王勝棋，侯利環(huán)

(暨南大學附屬第一醫(yī)院介入手術室，廣東 廣州 510630)

冠脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)是指冠心病患者支架植入后，在支架邊緣外5 mm之內(nèi)新發(fā)的狹窄超過50%的血管增生性病變，發(fā)生率高達15%～30%，是冠脈支架植入后的主要并發(fā)癥[1]。ISR不僅增加了二次治療的難度，也加重了患者治療的痛苦[2]。目前臨床主要是應用普通球囊(PB)、藥物涂層球囊(DCB)及藥物洗脫支架(DES)等治療ISR[3]，其中DCB具有其獨特的優(yōu)勢，可抑制血管內(nèi)膜增生，同時避免支架二次植入，幫助維持血管收縮功能，減少血管壁機械刺激和炎癥，縮短雙聯(lián)抗血小板時程[4]。本院自2016年引進DCB作為治療ISR的主要方式，由于其療效確切，已被越來越多的患者所接受。但在DCB治療過程中，由于球囊擴張阻斷冠脈血流時間較長，患者易產(chǎn)生胸悶、胸痛等不適，同時也易引起心率、血壓改變。為保障手術安全性、減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，我院應用規(guī)范化的術中護理配合，取得了良好的效果，同時也提高了術者及患者的護理滿意度，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2019年2月于本院應用DCB治療ISR的患者28例，包括男20例、女8例；年齡47～83歲，平均(62.5±10.0)歲；手術入路為經(jīng)右橈動脈穿刺22例、經(jīng)左橈動脈穿刺6例；ISR病變部位包括前降支13例、回旋支4例、右冠脈9例、第一對角支2例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，充分暴露術側(cè)上肢及腹股溝。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺橈動脈成功后植入6F動脈鞘管，動脈內(nèi)注射肝素5 500～8 000 U。沿鞘管送入260 cm導絲至升主動脈，再沿導絲送入6F指引導管至冠脈口，撤出導絲，冠脈內(nèi)注射對比劑使病變血管充分顯影。通過指引導管交換指引導絲送至病變遠端，再送入普通球囊或切割球囊進行預擴張。本組患者均首先應用普通球囊進行預擴張，其中聯(lián)合應用切割球囊6例。充分預擴張后再送入合適尺寸的DCB對支架內(nèi)狹窄病變部位進行一次性、持續(xù)性擴張，使抗增生藥物充分均勻釋放。擴張結(jié)束后撤出DCB，造影確認治療結(jié)果滿意，撤出指引導絲、指引導管，拔除動脈鞘管，使用橈動脈止血器壓迫止血。

1.3 護理方法

1.3.1常規(guī)護理 常規(guī)護理內(nèi)容主要包括：(1)術前準備：常規(guī)于患者左上肢建立一條以上靜脈通道，滴注0.9%氯化鈉500 mL進行水化；行肢體導聯(lián)心電監(jiān)護，電極線避開手術視野；準備手術所需耗材，準備合適尺寸DCB，避免因尺寸不匹配影響手術進程和效果。(2)術中護理：治療開始前給予患者雙腔鼻導管低流量吸氧，并持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)；觀察手術進程，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征；術中遵醫(yī)囑用藥，注意藥物使用劑量、途徑、注射速度等，并觀察用藥后生命體征變化情況；術中搶救用藥可在術前30 min配制，以節(jié)省搶救時間。(3)術后健康教育：協(xié)助術者進行包扎并觀察穿刺點有無血腫、滲血，觀察穿刺側(cè)手掌皮膚顏色，觸摸穿刺點遠端橈動脈搏動情況；告知患者止血器壓迫時間至少6 h，每2小時由專業(yè)醫(yī)護人員減少壓力，嚴禁患者自行拆解止血器，防止引起血腫或大出血；術中所用對比劑主要經(jīng)腎臟排泄，在常規(guī)靜脈水化基礎上，告知患者術后多飲水增加尿量，促進對比劑排泄；尿毒癥患者應在術后2 h內(nèi)進行血液透析治療。

1.3.2 規(guī)范化的術中護理 規(guī)范化的術中護理內(nèi)容主要包括：(1)心理護理：DCB治療過程中，球囊擴張時間較長，易引起胸悶、胸痛等癥狀，更容易加重患者緊張、焦慮情緒，尤其是老年患者，更需要做好術中心理護理[5]。治療開始前簡要介紹手術過程，告知患者治療過程中可能出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適，讓患者做好心理準備，積極接受手術治療。在DCB擴張過程中積極詢問患者感受并給予患者鼓勵，當出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時及時安撫患者并做好解釋工作，給予患者充分心理支持以減輕緊張、焦慮情緒。(2)醫(yī)護一體化護理：術中根據(jù)患者ISR病變長度及術者醫(yī)囑，雙人核對無誤后開啟并傳遞給術者合適尺寸的DCB，避免因尺寸不符導致支架與DCB之間產(chǎn)生“地理缺失”而影響療效[6]。為了使抗增生藥物充分釋放進入血管內(nèi)膜，DCB擴張時間為30～60 s，持續(xù)擴張過程中球囊會暫時阻斷冠脈血流，易引起患者心率、血壓變化，此時手術護士需嚴密監(jiān)測心率、血壓變化情況，實時告知術者并根據(jù)實際情況采取相應處理措施，同時每5～10秒實時向術者報讀DCB擴張持續(xù)時間，便于術者根據(jù)患者癥狀及心率、血壓變化情況及時調(diào)整DCB擴張時間。

1.4 觀察指標

記錄手術情況和手術成功率，手術成功率即按正常手術流程進行且順利完成手術的患者所占比例。記錄護理滿意度，即應用DCB治療結(jié)束后術者及患者對術中護理的評價。

2 結(jié) 果

ISR患者28例均成功應用DCB完成治療，手術時間98～130 min，DCB擴張壓力為6～18 atm(1 atm=101.325 kPa)，擴張時間為50～100 s。術中6例出現(xiàn)心率、血壓略下降，3例略升高，在DCB回撤后均恢復正常；7例出現(xiàn)胸悶癥狀，DCB回撤后緩解；2例胸痛明顯，應用嗎啡3 mg靜脈注射后緩解。本組手術成功率100%(28/28)，末次冠脈造影心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)分級均達Ⅲ級，術中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術后均安全轉(zhuǎn)送回冠心病重癥監(jiān)護病房。

本組患者術后對DCB治療過程中的護理工作均表示滿意，無一例投訴；同時術者也對規(guī)范化的術中護理配合模式給予肯定。

3 討 論

應用DCB治療ISR因其治療效果立竿見影、避免患者二次支架植入而為后續(xù)治療留有余地、可降低醫(yī)療費用、手術難度相對較小等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床。但因其治療的特殊性，術中易引起患者不適及心率、血壓改變，因此在治療過程中尤其需要更規(guī)范、更高效的手術護理配合。

由于ISR患者具有多次介入手術史，多次手術使患者承受了更大的經(jīng)濟負擔和疼痛創(chuàng)傷、更長的治療周期，加之術中產(chǎn)生的不適癥狀，都會加大患者心理壓力，因此術中需采取積極有效的心理干預。實施有效的心理護理，不但可使患者保持良好心態(tài)、積極配合治療，還有助于維持心率、血壓等生命體征平穩(wěn)[7]。除了良好的心理護理以外，術中還要重點強化醫(yī)護一體化護理，醫(yī)生與護士共同協(xié)作可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高護士的?？浦R和技能、提升術者及患者對護理工作的滿意度[8]。手術護士通過主動報告患者心率、血壓變化情況及報讀球囊擴張持續(xù)時間，可幫助術者把握手術關鍵時機并采取相應決策，從而達到最佳治療效果。

綜上述，規(guī)范化的術中護理是手術順利完成的重要環(huán)節(jié)，術中積極有效的心理護理、密切的醫(yī)護一體化合作、嫻熟的護理操作，有助于保障手術安全性，提高手術成功率，減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，并提高護理服務質(zhì)量與護理滿意度。