韋燕君 蔣 鵬 王宜庭 王明明 卓眉秀 曹松梅

(江蘇大學附屬醫(yī)院心內科，鎮(zhèn)江市 212000，電子郵箱：703361518@qq.com)

開業(yè)護士是指承擔高級臨床護理角色的執(zhí)業(yè)護士，并根據法律規(guī)定在一定范圍內具有診斷、開具處方和轉治建議的權限[1]。開業(yè)護士于20世紀60年代起源于美國，如今已在超過47個州得到開展[2]。我國開業(yè)護士正處于起步階段，僅在安徽省試點，部分開業(yè)護士的處方權限也還在研究階段，其中傷口造口門診護士擁有處方權并明確了處方內容。但有關傷口造口護士對開業(yè)護士的認知及態(tài)度的研究較少，本研究對鎮(zhèn)江市10名傷口造口門診護士進行半結構式訪談，了解其對開業(yè)護士的認知及態(tài)度，為制定開業(yè)護士的政策導向提供參考意見，現報告如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2018年4～5月鎮(zhèn)江市兩所三級甲等醫(yī)院在職的10例傷口造口門診護士為研究對象。納入標準：研究對象在各自醫(yī)療單位工作5年或以上，取得市級以上傷口造口專科護士證書。排除標準：在訪談期間因各種原因終止訪談或自愿退出訪談者。本次訪談對象均為女性，年齡(39.00±2.94)歲，其中護師2名，主管護師5名，副主任護師2名，主任護師1名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法：采用半結構式訪談法。訪談前先向傷口造口門診護士發(fā)出邀請，并說明此次訪談的目的，告知訪談的時間地點。對愿意接受調查的護士按納入標準進行篩選，由研究人員根據規(guī)定的時間入科室進行調查，調查前與受訪者簽訂知情同意書，告知其訪談過程錄音的目的。

1.2.2 確定訪談提綱：訪談提綱由1名護理部主任、1名大科護士長、2名病區(qū)護士長、若干名病區(qū)護士共同制定。各人員根據研究目的集思廣益，參考相關資料，制訂訪談提綱，最終確定五個問題作為本次訪談的提綱，包括：(1)您如何評價開業(yè)護士？(2)您認為在傷口造口門診發(fā)展開業(yè)護士角色對您有什么幫助？(3)您認為發(fā)展開業(yè)護士角色最先需要解決什么問題？(4)您認為開業(yè)護士應該具備哪些能力？(5)如果在本單位發(fā)展開業(yè)護士角色，您認為影響因素是什么？

1.2.3 訪談過程及質量控制：研究人員告知受訪者訪談目的、主題等內容，并根據訪談提綱有序地進行訪談，避免偏離訪談主題。訪談環(huán)境應保持安靜，避免干擾其他醫(yī)務人員及病患，整個訪談時間控制在1 h左右，訪談過程做好筆記并錄音。訪談后對訪談的錄音資料逐字逐句的轉錄，確保不出現人為的刪減；轉錄后，由2名研究人員進行訪談文本的編碼；運用Colaizzi七步資料分析法[3]分析訪談文本資料，并將分析結果反饋給受訪者以確保其觀點得到充分、準確的表達。

2結果

傷口造口門診護士對開業(yè)護士的認知及態(tài)度在積極意向方面集中于5個主題，分別是發(fā)展開業(yè)護士角色的一致贊成性、護理人員地位提升、護理便捷性提高、護理成就感增加、醫(yī)療資源分配合理。在消極意向方面集中于3個主題，分別是能力不足、與醫(yī)生的觀點沖突、患者接受程度不高。

2.1 積極意向

2.1.1 發(fā)展開業(yè)護士的一致贊成性：10名受訪的?？谱o士對開業(yè)護士的發(fā)展都抱著期望、贊成的態(tài)度。受訪者A：我個人非常贊成開展開業(yè)護士，與國際接軌。受訪者D：之前看到安徽省開展開業(yè)護士工作試點的新聞時我就很激動，很期待開業(yè)護士政策來到自己的身邊，希望不會讓我等太久！受訪者H：我覺得這個挺好的，護理也要持續(xù)發(fā)展，不能因循守舊。

2.1.2 護理地位提升：受訪者認為開業(yè)護士的發(fā)展是護理地位提升的表現。受訪者E：開展開業(yè)護士后護理人員能做的事情會越來越多，不再局限于打針、發(fā)藥，地位將得到提升。受訪者F：開業(yè)護士如果發(fā)展起來，就會有護士醫(yī)囑，這進一步拉近了醫(yī)護間的距離。受訪者J：開業(yè)護士政策下，護士能夠部分獨立于醫(yī)生開展醫(yī)療工作，不需要所有的事情都由醫(yī)生下達醫(yī)囑。

2.1.3 護理便捷性提高：專業(yè)的護理人員下沉至社區(qū)，使護理服務更加便捷。受訪者C：社區(qū)沒有我們這樣專業(yè)的國際傷口造口治療師，所以很多患者還是會選擇到醫(yī)院就診，但是交通不便利、高齡等因素限制了他們就醫(yī)，如果我們能夠進入社區(qū)，可以為這些患者提供方便、便捷的醫(yī)療服務。受訪者E：家門口的三甲醫(yī)院服務，方便了廣大老百姓。受訪者I：患者不用舟車勞頓，排隊等候就診的時間也將會大大縮短。

2.1.4 護理成就感增加：開業(yè)護士的發(fā)展能夠增加護士的主觀能動性，完成護理工作后的滿足體驗更高，護理成就感增加。受訪者B：很多患者認為其疾病的康復都是醫(yī)生的功勞，常常忽略我們護士的付出，如果有些醫(yī)療工作護士能夠單獨承擔，那么護士會感覺到所有的付出都是值得的。受訪者G：護士部分獨立，不完全依附于醫(yī)生，看到患者在自己的精心護理下得到康復，是一件很有成就感的事情。

2.1.5 醫(yī)療資源分配合理：現在我國面臨著醫(yī)療資源發(fā)展不平衡的問題，許多醫(yī)護人員不愿意在社區(qū)工作，而開業(yè)護士政策的實施是解決這一問題的手段之一。受訪者D：我認為，開業(yè)護士進社區(qū)可以大大緩解醫(yī)院的壓力，現在不是提倡醫(yī)聯體嘛，這是一個不錯的方式。受訪者G：社區(qū)的醫(yī)療資源少，難以滿足醫(yī)療需求，發(fā)展開業(yè)護士后，可以緩解社區(qū)群眾看病難的問題。受訪者J：醫(yī)生已經開展多點執(zhí)業(yè)，護士也應加快腳步，跟上節(jié)奏，進入社區(qū)，解決社區(qū)老百姓看病難的問題。

2.2 消極意向

2.2.1 能力不足：部分受訪者對于自己能否勝任開業(yè)護士工作表示擔憂。受訪者A：這樣的角色轉變需要經過時間檢驗，那些經驗豐富的高年資護士可能更加適合，而像我這樣資歷較淺的護士可能還要跟老師學習才能從事這樣的工作。受訪者F：開業(yè)護士政策好是好，但是對我們護士自身能力也提出了更高的要求，不知道自己能否勝任。受訪者H：開業(yè)護士有開具藥物處方的權利，但如果讓我獨立開藥物處方，心里沒底。

2.2.2 與醫(yī)生觀點沖突：開業(yè)護士的開展可能會凸顯醫(yī)護之間的觀念沖突。受訪者C：醫(yī)生有時候不是很能理解我們作為護士求新求變的期望，總覺得我們只要把醫(yī)囑執(zhí)行到位，做好患者病情觀察及健康教育就可以了。受訪者E：有些時候，高年資的護士會憑借多年的工作經驗向醫(yī)生提出治療意見，但是許多醫(yī)生不愿意采納，認為那是經驗之談，沒有理論依據。受訪者I：每個醫(yī)生都有各自的工作理念，處理患者病情的方式也不一樣，若開業(yè)護士介入，勢必會與不同醫(yī)生的觀念產生碰撞。

2.2.3 患者接受程度不高：部分受訪者擔心患者不能接受開業(yè)護士這樣的角色，認為在大眾心中，開診的只能是醫(yī)生。受訪者D：雖然我們是傷口造口?？谱o士，我們醫(yī)院也有護士會診制度，但我們經常會看到患者及家屬懷疑的眼神。受訪者F：開業(yè)護士是對老百姓觀念的沖擊，需要漫長的接受、理解過程。受訪者J：我們剛開始在門診處理那些傷口造口的患者時，患者不怎么相信我們，只有當他慢慢看到效果才會選擇信任，而有些?？萍膊〔⒉荒芎芸炜吹匠尚В瑩幕颊叩慕邮艹潭炔桓?。

3 討 論

3.1 開業(yè)護士能夠推動醫(yī)療護理事業(yè)的發(fā)展 二戰(zhàn)后，美國存在專科醫(yī)生與全科醫(yī)生比例嚴重失調、醫(yī)療資源分配不均、基層群眾醫(yī)療保健服務缺乏等問題，為緩解這種醫(yī)療壓力，開業(yè)護士應運而生[2]。之后美國的開業(yè)護士經過了多年的臨床摸索，目前已在護理科研、醫(yī)療保健、醫(yī)療咨詢、護理教育等方面形成了比較完善的體系，為美國的醫(yī)療護理保健事業(yè)帶來了長足的發(fā)展[4]。我國老齡化日益嚴重，到2020年我國老年人口比例將達12%，2040年將達到23%[1]，醫(yī)療保健需求日益增加。因此國內相關機構及專家呼吁發(fā)展開業(yè)護士，并在一定程度上賦予開業(yè)護士開具處方的權限。汪苗等[5]發(fā)現，發(fā)展開業(yè)護士可以提高護士工作的自主性和靈活性并促進護理學科的發(fā)展。本次調查發(fā)現，100%受訪者接受開業(yè)護士角色的發(fā)展，希望成為開業(yè)護士，對護士擁有處方權表示憧憬，并認為將會給護理工作帶來很大的幫助。丁舒等[6]也發(fā)現，護士擁有處方權能加快門診?？谱o士的發(fā)展。張根柱等[7]認為如果對符合申請資格的護士在培訓認證合格后，授予相關專科一定范圍的處方權，可以減輕三級醫(yī)院臨床醫(yī)生繁重的工作負荷。安徽省自2017年8月至今已開展開業(yè)護士崗位近半年，取得了一定成果，群眾總體醫(yī)療需求得到了更大滿足，醫(yī)院資源被進一步盤活，加大了高年資護士職業(yè)的上升空間[8]。因此在我國發(fā)展開業(yè)護士將會對我國的護理事業(yè)帶來很大的發(fā)展契機。

3.2 我國開業(yè)護士的發(fā)展尚在探索階段 1984年黃愛廉[9]在國外責任制護理研究中介紹了開業(yè)護士這一名稱，但未對開業(yè)護士的概念、開業(yè)范圍、工作模式等做出具體介紹。鞏玉秀[10]在2002年結合我國衛(wèi)生發(fā)展的情況思考開業(yè)護士發(fā)展的必要性，此后開業(yè)護士也逐漸得到人們的重視，但只是停留在思考階段。2016年全國政協(xié)委員張澍提出借鑒美國經驗，發(fā)展我國開業(yè)護士，至此開業(yè)護士的發(fā)展提升到了一定的高度[11]。2017年國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療護理處李大川處長在北大護理學院的開業(yè)護士培養(yǎng)研討會上提出在北京大學開展開業(yè)護士培養(yǎng)試點，這標志著我國開業(yè)護士開始從理論轉為實踐[11]。2017年8月安徽省在全國率先開展了社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護士試點，標志著我國開業(yè)護士正式進入臨床實踐階段。目前開業(yè)護士中部分護士處方權內容已有了專家共識[11]。這些資料顯示我國開業(yè)護士起步較晚，目前正處在探索階段，相關政策及法律還不健全。本調查中的受訪者建議在現階段加強開業(yè)護士的培訓，建立培訓基地，從理論、基礎技能上提高護士的能力，為將來開業(yè)護士的發(fā)展奠定基礎。同時受訪者也擔憂開業(yè)護士與醫(yī)生之間產生沖突，表示來自醫(yī)生方面的阻力是開業(yè)護士發(fā)展的第一困擾因素，希望加強法律上的保護，減少將來醫(yī)護之間的矛盾。

3.3 開業(yè)護士的發(fā)展需要大眾的推廣 長期以來，患者對醫(yī)師的認同感較高，對護士的認同度較低，臨床上不少患者對護士的印象仍停留在打針、發(fā)藥等機械地服從醫(yī)囑的工作，認為護士對疾病知識的掌握不如醫(yī)師，同時臨床護士工作瑣碎，任務繁重，大多數臨床操作難度較低，也是患者對護士認同度較低的原因之一。本次調查中，受訪者對開業(yè)護士是否能得到患者的認同表示擔憂，希望有關職能部門及相關機構能夠積極推廣開業(yè)護士，提高普及率，同時也希望將護理的工作性質進行補充說明，提高大眾對護理工作的認同度，這將會對開業(yè)護士的發(fā)展起到一定的積極作用。

3.4 我國應在傷口造口門診等具備獨立開展護理門診資質的臨床科室率先推廣開業(yè)護士 開業(yè)護士是高級實踐護士的角色之一，其崗位職責是能夠從事一部分相當于醫(yī)生的工作，能夠進行查體、診斷、開具處方、會診、指導護士護理工作等相關活動[12]，其在慢性疾病的治療中發(fā)揮著重大的作用[13]。而傷口造口門診護士作為傷口造口管理的高級專業(yè)人員，在改善患者傷口造口情況、提高患者生活質量等方面發(fā)揮重要作用，這較為符合開業(yè)護士的宗旨。開業(yè)護士的核心能力包括專家指導能力、咨詢能力、科研技術能力、臨床和職業(yè)領導能力、合作能力、倫理方面的決策能力，而從我國傷口造口門診護士的選拔、培訓培養(yǎng)、定位授權等方面來看也與開業(yè)護士核心能力相貼近[14]。隨著目前急慢性傷口發(fā)生率的增加、生活習慣不當所導致的糖尿病足、壓瘡等持續(xù)性傷口的增多[15-16]，給我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配帶來了巨大的挑戰(zhàn)，各項研究資料表明傷口造口師能夠較好地應對這一臨床問題，并且已取得了較為顯著的成效[14-17]，已經成為高級護理實踐中較為突出的領域之一[6]。隨著近年來加速康復外科在我國的大力推廣，加速康復術后門診也不斷得到重視，傷口造口門診等?？谱o士也發(fā)揮了重要的作用，筆者認為我國應該在傷口造口門診等這些具備開展護理門診資質的臨床科室率先推廣開業(yè)護士。

綜上所述，本研究初步探討部分護士群體對開業(yè)護士的認知及態(tài)度，為我國將來發(fā)展開業(yè)護士提供一定的理論依據，但本研究的調查對象僅局限于傷口造口護士，同時也未調查患者群體對開業(yè)護士的接受程度，存在一定的局限性，而門診如何發(fā)展開業(yè)護士，其具體的工作流程如何還需進一步研究。