向紹密 蒙東華

(廣西寧明縣疾病預(yù)防控制中心辦公室，寧明縣 532500，電子郵箱：nmvctxm@163.com)

【提要】 性傳播途徑已經(jīng)成為我國AIDS傳播的最主要途徑。女性性工作者(FSW)因其特殊的工作性質(zhì)，成為HIV的易感人群和傳播的“橋梁”人群，是AIDS防控的重點對象。隨著中越邊境地區(qū)經(jīng)濟貿(mào)易的發(fā)展，跨境流動人口增加，娛樂服務(wù)行業(yè)也隨之發(fā)展，跨境賣淫、嫖娼活動越發(fā)普遍。社會環(huán)境的差異與語言交流障礙等因素導(dǎo)致越南跨境FSW的HIV感染率較高，本文就中越邊境地區(qū)越南跨境FSW的HIV/AIDS感染現(xiàn)狀及其相關(guān)危險因素做一綜述，為中越邊境地區(qū)開展越南跨境FSW的HIV/AIDS預(yù)防控制工作提供參考。

近年來，隨著“一帶一路”的建設(shè)與發(fā)展，中越兩國經(jīng)濟建設(shè)步伐加快，兩國邊境貿(mào)易日益紅火。廣西作為對越貿(mào)易的橋頭堡，經(jīng)濟發(fā)展取得了矚目的成就，跨境流動人口增加，娛樂服務(wù)行業(yè)也隨之發(fā)展，但與此同時，跨境賣淫嫖娼現(xiàn)象也愈加普遍。目前，性傳播途徑已取代血液傳播途徑成為我國 AIDS傳播的最主要途徑[1]。女性性工作者(female sex workers,FSW)是HIV的易感人群，也是AIDS由高危人群向普通人群傳播的橋梁。在中越邊境地區(qū)，跨境越南籍FSW普遍存在，相較于同地區(qū)中國籍的FSW，社會文化差異與語言交流障礙使其HIV感染水平更高[2]。特殊的國籍身份還使跨境FSW成為HIV/AIDS在中越兩國間傳播的載體[3]。本文綜述中越邊境地區(qū)跨境越南籍FSW的HIV感染情況及其相關(guān)危險因素，為中越邊境地區(qū)HIV/AIDS的預(yù)防控制工作提供參考。

1 越南跨境FSW的人口學(xué)特征

越南籍跨境FSW普遍比較年輕，以30歲以下者居多，且未成年人占相當(dāng)比例[4]。張華等[5]報告最年輕的越南跨境FSW年僅12歲。越南籍跨境FSW的文化水平以初中學(xué)歷及以下者居多，且小學(xué)及文盲者所占比例較大[6]。越南跨境FSW大多以非法途徑來到中國境內(nèi)從事有償?shù)男越灰谆顒?，加之其不合法的職業(yè)身份，導(dǎo)致她們較中國FSW有著更高的流動性[7]。此外，雇主間對越南跨境FSW的轉(zhuǎn)租行為也促成了其高流動性[8-9]。何波等[10]研究顯示，93.48%的越南跨境FSW在被調(diào)查地區(qū)的工作時間少于半年，而她們前一個工作地點也大多是在被調(diào)查本省之內(nèi)。但是，不同地區(qū)的越南籍跨境FSW的特征存在差異。相比于年輕、漂亮、未婚、文化水平較高者，年老、已婚且缺乏知識的越南籍跨境FSW難以在較繁華的地區(qū)接到足夠多的嫖客，因此她們只能選擇在相對偏遠(yuǎn)的地區(qū)工作[11]。不同地區(qū)不同的社會環(huán)境及其自身對經(jīng)濟的期望也會對越南跨境FSW的行為，特別是高危性行為產(chǎn)生影響。

2 越南跨境FSW的HIV/AIDS感染現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)邊境地區(qū)的HIV感染率較高[7，12]。在我國，與越南接壤的云南、廣西的HIV/AIDS疫情最為嚴(yán)重[1，13]。目前，HIV主要通過性行為途徑進(jìn)行傳播，新發(fā)感染者主要為FSW和嫖客[1]。在廣西和云南的邊境地區(qū)，越南跨境FSW往往比中國籍的FSW具有更高的HIV感染率。例如，朵林等[14]在云南河口縣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，越南跨境FSW的HIV感染率高達(dá)7.5%，而同地區(qū)中國籍FSW為1.0%；馮琳[6]對云南邊境某縣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，越南跨境FSW的HIV感染率為8.2%，同地區(qū)中國籍FSW為0.9%，且越南跨境FSW中HIV陽性者混合感染其他性傳播疾病的情況嚴(yán)重，合并至少一種性病的比例高達(dá)100%；另外，Zhang等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，2010～2014年越南跨境FSW的HIV感染率由8.16%下降至1.68%，但無論是在哪個時期，越南跨境FSW的HIV感染率均高于同地區(qū)中國籍FSW的感染率。但目前仍難以確切了解越南跨境FSW感染HIV的地區(qū)，這給科研工作者和疾病預(yù)防工作者帶來了挑戰(zhàn)，需進(jìn)一步的隊列研究和分子流行病學(xué)研究探討。

3 越南跨境FSW的高危性行為特征

正確使用安全套可以有效阻止HIV通過性行為途徑傳播。對此，越南跨境FSW和中國籍FSW都有較高的知曉率[4]。但目前FSW的高危性行為發(fā)生情況仍不容樂觀，出現(xiàn)了知識與行為分離的現(xiàn)象，這種情況在其他國家和地區(qū)的FSW中也有發(fā)現(xiàn)[16]。相比于中國籍的FSW，同地區(qū)的越南跨境FSW的高危性行為的發(fā)生情況更為嚴(yán)重。陳怡等[17]對廣西中越邊境縣的調(diào)查結(jié)果顯示，88.4%的中國FSW每次與商業(yè)性伴發(fā)生性關(guān)系時都能堅持使用安全套，而僅有39.5%的越南跨境FSW在每次商業(yè)性行為中能夠堅持使用安全套。另外，朵林等[14]對云南的調(diào)查結(jié)果也顯示，僅有1.50%的越南跨境FSW在每次商業(yè)性行為中能夠堅持使用安全套，5.71%的越南跨境FSW在與固定性伴發(fā)生性行為時會堅持使用安全套，而同地區(qū)的中國FSW在與商業(yè)性伴和固定性伴發(fā)生性行為時能夠堅持使用安全套的比例分別為97.00%和85.25%。然而何波等[10]的研究結(jié)果顯示越南跨境FSW與中國FSW的安全套使用情況并無差異。不同的研究結(jié)果可能是因為越南跨境FSW在不同的地區(qū)具有不同的人口學(xué)特征所導(dǎo)致的。在商業(yè)性行為中，安全套的使用與否主要是由嫖客主導(dǎo)，缺乏舒適感和追求性刺激是嫖客放棄使用安全套的主要原因[9，18]。同時，為了追求最大的經(jīng)濟回報，F(xiàn)SW往往難以堅持在每次商業(yè)性行為中都使用安全套；而對于部分FSW而言，放棄使用安全套也可歸因于其自身對感染疾病的僥幸心理或安全套帶來的不舒適感[19]。此外，對于越南跨境FSW而言，其放棄堅持使用安全套還有特殊的原因：一是語言溝通的障礙[9，19]，來到一個不同的語言環(huán)境，大多數(shù)越南跨境FSW不會使用中文進(jìn)行交流，難以用中文勸說嫖客使用安全套；二是雇主的安排[9]，在陌生的地域中，言語不通的越南跨境FSW往往只能夠聽?wèi){雇主的安排進(jìn)行工作，而追求利益的雇主們往往不會建議越南跨境FSW使用安全套。另一方面，越南跨境FSW與固定性伴發(fā)生性行為時安全套的使用率較低[18，20]，這一情況與各地區(qū)的FSW相似[21]。因此，如何提高安全套在FSW與固定性伴間的使用率仍是困擾研究者們的一個重大難題。

4 越南跨境FSW對衛(wèi)生健康服務(wù)資源的利用情況

積極利用衛(wèi)生健康服務(wù)資源能夠促進(jìn)人們保持健康的狀態(tài)，但是，越南跨境FSW對衛(wèi)生健康服務(wù)資源的利用仍不足。Yu等[22]的研究顯示，在廣西地區(qū)的越南跨境FSW中，接受過HIV防治干預(yù)者的比例為87.7%，但實際只有41.3%的越南跨境FSW接受過HIV檢測。有研究發(fā)現(xiàn)，70.8%的越南跨境FSW自報在過去一年中出現(xiàn)性傳播疾病，但其中僅有不到一半的人選擇去公立醫(yī)院進(jìn)行治療，其余大多選擇自己買藥服用或去私人診所接受治療，甚至有33.3%的人在出現(xiàn)生殖器增生物后選擇不處理[6]。還有調(diào)查顯示，部分曾患性病的越南跨境FSW因不懂中文而選擇自己到越南的小診所買藥服用，并且在感染HIV后仍不進(jìn)一步接受治療而繼續(xù)發(fā)生高危性行為[18]。但對于這種情況，雇主并不會引導(dǎo)FSW接受正規(guī)的治療，甚至是漠視的[23]?？傊侥峡缇矲SW對自身健康的重視程度以及雇主們的責(zé)任意識有待提高。

5 越南跨境FSW預(yù)防HIV的干預(yù)措施

越南跨境FSW具有與中國FSW不一樣的特征：遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，難以通過言語與他人交流；頻繁的轉(zhuǎn)租現(xiàn)象加大了這一群體的流動性和隱蔽性，導(dǎo)致其難以獲得衛(wèi)生干預(yù)服務(wù)；雇主的脅迫與其自身對經(jīng)濟的渴望讓她們放低了對健康的護(hù)衛(wèi)。為了有效控制邊境地區(qū)HIV/AIDS的流行，降低越南跨境FSW的AIDS和性傳播疾病的患病率，醫(yī)療衛(wèi)生工作者們必須了解當(dāng)?shù)卦侥峡缇矲SW的特征，從而采取有效的干預(yù)辦法提高其安全套的使用率，降低其AIDS和性傳播疾病患病率。在薛皓銘等[24]的干預(yù)項目中，他們每月至少對云南河口縣固定娛樂場所對越南跨境FSW開展小組式同伴教育、健康知識安全性行為培訓(xùn)、參與式活動、知識講座等干預(yù)活動3次，均由熟悉中越雙語的外展人員進(jìn)行，且每年采集血檢測HIV抗體1次，通過這樣的方式，越南跨境FSW能夠在商業(yè)性行為中堅持使用安全套的人數(shù)比例由2009年的1.5%上升到了2013年的90.3%，HIV陽性率則由2009年的7.5%下降到了2013年的3.1%。對于越南跨境FSW而言，雇主的影響作用是十分突出。朱靖[25]的調(diào)查顯示，有近一半的越南跨境FSW表示會完全聽從雇主的安排。因此，加強對雇主的教育干預(yù)也是十分重要的。農(nóng)麗萍等[26]和薛皓銘等[24]的干預(yù)項目均安排通曉中越雙語外展人員在對越南跨境FSW開展干預(yù)活動的基礎(chǔ)上增加了對雇主的干預(yù)活動，并取得了積極效果。此外，聯(lián)合臨床工作人員，在行為干預(yù)的同時大力開展性病義診活動也取得良好效果[24]。但是，這些干預(yù)項目并未提高越南跨境FSW與固定性伴間性行為時的安全套使用率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[19]，越南FSW十分渴望學(xué)習(xí)中文，定期為其開展?jié)h語學(xué)習(xí)教育，使其掌握簡單的日常交流用語可能是一個不錯的干預(yù)方式。同時，加強中越雙方的跨境合作，組織中越雙方的衛(wèi)生工作人員定期進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，為目標(biāo)人群提供幫助，或可有助于提高預(yù)防越南FSW 感染HIV的成效[22]。

6 結(jié) 語

在中越邊境地區(qū)，越南跨境FSW的HIV感染現(xiàn)象嚴(yán)重，這主要與其高危性行為、語言障礙、流動性大等因素有關(guān)。公共衛(wèi)生工作人員應(yīng)重視對越南跨境FSW的干預(yù)，要針對其特點開展干預(yù)活動，通過制作中-越雙語宣傳折頁、聘用知曉中越雙語的外展人員或同伴教育員、建立雇主參與干預(yù)等方法，降低越南跨境FSW的高危行為發(fā)生率和HIV感染率，有效控制邊境地區(qū)HIV/AIDS的流行蔓延。同時，還需要加強中越雙方的合作，協(xié)力維護(hù)本地區(qū)良好的公共衛(wèi)生狀況，共同助力“一帶一路”衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。