石 龍

(右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱：gxshilong@163.com)

【提要】 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于構(gòu)建公平、可持續(xù)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文以?xún)?nèi)蒙古自治區(qū)包頭市為例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后促進(jìn)了城鄉(xiāng)公平受益、提升了管理效率、完善了社會(huì)保障制度等，但同時(shí)存在保障待遇提高與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的矛盾、個(gè)人繳費(fèi)提高與覆蓋范圍不斷擴(kuò)大的矛盾、統(tǒng)籌層次提高與分級(jí)診療的矛盾等風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制、強(qiáng)制性制度變遷和誘致性制度變遷相結(jié)合、醫(yī)保付費(fèi)方式改革與分級(jí)診療協(xié)同推進(jìn)是控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策。

2016年1月3日國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，其核心內(nèi)容是整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。兩年多來(lái)，全國(guó)各省市對(duì)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度)進(jìn)行了廣泛地探索和實(shí)踐。內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市2016年7月1日在全國(guó)率先實(shí)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的探索和實(shí)踐，該項(xiàng)改革涉及122萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)居民52萬(wàn)人，農(nóng)牧民70萬(wàn)人[2]。因此，本文以?xún)?nèi)蒙古包頭市為例，探討城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的社會(huì)效益、存在風(fēng)險(xiǎn)及其解決對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的社會(huì)效益

1.1 促進(jìn)城鄉(xiāng)公平受益 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，從根本上是構(gòu)建公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保的迫切要求[3]。過(guò)去，在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)業(yè)戶(hù)口和城鎮(zhèn)戶(hù)口分別制訂出新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩種制度。這兩項(xiàng)制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、基金管理等諸多方面存在較大差別。新農(nóng)合的藥品目錄，是在國(guó)家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上制定的，部分地區(qū)的目錄涵蓋報(bào)銷(xiāo)藥品700多種，最多不超過(guò)2 000種。而城鎮(zhèn)居民執(zhí)行的是國(guó)家醫(yī)保藥品目錄(涵蓋報(bào)銷(xiāo)藥品2 200種)；在此基礎(chǔ)上，地方還可以做15%的調(diào)整，因此地方的藥品目錄多于國(guó)家目錄[4]。以包頭市新農(nóng)合藥品目錄為例，其執(zhí)行的是國(guó)家基本藥品目錄，涵蓋的藥品有1 900多種，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的是國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，涵蓋了近2 500多種藥品。可報(bào)銷(xiāo)藥品的目錄數(shù)量存在較大的差異，會(huì)造成城鄉(xiāng)受益的絕對(duì)不公平。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄增加至2 582種，比過(guò)去的新農(nóng)合藥品目錄多了682種[5]，這不僅提高了保障待遇，也提升了公平性。

1.2 提升管理效率 在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保整合之前，分別由原衛(wèi)計(jì)委和人社部門(mén)兩個(gè)主管部門(mén)進(jìn)行管理，是兩套信息系統(tǒng)，兩套工作機(jī)制，兩套人員配置。城鄉(xiāng)醫(yī)保的管理部門(mén)不統(tǒng)一，這種分割體制造成重復(fù)建設(shè)，資源浪費(fèi)，效率低下，提高了運(yùn)營(yíng)成本、降低了公平性和運(yùn)營(yíng)效率[6]。2016年3月，包頭市率先實(shí)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的相關(guān)工作，成立了市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)多個(gè)部門(mén)推進(jìn)整合工作。市、旗、縣區(qū)新農(nóng)合綜合行政管理職能和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等的建制由衛(wèi)生部門(mén)移交到人社部門(mén)。通過(guò)整改，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)主管部門(mén)，一套信息系統(tǒng)，一套工作機(jī)制，一套人員配置。這不僅避免了重復(fù)建設(shè)造成的資源浪費(fèi)，也提升了管理效率。

1.3 有利于完善社會(huì)保障體系 改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)逐步改變了城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)差距逐漸縮小，分別建立城、鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已不符合時(shí)代的發(fā)展?！吨袊?guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2016》[7]顯示，2015年我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)2.47億，占總?cè)藬?shù)的18%，相當(dāng)于每6個(gè)人中有1人是流動(dòng)人口。如此龐大的流動(dòng)人口數(shù)量，迫切需要城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，目前我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過(guò)13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上[8]，全民醫(yī)保體系基本建成，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，按城鄉(xiāng)戶(hù)籍分割制度設(shè)置的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的弊端日益顯現(xiàn)，整合兩種醫(yī)保制度有利于進(jìn)一步完善我國(guó)社會(huì)保障體系的建設(shè)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 保障待遇提高與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的矛盾 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的整體提升可影響醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和可持續(xù)性。在城鄉(xiāng)整合過(guò)程中，醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)基本上遵循“就寬不就窄，就高不就低”的原則，這顯著提高了城鄉(xiāng)居民整體的保障待遇。以新農(nóng)合藥品目錄為例，過(guò)去新農(nóng)合對(duì)慢性病的報(bào)銷(xiāo)額度是1 000元/年，整合后的報(bào)銷(xiāo)額度達(dá)4 300元/年[5]。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保在減輕了城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也意味著醫(yī)?；鸬闹С鲞M(jìn)一步增加。數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底全國(guó)8 677所公立醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債2 333億元，其中地市級(jí)以上醫(yī)院占52%，區(qū)級(jí)醫(yī)院占9%，縣級(jí)醫(yī)院占39%[9]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨償還債務(wù)的壓力，將導(dǎo)致醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)進(jìn)一步提高，從而加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性壓力。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快和疾病譜的變化，人們對(duì)醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，醫(yī)保待遇的普遍提高將對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和可持續(xù)性帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2.2 個(gè)人繳費(fèi)提高與覆蓋范圍不斷擴(kuò)大的矛盾 《意見(jiàn)》指出，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平，可適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。這將導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額增加。城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)遵循自愿原則，提高繳費(fèi)數(shù)額可能會(huì)導(dǎo)致“逆向選擇”問(wèn)題，即健康者參保的意愿降低，患病者的參保意愿提高，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)這一問(wèn)題將更加突出。醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是互助共濟(jì)，實(shí)質(zhì)上是健康者幫助患病者。如果健康者因?yàn)槔U費(fèi)的數(shù)額提高而不愿意參保，則醫(yī)保制度無(wú)法維持。此外，由于我國(guó)城鄉(xiāng)差距的客觀存在，在個(gè)人繳費(fèi)問(wèn)題上有些地區(qū)考慮到城鄉(xiāng)收入差異，而規(guī)定不同的繳費(fèi)數(shù)額。以包頭市為例，在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過(guò)程中，個(gè)人繳費(fèi)600元/年，其中城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納220元/年，財(cái)政補(bǔ)貼380元/年，而農(nóng)牧民個(gè)人繳納130元/年，財(cái)政補(bǔ)貼470元/年[5]。整合之后，城鄉(xiāng)居民的保障待遇一樣，而事實(shí)上城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)高于農(nóng)牧民，這容易導(dǎo)致部分城鎮(zhèn)居民感覺(jué)不公平而不愿參加整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.3 統(tǒng)籌層次提升與分級(jí)診療的矛盾 《意見(jiàn)》指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地方實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。由于統(tǒng)籌層次的提高，老百姓看病選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍擴(kuò)大。包頭市在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌，在縣以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之后實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌，在包頭市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)不再屬于異地就醫(yī)。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，醫(yī)保關(guān)系實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)接，解決了人們?cè)诮y(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)院就醫(yī)的結(jié)算問(wèn)題，在三級(jí)醫(yī)院看病比過(guò)去更便利，這使人們傾向于在醫(yī)療技術(shù)水平較高的三級(jí)醫(yī)院看病的意愿將更加明顯，這可能會(huì)導(dǎo)致分級(jí)診療制度在一定程度上受到?jīng)_擊。

3 風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的控制 加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的重要途徑。具體包括兩個(gè)方面：一是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制；二是加強(qiáng)參保人員的費(fèi)用控制。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的具體途徑是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。從醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是一種醫(yī)療費(fèi)用的“終端”分擔(dān)機(jī)制，更是一種醫(yī)療費(fèi)用的“始端”控制機(jī)制[10]?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》[11]指出，要實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革，以達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙監(jiān)控。加強(qiáng)參保人員的費(fèi)用控制具體途徑是建立分級(jí)診療制度。我國(guó)不合理的就醫(yī)體制導(dǎo)致有限的醫(yī)療資源無(wú)法得到合理利用，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金可持續(xù)性面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。其原因可能為：(1)我國(guó)醫(yī)療資源總量有限、醫(yī)療資源分布不合理以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏；(2)我國(guó)老齡化進(jìn)程加快、疾病譜變化、環(huán)境污染等原因?qū)е聡?guó)民對(duì)醫(yī)療的需求快速增加；(3)我國(guó)患者的就醫(yī)行為缺乏約束機(jī)制，不管是大病小病、農(nóng)村或者城市居民都選擇大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)療資源無(wú)法得到合理利用。因此，推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)是合理利用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的戰(zhàn)略性途徑。

3.2 強(qiáng)制性制度變遷和誘致性制度變遷相結(jié)合 制度變遷的方式有多種，其中林毅夫先生把制度變遷分為強(qiáng)制性和誘致性?xún)煞N類(lèi)型[12]。強(qiáng)制性制度變遷是指由政府法律引起的變遷；誘致性變遷是指人們?cè)谧非笥芍贫炔痪庖碌墨@利機(jī)會(huì)時(shí)所引起的自發(fā)性制度變遷。從制度變遷理論的角度來(lái)看，一方面可以通過(guò)政府命令和法律法規(guī)的形式，自上而下地推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度覆蓋面的擴(kuò)大；另一方面可以通過(guò)新制度獲利機(jī)會(huì)對(duì)民眾的吸引力，自下而上地促進(jìn)其積極參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是由國(guó)家制訂，具有強(qiáng)制性制度變遷的性質(zhì)。然而，制度具體落實(shí)到個(gè)人的時(shí)候是以自愿性為原則的，這為誘致性制度變遷路徑的選擇提供了空間。因此，應(yīng)積極引導(dǎo)上下聯(lián)動(dòng)的力量共同推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍的擴(kuò)大。一方面，政府在制訂制度時(shí)要逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾⒌膹?qiáng)制性。社會(huì)保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代國(guó)家社會(huì)政策的體現(xiàn)，其建立和實(shí)施具有鮮明的強(qiáng)制性，作為社會(huì)保險(xiǎn)的物質(zhì)前提和基礎(chǔ)，社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立必然以國(guó)家法律和政策為依據(jù)，并受法律和政策的保護(hù)和監(jiān)督[13]。城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾⒌膹?qiáng)制性能夠避免逆向選擇問(wèn)題，真正建立一個(gè)讓健康者幫助患病者的制度。另一方面，國(guó)家要完善醫(yī)療救助制度幫助貧困者順利參保，同時(shí)要通過(guò)適當(dāng)提高醫(yī)療補(bǔ)償和改善參保者的就醫(yī)體驗(yàn)，使參保者具有物質(zhì)和精神上的雙重獲得感，從而自下而上地?fù)碜o(hù)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，擴(kuò)大參保覆蓋范圍。

3.3 醫(yī)保付費(fèi)方式改革與分級(jí)診療協(xié)同推進(jìn) 逐步對(duì)不遵守分級(jí)診療制度的患者實(shí)行去第三方支付機(jī)制。第三方付費(fèi)機(jī)制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，參保人接受醫(yī)療服務(wù)后是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償。1976年Friedman提出“花錢(qián)矩陣”理論[14]：花自己的錢(qián)辦自己的事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢(qián)辦別人的事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢(qián)辦自己的事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢(qián)辦別人的事，既不講效果又不講節(jié)約。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)機(jī)制下，患者是“花別人的錢(qián)辦自己的事”，所以患者會(huì)更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而不會(huì)主動(dòng)形成控費(fèi)意識(shí)。這必然會(huì)導(dǎo)致患者選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高的大醫(yī)院進(jìn)行首診，而不會(huì)主動(dòng)到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診。目前，醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行的是針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行差異化支付方式，其解決的只是“花別人的錢(qián)多與少”的問(wèn)題，依然沒(méi)有改變“花別人的錢(qián)辦自己的事”的本質(zhì)。必須對(duì)違反分級(jí)診療制度的患者采取去第三方支付機(jī)制，才能有效落實(shí)分級(jí)診療制度。其中，西寧市規(guī)定城鄉(xiāng)居民首診必須在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并根據(jù)病情由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽章后轉(zhuǎn)至二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，否則醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)將大幅減少[15]，這一做法有利于有效落實(shí)分級(jí)診療制度，值得學(xué)習(xí)。

4 小 結(jié)

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合有利于構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度。從全局來(lái)看，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合只是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一部分，要結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)方式改革和分級(jí)診療制度構(gòu)建，協(xié)同推進(jìn)。對(duì)于保障待遇提高帶來(lái)的醫(yī)?；鸪掷m(xù)性風(fēng)險(xiǎn)，一方面要通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)方式的改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不合理增長(zhǎng)的費(fèi)用進(jìn)行控制；另一方面要通過(guò)構(gòu)建分級(jí)診療制度，引導(dǎo)患者合理使用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)?；?。針對(duì)繳費(fèi)水平提高給覆蓋范圍擴(kuò)大帶來(lái)的挑戰(zhàn)，一方面要逐漸實(shí)現(xiàn)制度實(shí)施的強(qiáng)制性，減少“逆向選擇”帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)；另一方面要通過(guò)提升人們的就醫(yī)體驗(yàn)來(lái)提升其參保積極性。對(duì)于統(tǒng)籌層次提高給分級(jí)診療制度帶來(lái)的沖擊，可以逐步對(duì)不遵守分級(jí)診療的患者實(shí)行去第三方付費(fèi)機(jī)制，從而引導(dǎo)患者在基層首診。

綜上所述，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合、醫(yī)保支付付費(fèi)方式改革以及分級(jí)診療三者的協(xié)同推進(jìn)，有利于解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，使我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形成良性循環(huán)的改革效應(yīng)。