機氣宜保命集·病機論第七》中指出患者腹部脹滿膨大如鼓，且叩之有鼓聲，是因為熱氣郁結(jié)在腹部，不消散反而聚集，故叩之如鼓聲［2］。歷代醫(yī)家亦多都認(rèn)為濕熱毒邪可致臌脹。疏泄與藏血為肝臟的主要生理功能，濕為陰邪，最為粘滯，侵襲肝臟后，導(dǎo)致肝臟生理功能紊亂，加之濕邪蘊結(jié)中焦，易致郁而化熱，久之則氣血凝滯，血脈瘀阻，從而導(dǎo)致肝脾血瘀，瘀結(jié)水留。肝脾日漸虛衰，病久則傷及腎臟，導(dǎo)致腎火虛衰。腎火虛衰致臌脹體現(xiàn)在兩個方面:一方面是腎火虛衰不能溫煦脾陽，蒸化水濕；另一方面是腎火虛衰會導(dǎo)致膀胱開闔失司，氣化不利。二者相互作用致脾腎陽虛，陽虛不足以溫運，致水濕內(nèi)聚，形成臌脹。

1.2 情志刺激，氣機失調(diào) 肝臟的主要生理功能為主疏泄，主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)人體的情志活動方面，肝氣以條達(dá)為順，一有抑郁，則氣郁為病。尤怡在《金匱翼·積聚統(tǒng)論》中指出但凡憂、思、郁、怒者，若長時間得不到緩解，大多會導(dǎo)致氣機郁滯，認(rèn)為各種情志失調(diào)，久之都可致氣郁［3］。前人亦有提出“萬病不離于郁，諸郁皆屬于肝”，指出肝氣郁結(jié)，亦可反過來導(dǎo)致肝臟疏泄不暢?！案握?，干也”，若肝臟疏泄太過，則易干犯他臟為病，尤以脾臟為甚，表現(xiàn)為上沖、橫逆、下竄等諸多病癥，如噯氣、腹脹、嘔吐、右脅部疼痛不適、泄瀉等。因現(xiàn)代生活節(jié)奏快，人們在生活、工作、學(xué)習(xí)等方面壓力較大，日久多可造成情志失調(diào)。張師指出情志失調(diào)所致臌脹主要體現(xiàn)在以下兩個方面:一則因為情志失調(diào)易致肝氣郁滯，肝臟疏泄失調(diào)，脈絡(luò)瘀血停滯，日久而成臌脹；二則依據(jù)五行相克原理，肝氣若郁結(jié)不舒，易橫逆克脾，致脾胃運化功能失職，致水濕停聚，氣、血、水三者瘀結(jié)于腹中形成臌脹。

2 辨治特點

2.1 化瘀散結(jié)，行氣利水 張師認(rèn)為肝硬化的基本病機為氣虛血瘀，故在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了經(jīng)驗方軟肝飲。軟肝飲由紫丹參、赤芍、醋鱉甲、生黃芪、莪術(shù)、柴胡、炒白術(shù)、三七、五味子九味藥物組成。方中重用紫丹參、赤芍，合用莪術(shù)、三七以活血化瘀散結(jié)，且三七祛瘀止血，以防動血出血之弊；柴胡疏肝理氣解郁；生黃芪、炒白術(shù)共奏健脾益氣扶正之效；醋鱉甲滋陰軟堅散結(jié)；五味子益氣生津、補腎寧心。全方以益氣活血、軟堅散結(jié)為主要治療原則。肝硬化合并腹水的患者臨床多表現(xiàn)為腹大脹滿，有甚者表現(xiàn)為蛙狀腹、腹壁靜脈曲張暴露，脅肋部多刺痛或不適，面色多晦暗，面部、頸項部及胸前多見有蜘蛛痣，亦有全身乏力、雙下肢浮腫、納差、夜寐不安、小便短少不利等癥狀。故張師認(rèn)為瘀結(jié)水留為肝硬化合并腹水的基本病機，是以熱毒濕邪侵襲、情志失調(diào)日久致肝脾瘀結(jié)，脈絡(luò)阻滯，水液停聚。在其治療上主張化瘀散結(jié)、行氣利水。在《靈樞·刺節(jié)真邪篇》有云“血道不通……此病滎然有水也”，亦明確指出水腫的重要成因之一為瘀血。因此張師在辨治肝硬化合并腹水遣方用藥時多以軟肝飲為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上加以行氣、利水滲濕藥物，利水滲濕藥多選用茯苓、豬苓等?，F(xiàn)代藥理研究表明茯苓除利尿作用外還有增強免疫作用，茯苓多糖具有抗病毒作用［4］。豬苓藥性平和，利水滲濕，利水作用較茯苓強，故張師用藥時常加入此藥，現(xiàn)代藥理研究表明其具有保肝、抗病毒、抗腫瘤、增強免疫力等作用［5］。行氣藥多選用郁金、香附、川芎等。川芎活血行氣，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗血小板聚集和抗血栓形成等作用［6］；郁金活血行氣解郁止痛、利膽退黃、清心涼血，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗抑郁、保肝利膽、抑制腫瘤生長等作用［7］；香附疏肝解郁、理氣寬中止痛，現(xiàn)代藥理研究表明其具有調(diào)節(jié)胃腸運動、利膽等作用［8］。

2.2 整體治療，兼顧脾胃 中醫(yī)認(rèn)為五臟是一個有機整體，臟腑之間功能相互作用影響。故肝病可影響他臟，他臟疾病也可影響肝臟。因此，在治療肝臟方面疾病時，不能見肝治肝，應(yīng)同時注意調(diào)護(hù)他臟。誠如張仲景在《金匱要略》所述：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！睆垘熣J(rèn)為無論肝炎病毒亦或是情志失調(diào)，作用于人體必先損其正氣。故在治療肝病時要整體調(diào)治，顧護(hù)正氣尤為重要。因脾胃為后天之根本，人體的氣血生化之源，脾胃和則正氣易恢復(fù)，而肝硬化合并腹水的患者多為肝病終末期，病久患者肝脾腎三臟多損傷，表現(xiàn)為脾胃虛弱、肝腎虧虛，故在肝硬化合并腹水的辨治中顧護(hù)脾胃尤為重要，因此張師遣方用藥常加用白術(shù)、陳皮、枳殼、人參、菟絲子、黃精等健脾補益肝腎。白術(shù)補氣健脾利水，現(xiàn)代藥理研究表明其具有保肝、利尿、提高機體免疫力等作用［9］；陳皮理氣健脾，現(xiàn)代藥理研究表明其具有調(diào)節(jié)胃腸蠕動、促進(jìn)消化液分泌、利膽等作用［10］；枳殼理氣寬中消脹，現(xiàn)代藥理研究表明其具有調(diào)節(jié)胃腸功能、抗腫瘤等作用［11］。

2.3 病癥多變，隨癥加減 臨床上肝病病情多較為復(fù)雜，不同患者其臨床癥狀也多有不同。常見有脅痛、黃疸、神疲乏力、頭痛眩暈、腹脹、納寐差、噯氣等。故張師在臨床遣方用藥時多因人而隨癥加減。脅痛者加川芎、延胡索等行氣止痛；神疲乏力者加黃芪、人參、黨參等補益正氣；夜寐不安者加酸棗仁、合歡皮、茯神養(yǎng)心安神；腹脹、納差者加神曲、炒二芽、雞內(nèi)金、砂仁、炒枳殼健脾和胃消食；黃疸者加茵陳、垂盆草、虎杖、金錢草利膽退黃；噯氣者加瓦楞子降氣消痰；大便溏薄者加山藥、白術(shù)，同時加大利水滲濕藥的用量，取之“利小便以實大便”之意。本病后期多累及腎臟，致脾腎陽虛，故常加附片、肉桂、干姜、桂枝等以溫煦腎陽。肝臟為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝病患者初病首先易損傷氣機，氣機紊亂，即可化火動風(fēng)，因而疏肝理氣為治肝病的基本治法，故張師在臨證時若遇有情志失調(diào)患者時喜在方中加用香附、郁金、佛手等疏肝理氣解郁的藥物。

3 病案舉例

患者，男，52歲，個體，2018年8月24日就診。主訴:反復(fù)右上腹隱痛10年余?；颊?0年前體檢時查乙肝兩對半:HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAg（-）；肝功能正常。當(dāng)時未予以重視及診治。2009年10月患者因右上腹隱痛不適伴乏力、納差，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，查消化系統(tǒng)彩超顯示:肝硬化改變，脾大。診斷為“肝硬化（乙型肝炎，代償期）”，予以保肝降酶、抗纖維化（具體藥物不詳）等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。2018年1月患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診查乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAg（-）；肝功能正常；HBV-DNA 3.27×105copies/ml；消化系統(tǒng)彩超檢查顯示:肝硬化，脾大。予以拉米夫定口服抗病毒治療，后因檢測拉米夫定耐藥，將拉米夫定改為恩替卡韋口服抗病毒治療。此次患者因右上腹隱痛再發(fā)來診?；颊咂剿嘏加酗嬀??？滔掳Y見:右上腹部脹滿不適、隱痛，乏力，皮膚及鞏膜輕度黃染，納差，夜寐一般，情志抑郁，小便色黃，大便難解，2～3日/次，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)弱?；颊卟槊庖呓M合提示:HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAg（-）；HBV-DNA 3.541×104copies/ml；肝功能正常；肝膽胰脾彩超顯示:肝硬化，膽囊壁水腫，膽囊結(jié)石，脾大，腹水（最大液深119 mm）。中醫(yī)診斷:臌脹（瘀結(jié)水留證）；西醫(yī)診斷:肝硬化（乙型肝炎，失代償期）合并腹水，膽囊結(jié)石。處方用藥:生黃芪30 g，澤瀉30 g，大腹皮25 g，茯苓皮30 g，炙桑白皮30 g，廣陳皮15 g，川芎10 g，厚樸 12 g，枳殼 10 g，枸杞子 12 g，當(dāng)歸 15 g，丹參20 g，醋鱉甲15 g，炒芽麥15 g，炒谷芽15 g，麩炒枳殼10 g，茯神15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共15劑。

2018年9月20日二診:患者自訴服用上方后，腹水消退較為明顯，雙下肢無水腫，9月17日門診復(fù)查肝膽胰脾彩超提示腹水基本消退?？滔略V右上腹隱痛、脹滿不適較前好轉(zhuǎn)，乏力較前稍改善，飲食尚可，睡眠仍較差，小便頻數(shù)，顏色稍黃，大便偏干，1次/日。故將原處方減澤瀉、大腹皮，加合歡皮15 g、酸棗仁15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共15劑。

2018年10月27日三診:患者訴服用上方后，右上腹隱痛、乏力等癥狀基本緩解，飲食可，睡眠明顯改善，二便正常。10月24日門診復(fù)查肝膽胰脾彩超提示未見腹水?？紤]到患者腹水雖已消退，但肝硬化發(fā)展日久易損傷腎臟、后期治法應(yīng)當(dāng)以補益為主，故中藥予以益氣健脾、補腎益精之劑口服以鞏固療效，方藥如下:生黃芪30 g，黃精15 g，當(dāng)歸12 g，附片10 g，山茱萸 10 g，菟絲子 10 g，女貞子15 g，醋鱉甲15 g，赤芍15 g，白芍15 g，山藥20 g，熟地黃12 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共15劑。

后患者門診隨訪病情趨于穩(wěn)定，右上腹隱痛、脹滿不適癥狀不明顯，囑其暢情志，避風(fēng)寒，調(diào)飲食，并定期門診復(fù)查。

按語：本案當(dāng)屬于乙型肝炎后肝硬化失代償期合并腹水，患者因感染乙肝病毒日久，濕熱毒邪損傷肝脾，加之患者情志抑郁，久之導(dǎo)致氣機不暢，久則血脈瘀滯不暢，水液留聚。故治療上當(dāng)以活血化瘀、行氣利水為主。肝硬化后期易累及腎臟，故后期以補益脾腎為主，并依據(jù)患者的伴隨癥狀加減用藥，以達(dá)最佳療效。