張紫君，鄭碧波，邱雪麗，莫 蕎，李偉利，唐傳其

（廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510140）

帶狀皰疹是由水痘——帶狀皰疹病毒引起的一種主要累及神經(jīng)和皮膚的急性病毒性疾病。西醫(yī)治療目標(biāo)以緩解急性期疼痛，限制皮損的擴(kuò)散，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，預(yù)防或減輕后遺神經(jīng)痛及其他急性或慢性并發(fā)癥為主。現(xiàn)代臨床治療主要以口服藥物（抗病毒藥、止痛藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑）及物理治療（神經(jīng)阻滯療法、光療法等）為主。本病屬于中醫(yī)外科中廣義瘡瘍的范疇，亦被稱之為“纏腰火丹”“蛇串瘡”“火丹瘡”“蜘蛛瘡”等?！渡叽徶嗅t(yī)診療指南》（2014年修訂版）［1］將其分為肝經(jīng)郁熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、氣滯血瘀證。然而在帶狀皰疹的早期發(fā)病過程中，外感風(fēng)濕毒邪是其中重要的致病因素，治療時(shí)應(yīng)予以重視。

1 帶狀皰疹發(fā)病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

對(duì)于帶狀皰疹的論述最早見于《諸病源候論》?！瓣祹Н徴撸@腰生，此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑瑺钊珀祹?，因此為名”。因該病在皮膚上成簇皰疹，多纏腰生，形如束帶，故稱之為“纏腰火丹”?！锻饪普凇せ鸬ぁ吩?“火丹者，心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)與肌膚之表，有干濕不同，紅白之異?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形。干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，發(fā)癢作熱，此屬肝心二經(jīng)風(fēng)火……濕者色黃白，水瘡大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱?！庇晒糯墨I(xiàn)論述可以看出，古人認(rèn)為風(fēng)濕熱毒博結(jié)于肌膚氣血是發(fā)病的直接病因，而肺脾濕熱、肝火妄動(dòng)等臟腑功能失調(diào)是發(fā)病的間接因素。中醫(yī)在繼承前人的理論基礎(chǔ)上有所發(fā)展，認(rèn)為帶狀皰疹的發(fā)生是內(nèi)外合邪的結(jié)果，內(nèi)則情志失調(diào)，肝郁化火或飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，外則感受風(fēng)濕熱毒；若素體虛弱，過用苦寒，陽氣不充，濕毒留戀不去，易致神經(jīng)后遺癥。

從古、今中醫(yī)對(duì)帶狀皰疹的發(fā)病認(rèn)識(shí)總結(jié)可知，該病當(dāng)屬外感病或內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病，在早期的治療中應(yīng)當(dāng)以祛邪外出為主要原則。《內(nèi)外傷辨惑論》載“概其外傷風(fēng)寒，六淫客邪，皆有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)”“傷外為有余，有余者瀉之”。

2 表證的認(rèn)識(shí)

帶狀皰疹以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的紅斑、水皰，并常伴明顯的神經(jīng)痛為特征，病變部位在身體的皮毛、肌腠，從部位上來看當(dāng)屬于表證無疑。但臨床上鮮有提及從表論治帶狀皰疹的觀點(diǎn)，《蛇串瘡中醫(yī)診療指南》（2014年修訂版）的辨證分型及治療中亦未提及解表法的應(yīng)用。究其原因，對(duì)表證認(rèn)識(shí)的局限是其原因之一。

證候是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是指疾病發(fā)生過程中某一階段病理本質(zhì)的反映，由病邪、病位、病性、病勢(shì)等因素綜合而成。表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對(duì)綱領(lǐng)，是八綱辨證中的基本證候?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》（新世紀(jì)四版）［2］對(duì)表證的概念定為“外感邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入人體，正氣（衛(wèi)氣）抗邪而表現(xiàn)于體表的輕淺癥候。表證主要見于外感疾病初期階段”“臨床表現(xiàn)為:發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)），頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。常伴有鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛不適，咳嗽等癥”?，F(xiàn)代部分中醫(yī)從癥識(shí)證，將發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)），頭身疼痛，鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛不適，咳嗽等癥奉為表證的金科玉律，而忽視了表證的概念“正氣（衛(wèi)氣）抗邪而表現(xiàn)于體表”?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》（新世紀(jì)四版）中對(duì)表證的臨床表現(xiàn)當(dāng)為舉例說明，不可將其描述癥狀視為表證僅有的癥狀。臨床對(duì)表證的理解當(dāng)緊扣其概念，緊緊圍繞“正氣（衛(wèi)氣）抗邪而表現(xiàn)于體表”幾字。

3 病所與病位

藏象理論是當(dāng)今中醫(yī)的主流理論核心，凡外四肢百骸均有其所屬臟腑。所以現(xiàn)代中醫(yī)在辨證論治過程中，其結(jié)論都習(xí)慣性將病位歸到臟腑上。這種臟腑辨證的思維模式，不夠嚴(yán)謹(jǐn)亦不利于臨床治療。皮毛、肌腠與臟腑，表里有別，治療各異:表有邪當(dāng)解表發(fā)汗，表虛當(dāng)益表、固表；里有邪當(dāng)攻下或利小便，里虛當(dāng)扶正、溫補(bǔ)。將百病病位歸于臟腑，則治法思路必將趨于從里而解，不符合中醫(yī)臨床實(shí)際。病所是姚荷生先生所提出的概念，是指疾病之所在、所系、所屬，與病位相區(qū)別又相互聯(lián)系，可作為證候的補(bǔ)充。帶狀皰疹的病所在皮毛、肌腠，病位視其癥狀可歸于心、肝、肺、脾。病所在表者，治療時(shí)當(dāng)應(yīng)用解表法。

4 解表法的應(yīng)用

4.1 風(fēng)藥的運(yùn)用 風(fēng)藥是一類藥性升浮，以祛散風(fēng)邪為主要功效的藥物:如麻黃、桂枝、羌活、荊芥、防風(fēng)、蘇葉、柴胡、薄荷、桑葉等。帶狀皰疹直接病因?yàn)橥飧酗L(fēng)濕毒邪，病所在皮毛、肌腠，應(yīng)用風(fēng)藥有利于機(jī)體祛邪出表，且應(yīng)用風(fēng)藥有利于調(diào)節(jié)心、肝、肺、脾等臟腑的氣機(jī)，消除致病的間接病因:風(fēng)藥能調(diào)心神，散火郁，以瀉青丸、升降散為例；能疏肝理氣，以四逆散、逍遙散為例；能宣發(fā)肺氣，以桑杏湯、翹荷湯為例；能運(yùn)脾化濕，以升陽益胃湯、痛泄要方為證。

在帶狀皰疹的早期應(yīng)用風(fēng)藥時(shí)，要特別注意患者脈象。脈沉、細(xì)、微、弱者，此為內(nèi)外合病，視其體質(zhì)氣血陰陽狀態(tài)，應(yīng)用解表風(fēng)藥時(shí)當(dāng)兼顧扶正，可參桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、人參敗毒散、參蘇飲、加減葳蕤湯等例。此外在運(yùn)用解表法治療帶狀皰疹時(shí)，醫(yī)者當(dāng)凝神定氣，憑脈辨證之逆順，謹(jǐn)守“脈若靜者，為不傳……若燥煩脈數(shù)急者，為傳也”。當(dāng)部分患者出現(xiàn)一過性的皰疹、疼痛癥狀加重時(shí)，辨別其為邪氣外潰之候還是病邪進(jìn)犯之癥，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

4.2 針灸的運(yùn)用 《蛇串瘡中醫(yī)診療指南》（2014年修訂版）［1］中明確指出針灸治療帶狀皰疹有效，臨床應(yīng)用廣泛，可根據(jù)皮損及患者情況選擇應(yīng)用不同的針灸療法。在發(fā)病初期，有紅斑、水皰時(shí)，可選用針灸方法:刺絡(luò)拔罐法、皰疹局部圍刺、梅花針療法、華佗夾脊穴針刺法和火針療法等。

皰疹部位采用刺絡(luò)拔罐，有利于風(fēng)濕毒邪隨血外瀉，“菀陳除之”，氣血、經(jīng)絡(luò)得以通暢，衛(wèi)氣得行?！端貑枴るx合真邪論》曰:“此攻邪也。疾出以去盛學(xué)，而復(fù)其真氣，此邪新客，溶溶未有定處也，推之則前，引之則止，逆而刺之，溫血也，刺出其血，其病立已?！薄锻饪普凇分幸嘤杏冒喂薹ㄖ委熗饪茻岫警彲儯宰魑局玫挠涊d。

皰疹局部圍刺以皮疹病變部位為中心，取法于《靈樞·官針》十二刺中揚(yáng)刺及豹文刺，“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四而浮之，以治寒氣之博大者也”。局部圍刺主要針對(duì)局部絡(luò)脈、皮部［3］。《素問·皮部》“皮者有分部，不與而生大病也?！蓖ㄟ^圍刺法能阻滯邪氣內(nèi)傳發(fā)散，暢通病變部位的氣血，使皰疹侵犯的皮膚絡(luò)脈氣血得以流通。

梅花針療法取法于《靈樞·官針》十二刺中的齊刺、浮刺、直針刺之長(zhǎng)，“直針刺，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。帶狀皰疹病所較淺，治療時(shí)梅花針輕淺以候衛(wèi)氣，隨衛(wèi)氣之后而助益其虛，以達(dá)調(diào)暢氣血，助衛(wèi)氣祛邪外出之功效［4］。

火針療法屬于中醫(yī)學(xué)灸法的范疇，能發(fā)體表郁熱之氣?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云“七日以前形式未成，不論陰陽當(dāng)俱先灸之，輕者使毒氣隨火而散，重者拔下郁毒，通微內(nèi)外，實(shí)良法也”，《醫(yī)學(xué)入門》曰“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)”?；疳樰p輕點(diǎn)刺帶狀皰疹局部，能解發(fā)郁熱之氣，疏通經(jīng)脈。

《蛇串瘡中醫(yī)診療指南》（2014年修訂版）中針灸療法在帶狀皰疹發(fā)病初期的應(yīng)用中，已經(jīng)注意到病所較淺的問題，所選用的針灸方法均將治療重點(diǎn)放在皮部、絡(luò)脈，這是解表法在該病早期治療中的實(shí)例運(yùn)用。在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，以上各種療法可根據(jù)患者癥狀單獨(dú)運(yùn)用或綜合運(yùn)用，暫無臨床證據(jù)證明各種療法單獨(dú)運(yùn)用或綜合運(yùn)用是否存在療效差異。

5 典型病案

患者，女，75歲，2018年4月23日以“右脅肋疼痛3天”為主訴至門診就診。初診癥見:右脅肋刀割樣間歇性疼痛，夜間尤甚。頭昏沉感，口干口苦，食后腹脹，因疼痛導(dǎo)致入睡困難。二便尚可。舌紅苔薄白膩，脈浮弦。查體:右側(cè)脅肋可見數(shù)個(gè)散在水皰，直徑約3 mm，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。中醫(yī)診斷:蛇串瘡（少陽表證）。方以小柴胡湯加減（組成:柴胡15 g，黃芩10 g，姜水半夏10 g，太子參15 g，生姜15 g，甘草10 g，黑棗10 g，薄荷6 g，蘇葉10 g，防風(fēng)10 g），每日1劑；首次治療以毫火針淺刺痛處后，進(jìn)行痛處局部圍刺，第二次治療開始僅以痛處局部圍刺治療，每日1次。治療第7天觀察，患者脅肋疼痛間隔時(shí)長(zhǎng)較前延長(zhǎng)，自訴疼痛減輕，晝輕夜重，入睡時(shí)間較前明顯縮短，頭暈腹脹消失，口干無口苦。舌紅苔薄白，脈細(xì)。查體:右側(cè)脅肋可見簇狀水皰，從前肋延伸至后背，其間可見散在結(jié)痂，水皰皰壁不如初起緊張，紅暈已退。續(xù)以小柴胡湯加減（組成:柴胡15 g，姜水半夏10 g，太子參15 g，生姜15 g，甘草10 g，黑棗10 g，丹參15 g，連翹10 g），每日1劑，仍每日痛處局部圍刺治療。治療第14天觀察，疼痛較前明顯減輕，脅肋水皰消失，僅余暗紅色素沉著，患處感覺較正常部位稍麻木，予柴芍六君加牡丹皮10 g（組成:柴胡10 g，白芍10 g，黨參 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，牡丹皮10 g）7劑，后患者再無復(fù)診。

按：患者初診時(shí)現(xiàn)口干、口苦、目眩、脈弦等癥，皮疹發(fā)于脅肋少陽之地，故以小柴胡湯為主方，加用薄荷、蘇葉、防風(fēng)及火針淺刺透邪外出，使邪有出路，不再壅滯于皮膚經(jīng)絡(luò)，故疼痛得減；二診時(shí)皮疹可見散在結(jié)痂，疼痛減輕，邪氣得透，故減薄荷、防風(fēng)、蘇葉，以丹參、連翹易黃芩加強(qiáng)祛除經(jīng)絡(luò)瘀阻之功，續(xù)于痛處行圍刺治療以通暢氣血；后期顧護(hù)脾胃，以柴芍六君湯收功，并加牡丹皮“以皮治皮”，使氣血得通而減少色素沉著及麻木感。

6 小 結(jié)

當(dāng)代中醫(yī)或因受表證臨床表現(xiàn)的限制，沒有深刻理解表證的概念；或因主流藏象理論，將四肢百骸病變均歸屬于相聯(lián)系的臟腑，病位、病所的錯(cuò)位理解，造成在帶狀皰疹早期的治療中沒用強(qiáng)調(diào)運(yùn)用解表法（特別在中藥湯劑）。古今醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)可總結(jié)為臟腑氣化失調(diào)，風(fēng)濕毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚皮毛所發(fā)，其病所當(dāng)屬表證。筆者認(rèn)為其治療當(dāng)注重解表，以祛邪外出。治病必求于本，相同的病因作用于不同機(jī)體可產(chǎn)生不同的病機(jī)，不同的病因作用于不同機(jī)體亦可產(chǎn)生相同的病機(jī)，針對(duì)病機(jī)治療，才能取得良好的療效。