楊斌，楊永秀

卵巢惡性腫瘤合并高血尿淀粉酶在臨床中較為少見，且容易誤診為惡性腫瘤合并急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）。惡性腫瘤本身為消耗性疾病，誤診為胰腺炎時(shí)，需禁食水等治療，對(duì)患者的病情是一種延誤。本文報(bào)道1例卵巢低分化漿液性腺癌合并高血尿淀粉酶并誤診為AP的病例，對(duì)高血尿淀粉酶可能產(chǎn)生原因及如何避免誤診做出討論，以期對(duì)今后臨床診治工作提供幫助。

1 病例資料

患者 女，66歲，因腹脹、腹痛伴全身乏力20余天，于2018年2月24日收住蘭州大學(xué)第一醫(yī)院?；颊咦允鼋^經(jīng)15年，約20余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛，伴全身乏力、納差，無陰道出血等其他不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行盆腔彩色超聲提示盆腔見大小約112 mm×59 mm混合性包塊。盆腔磁共振成像（MRI）檢查示：盆腔內(nèi)囊實(shí)性病灶大小約100 mm×116 mm×118 mm。入院后體格檢查：下腹及盆腔可觸及囊實(shí)性腫物，有壓痛，無反跳痛。婦科檢查：宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸口可見黃綠色分泌物，子宮前位，大小如常，質(zhì)中，盆腔可觸及大小如孕4個(gè)月囊實(shí)性腫物，與子宮后壁界限不清，壓迫直腸。相關(guān)輔助檢查：血脂肪酶42.2 U/L，血淀粉酶3 883 U/L，尿淀粉酶12 190 U/L。腫瘤標(biāo)志物：CA125為454.7 U/L，HE4＞1 500 pmol/L，CA153為63.1 U/mL。腹盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及MRI示：盆腔囊實(shí)性腫物，與子宮、雙附件分界不清；肝、脾周圍及腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)、腫物影，考慮轉(zhuǎn)移；肝門部及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；腹、盆腔積液。治療經(jīng)過：根據(jù)入院相關(guān)檢查，高度考慮卵巢惡性腫瘤，積極請(qǐng)普外科會(huì)診后，考慮合并AP，遂先給予禁食水、抑酸、腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染等對(duì)癥治療，復(fù)查血脂肪酶64.80 U/L，血淀粉酶4 404 U/L，尿淀粉酶14 419 U/L，淀粉酶與入院時(shí)比呈上升趨勢(shì)。再次結(jié)合患者病史及復(fù)查胰腺CT示：胰腺及胰周未見明顯異常，排除AP診斷。查無明顯手術(shù)禁忌證，于2018年3月13日在全身麻醉下行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾）+腹腔引流術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后病理示：雙側(cè)卵巢低分化漿液性腺癌，雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)宮旁組織、左側(cè)附件及腹壁結(jié)節(jié)及大網(wǎng)膜可見癌組織，宮頸及闌尾未見癌組織。術(shù)后復(fù)查血淀粉酶1 959 U/L，較前降低。術(shù)后1個(gè)月余給予多西他賽120 mg+卡鉑600 mg靜脈滴注方案化療，化療過程順利?；熀髲?fù)查血淀粉酶42 U/L，尿淀粉酶799 U/L。患者恢復(fù)良好后出院?；颊叱鲈汉?個(gè)月于門診復(fù)查血淀粉酶78 U/L，尿淀粉酶710 U/L。根據(jù)患者情況，建議其繼續(xù)住院化療，患者及家屬拒絕，后期再未來我院復(fù)查及治療，后期電話隨訪患者已死亡。

2 討論

卵巢惡性腫瘤合并高血尿淀粉酶在臨床中相對(duì)少見，但易誤診為惡性腫瘤合并AP，結(jié)合既往文獻(xiàn)及資料，本文就如何避免誤診導(dǎo)致過度治療及高血尿淀粉酶可能產(chǎn)生原因方面進(jìn)行討論。

根據(jù)AP診治指南（2014版）[1]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①與AP相符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。臨床上符合其中兩項(xiàng)即可診斷。本例患者符合上述①、②兩項(xiàng)，所以最初診斷為AP，但是CT檢查中胰腺未見明顯異常。且AP的流行病學(xué)特點(diǎn)為中青年多見，具有較典型的誘因及病因：①胰膽管疾病；②大量飲酒和暴飲暴食后；③上腹部手術(shù)或創(chuàng)傷；④內(nèi)分泌及代謝障礙；⑤急性傳染病；⑥激素等藥物誘發(fā)。本例為老年患者且無上述誘因及病因。

淀粉酶升高還可見于其他疾病，如穿孔性消化道潰瘍、腸梗阻性腸病、糖尿病酮癥酸中毒、多器官損壞及多功能障礙等[2-3]。AP血淀粉酶升高多在3～4 d后恢復(fù)正常，一般不超1周[3]。本例患者經(jīng)常規(guī)胰腺炎治療后淀粉酶未見降低，反而升高，手術(shù)后淀粉酶明顯減低，推測(cè)引起高淀粉酶血癥的一部分原因是盆腔巨大占位壓迫腸管導(dǎo)致梗阻性腸病所致。

目前臨床上測(cè)得的血淀粉酶均為血總淀粉酶，由胰腺型淀粉酶和唾液型淀粉酶兩部分組成，胰腺型淀粉酶由胰腺分泌，唾液型淀粉酶主要由唾液腺分泌外，其他臟器如肺、汗腺、乳腺、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)也可分泌，少數(shù)惡性腫瘤也合成分泌唾液型淀粉酶引起高淀粉酶血癥[4]，特別是在老年患病人群中，如卵巢癌、骨髓瘤、胃癌、肺癌和嗜鉻細(xì)胞瘤[5]，所以惡性腫瘤是容易被忽視的引起高淀粉酶血癥的罕見原因。但血清高淀粉酶在該類病例中的機(jī)制仍不清楚，其可能與導(dǎo)致唾液淀粉酶α1（AMY1）基因表達(dá)、唾液淀粉酶的生物合成和異位產(chǎn)生的細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)[6]。有學(xué)者提出血清淀粉酶與現(xiàn)有腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合測(cè)定可能是卵巢腫瘤的一種更具體的篩查方案[7]，其證據(jù)基礎(chǔ)尚薄弱。但已有病例報(bào)道證明，細(xì)胞毒性化療、放療和手術(shù)使淀粉酶下降，復(fù)發(fā)后淀粉酶增高，提示其可能作為疾病進(jìn)展的標(biāo)志物[6]。

綜上，AP好發(fā)于中青年人群，AP診斷中CT檢查為有效的檢查方法，根據(jù)其流行病學(xué)特點(diǎn)及典型的病因誘因，可在最初排除AP。惡性腫瘤本身為消耗性疾病，誤診為胰腺炎時(shí)，需禁食水、抗炎癥等對(duì)癥治療，對(duì)患者的病情是一種延誤。而在老年人群中，由于其癌癥的流行率較高，在排除AP的基礎(chǔ)上，引起淀粉酶升高的首要原因應(yīng)考慮惡性腫瘤所致，其淀粉酶升高更可能是惡性腫瘤的實(shí)驗(yàn)室指征。異淀粉酶電泳、淀粉酶同工酶分析可用于區(qū)分由胰腺炎引起或由惡性腫瘤引起的高淀粉酶血癥，有助于早期診斷和鑒別胰腺炎[8]。本例中導(dǎo)致淀粉酶增高的另一部分原因是惡性腫瘤本身產(chǎn)生，但其機(jī)制尚不清楚，而且淀粉酶是否可以作為卵巢癌診斷及治療的有效參考指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。