秦雅靜 符 鋒 陳忠彥 孫洪濤 鐘瑞霞 劉 洋

(1 中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)危重癥醫(yī)學(xué)科，天津市 300162，電子郵箱：272140356@qq.com；2 上海市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海市 200081)

【提要】 顱腦創(chuàng)傷是人類致殘、致死的主要原因之一。由于受傷機制和腦組織的復(fù)雜性，顱腦創(chuàng)傷可誘發(fā)廣泛的病理生理學(xué)改變。代謝組學(xué)可提供顱腦創(chuàng)傷患者單一時間點生理、生化狀態(tài)的“瞬時快照”。目前，高通量、高靈敏度的代謝組學(xué)分析工具能夠檢測和定量小濃度的代謝物，使客觀化、精細(xì)化評估顱腦創(chuàng)傷成為可能。本文就代謝組學(xué)的概況及其在顱腦創(chuàng)傷診療、預(yù)后評估等方面的研究進展做一綜述。

顱腦創(chuàng)傷是由外部機械力引起的神經(jīng)學(xué)損傷，為人類致殘、致死的主要原因之一，遺留的神經(jīng)功能和認(rèn)知障礙給患者及其家庭帶來巨大影響[1]。調(diào)查研究顯示，全球每年新增5 200萬～5 600萬輕度顱腦創(chuàng)傷患者和2 200萬～3 600萬中重度顱腦創(chuàng)傷患者[2]，2017年全球因顱腦創(chuàng)傷造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為3 620億～4 450億美元，相當(dāng)于全球生產(chǎn)總值的0.5%[2]。目前，臨床評估和神經(jīng)影像學(xué)是顱腦創(chuàng)傷診斷與預(yù)后評估的主要手段，但由于顱腦創(chuàng)傷的損傷機制和臨床癥狀的異質(zhì)性使目前的評估方法尚不能滿足顱腦創(chuàng)傷患者的個性化治療，尤其是輕度和中度顱腦創(chuàng)傷患者[3]。代謝物是體內(nèi)所有生物化和病理生理過程的組成部分，目前的高通量和高靈敏度的分析工具能夠檢測和定量低濃度的代謝物。因此，以生物液體為樣本的代謝組學(xué)檢測技術(shù)在顱腦創(chuàng)傷診療和預(yù)后評估方面較單純的臨床癥狀及神經(jīng)影像學(xué)可能更可靠、實用。本文就代謝組學(xué)及其在顱腦創(chuàng)傷診療及預(yù)后評估中的研究進展進行綜述。

1 代謝組學(xué)概況

1.1 代謝組學(xué)的基本特征 代謝物組是某一時刻生物體內(nèi)所有代謝物的集合，其濃度隨宿主對內(nèi)部或外部刺激后病理生理的變化而變化，反映環(huán)境因素和遺傳因素在宿主表型上的相互作用。代謝組學(xué)是對小分子代謝物(分子量<1 kD)識別和量化的整合研究[4]，可分為靶向代謝組學(xué)和非靶向代謝組學(xué)。靶向代謝組學(xué)被用于定量數(shù)量有限的已知代謝物，而非靶向方法用于半定量盡可能多的代謝物(包括樣品中已知和未知的代謝物)[5]。血液、唾液、尿液、痰液、支氣管肺泡灌洗液、眼淚、糞便、精液、腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)和呼出氣冷凝物等多種樣品均可用于代謝組學(xué)研究。代謝產(chǎn)物可能是病因特異性的或非特異性的標(biāo)志物，取決于樣品來源和涉及的生物學(xué)途徑[6]。因此，代謝組學(xué)已經(jīng)改變了“生物標(biāo)志物”的概念，其不僅可量化代謝物，還識別疾病的代謝模式，即代謝指紋或生物模式[7]。代謝組學(xué)提供了在特定時間點細(xì)胞或組織(器官)的分子狀態(tài)的綜合視圖，包括在基因組學(xué)或蛋白質(zhì)組學(xué)分析中未見到的表觀遺傳學(xué)影響。如果在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前檢測到代謝改變的信號，則可能早期診斷和治療某種疾病，從而增加成功治療或治愈的可能性。

1.2 代謝組學(xué)分析平臺 用于代謝組學(xué)研究的高通量分析平臺可以分為檢測技術(shù)和分離技術(shù)或兩者的組合。其中，核磁共振光譜(nuclear magnetic resonance spectroscopy，NMR)和質(zhì)譜(mass spectrum，MS)用于檢測代謝物，氣相色譜(gas chromatography，GC)或液相色譜(liquid chromatography，LC)用于分離代謝物[8]。而GC-MS和LC-MS等聯(lián)用技術(shù)是高靈敏度和準(zhǔn)確度的分析工具，兩者已被廣泛應(yīng)用于鑒定人類生物樣品中的數(shù)千種代謝物。

GC-MS可以用于半定量鑒定低濃度的化合物，尤其是揮發(fā)性化合物。衍生化方法可以增加非揮發(fā)性化合物的揮發(fā)性和熱穩(wěn)定性，以便用于GC-MS分析?；诓煌肿訉τ商厥饩酆衔镏瞥傻墓潭ㄏ嘤H和力的差異，可在氣體加熱柱(氣相色譜)中徹底分離生物樣品中的衍生分子。根據(jù)分子的質(zhì)荷比，質(zhì)譜儀在復(fù)雜的物理化學(xué)過程中離子化和鑒定每個分子。分離和檢測技術(shù)的結(jié)合可根據(jù)保留時間和質(zhì)荷比確定化合物，由此成為代謝組學(xué)高分辨率工具[9-10]，如增強型色譜柱、離子源、質(zhì)量分析儀和化合物文庫等GC-MS領(lǐng)域最新的創(chuàng)新性發(fā)展技術(shù)，提高了鑒定代謝物的靈敏度和特異性。GC-MS可用二維方法(即二維色譜模式)，如串聯(lián)層析(GC/GC-MS)或串聯(lián)質(zhì)譜分析儀(GC-MS/MS)，以增強代謝物的鑒定效果，從而檢測出在常規(guī)GC-MS中未能被識別的多種化合物[11]。

LC-MS是一種功能強大、靈敏度高的代謝組學(xué)分析技術(shù)，僅需少量樣品且無須高溫條件就可檢測代謝物。該技術(shù)在LC中通過流動相(溶劑)和固定相之間的相互作用將化合物分離，并在質(zhì)譜儀中鑒定分離出的化合物。LC-MS是一種極其敏感的代謝組學(xué)方法，能夠檢測小于1 pg的分子[12]，其是識別非極性、非揮發(fā)性、半極性化合物和熱不穩(wěn)定化合物的可靠技術(shù)[13-14]。目前高壓GC-MS、超高壓GC-MS和親水相互作用LC-MS均已被用于代謝組學(xué)的研究。

2 代謝組學(xué)在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用前景

異質(zhì)性是影響顱腦創(chuàng)傷診斷和預(yù)后的主要難題，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙持續(xù)時間、傷后天數(shù)、多發(fā)傷以及頭部損傷次數(shù)均是影響顱腦創(chuàng)傷異質(zhì)性的重要因素。目前的影像技術(shù)和臨床評估方法評估神經(jīng)損傷的敏感性低，而使用單一代謝物作為診斷生物標(biāo)志物的研究并不可行[15]。代謝組學(xué)可以通過代謝譜對患者進行聚類來降低診斷顱腦創(chuàng)傷的異質(zhì)性，其有望成為精確診斷顱腦創(chuàng)傷的技術(shù)，尤其是適用于輕度顱腦創(chuàng)傷[16]。

顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后評估也是神經(jīng)科醫(yī)師面臨的一個挑戰(zhàn)，年齡、性別和遺傳因素等因素均可能影響患者的病程和預(yù)后。通過測定新型代謝生物標(biāo)志物的變化以區(qū)分顱腦創(chuàng)傷的各個階段，有助于評估患者的預(yù)后[17]?；诖x組學(xué)技術(shù)分析出的小分子代謝物可用于準(zhǔn)確識別易發(fā)生后遺癥的患者，進而有助于針對個體進行特殊康復(fù)治療。

代謝產(chǎn)物可作為鑒別局灶性和彌漫性顱腦損傷、原發(fā)性和繼發(fā)性顱腦損傷的生物標(biāo)志物[18]。由于代謝物的濃度和類型可能會隨著受損區(qū)域的變化而變化，因此代謝組學(xué)可以用于定量評估顱腦損傷，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β和血影蛋白分解產(chǎn)物等蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物的濃度在局灶性與彌漫性顱腦損傷患者中存在差異[18]。此外，在目前缺乏敏感的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)用于識別特定解剖學(xué)損傷的情況下，基于顱腦創(chuàng)傷的損傷解剖位置呈特異性改變的代謝物檢測可更好地對患者進行分類并預(yù)測結(jié)局。研究表明，對于重復(fù)性顱腦創(chuàng)傷，代謝組學(xué)可能有助于識別具有高復(fù)發(fā)性腦震蕩風(fēng)險的運動員，或更準(zhǔn)確地評估復(fù)蘇進展；連續(xù)采樣及監(jiān)測生物標(biāo)志物可以闡明患者的情況、確認(rèn)重復(fù)性顱腦創(chuàng)傷引起的累積效應(yīng)、識別與執(zhí)行功能缺陷相關(guān)的模式，以防止腦震蕩的反復(fù)發(fā)作[19]。

3 代謝物-生物標(biāo)志物在顱腦創(chuàng)傷中應(yīng)用的研究進展

3.1 代謝物-生物標(biāo)志物有助于探索顱腦創(chuàng)傷病理生理學(xué)機制 了解顱腦創(chuàng)傷相關(guān)代謝物的變化可以揭示顱腦創(chuàng)傷病理生理級聯(lián)信息，從而探索潛在的干預(yù)靶點。顱腦創(chuàng)傷患者CSF和血液中的代謝物濃度常常不同，CSF中的代謝物可用于評估顱腦創(chuàng)傷患者血腦屏障的功能性。代謝物分析可以用于闡明顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)性損傷所涉及的細(xì)胞和分子機制[20]，基于代謝組學(xué)的研究有助于預(yù)防或減少顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)性損傷。

谷氨酸、甘氨酸和天冬氨酸是大腦內(nèi)的主要神經(jīng)遞質(zhì)。谷氨酸是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可激活N-甲基-D-天冬氨酸受體，從而介導(dǎo)廣泛的生物學(xué)效應(yīng)[21]。顱腦創(chuàng)傷發(fā)生后由于神經(jīng)功能障礙和細(xì)胞死亡，腦代謝明顯增加，易因缺氧、低血壓和癲癇發(fā)作而造成顱腦繼發(fā)性損傷；糖酵解使血清乳酸水平增加，進而導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙并損害血腦屏障，最終導(dǎo)致腦水腫[22]。代謝物-生物標(biāo)志物可反映顱腦創(chuàng)傷后功能性腦損傷、繼發(fā)性腦損傷和神經(jīng)代謝級聯(lián)的時間過程，包括評估膜結(jié)構(gòu)響應(yīng)代謝、ATP依賴性離子泵、細(xì)胞能量代謝和腦血流量。高通量分析工具能夠識別與代謝變化、離子和微絲化合物改變相關(guān)的軸突損傷代謝物，如監(jiān)測到過量的興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)(如谷氨酸、磷脂酰絲氨酸等)，則提示細(xì)胞凋亡的開始[23]。

3.2 代謝組學(xué)在顱腦創(chuàng)傷動物模型中的應(yīng)用 動物模型已被用于研究顱腦創(chuàng)傷，并已發(fā)現(xiàn)基于代謝組學(xué)的新型生物標(biāo)志物。例如，CSF中溶血磷脂酸(lysophosphatidic acid，LPA)水平的升高反映其在顱腦創(chuàng)傷研究領(lǐng)域的潛在作用：LPA可增強血腦屏障的通透性進而導(dǎo)致腦水腫和出血，并可以誘導(dǎo)白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生[24]；LPA抗體可降低LPA對腦的神經(jīng)毒性和促炎癥作用，改善顱腦創(chuàng)傷小鼠的神經(jīng)功能[24]。Abdullah等[25]采用基于LC-MS的代謝組學(xué)進行研究，發(fā)現(xiàn)小鼠顱腦創(chuàng)傷后3個月，海馬體中卵磷脂、鞘磷脂、磷脂酰乙醇胺(phosphatidyl ethanolamine，PE)均增加，而在皮質(zhì)與小腦處減少；大腦皮層的卵磷脂及PE水平均高于小腦。卵磷脂、鞘磷脂及PE在顱腦創(chuàng)傷小鼠的不同腦葉中都具有其各自的區(qū)域特異性變化模式。

3.3 代謝組學(xué)在顱腦創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用 N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)和乳酸鹽可能是預(yù)測顱腦創(chuàng)傷患者短期臨床結(jié)局的潛在生物標(biāo)志物[26]。Barkhoudarian等[27]通過磁共振波譜分析技術(shù)探索中重度顱腦創(chuàng)傷后患者大腦代謝變化時發(fā)現(xiàn)，血清NAA/蛋氨酸比值與GCS評分呈正相關(guān)，與傷后3個月格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評分呈負(fù)相關(guān)；血清乳酸/蛋氨酸比值與GCS評分呈負(fù)相關(guān)，與傷后3個月GOS評分呈正相關(guān)。乳酸是顱腦創(chuàng)傷后早期反映神經(jīng)軸索損傷的生物標(biāo)志物，可用于顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和結(jié)局的預(yù)測；而NAA為神經(jīng)元滲透代謝物、脂質(zhì)和髓磷脂生物合成的前體，其并非顱腦創(chuàng)傷特異性生物標(biāo)志物，肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化癥和血管性癡呆亦會引起NAA升高[28]。有學(xué)者采用磁共振氫譜技術(shù)檢測顱腦創(chuàng)傷患者的CSF，發(fā)現(xiàn)其乳酸、丙二醇、谷氨酰胺及肌酐水平明顯升高，而丙二醇與腦水腫密切相關(guān)，乳酸和丙二醇是氧代謝率、顱內(nèi)壓和GOS評分的強預(yù)測因子[29]。

代謝物-生物標(biāo)志物檢測亦有助于顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類。Jeter等[30]使用GC-MS和LC-MS比較健康者和顱腦創(chuàng)傷患者的血漿代謝物，結(jié)果顯示，與健康者相比，重度顱腦創(chuàng)傷患者的血漿主要代謝產(chǎn)物如纈氨酸、異亮氨酸、亮氨酸和特異性代謝產(chǎn)物異丁酰肉堿、3-甲基-2-氧代戊酸、丙酰肉堿和異戊酰肉堿水平均明顯降低，甲基戊二酰肉堿水平也降低；與健康者相比，輕度顱腦創(chuàng)傷患者血漿纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸水平降低，而丙酰肉堿水平增加。這提示支鏈氨基酸代謝的改變可能影響顱腦創(chuàng)傷患者的能量代謝、蛋白質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)合成。Jeter等[30]還發(fā)現(xiàn)，異亮氨酸和亮氨酸與顱內(nèi)壓升高(≥25 mmHg)密切相關(guān)，丙酸肉堿、2-甲基丁酰肉堿、4-甲基-2-氧代戊酸酯是顱內(nèi)壓升高的獨立危險因子；而其采用非靶向LC-MS分析尿液代謝組學(xué)進行研究，發(fā)現(xiàn)有3 897項代謝指標(biāo)有助于重度顱腦創(chuàng)傷的診斷。

Ottens等[31]應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜揭示了急性康復(fù)期后重度顱腦創(chuàng)傷患者的神經(jīng)發(fā)育反應(yīng)和康復(fù)進展的生物學(xué)機制。該研究提示基于尿液的代謝組學(xué)是一種無創(chuàng)、有效的連續(xù)采樣縱向監(jiān)測方式，對顱腦創(chuàng)傷分類具有潛在作用。Yi等[32]采用GC-MS技術(shù)對血清代謝物水平進行分析，發(fā)現(xiàn)中重度顱腦創(chuàng)傷患者與健康對照組血清中有20種代謝變化差異，其中存在認(rèn)知障礙的中重度顱腦創(chuàng)傷患者血清絲氨酸、苯丙氨酸、谷氨酰胺及花生四烯酸水平較健康對照組增加，丙酮酸、丙氨酸、谷氨酰胺水平較健康對照組降低(P<0.05)；無認(rèn)知障礙的中重度顱腦創(chuàng)傷患者血清絲氨酸、苯丙氨酸、花生四烯酸和半乳糖水平較存在認(rèn)知障礙的患者顯著降低(P<0.05)。這說明顱腦創(chuàng)傷后的認(rèn)知障礙與氨基酸代謝異常及脂質(zhì)代謝改變有關(guān)，基于GC-MS技術(shù)的血清代謝物檢測或可用于鑒別顱腦創(chuàng)傷后有無認(rèn)知功能障礙。但上述研究納入病例數(shù)較少，今后仍需大樣本多中心研究予以驗證。

3.4 挑戰(zhàn)和技術(shù)限制 多發(fā)傷所致多種生物標(biāo)志物升高可能顯著降低顱腦創(chuàng)傷相關(guān)代謝物-生物標(biāo)志物的特異性。理想的顱腦創(chuàng)傷相關(guān)代謝物-生物標(biāo)志物應(yīng)具有高敏感性、高特異性和高準(zhǔn)確性，且具有低假陽性和低假陰性[33]，還不應(yīng)受到如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和種族等因素的影響[34]，其應(yīng)在顱腦創(chuàng)傷后迅速分泌至血液或高表達，可評估損傷程度、反映病理生理學(xué)狀況并具有預(yù)后評估作用[35]。目前有關(guān)顱腦創(chuàng)傷相關(guān)代謝物-生物標(biāo)志物的研究較少，仍需對代謝組學(xué)研究結(jié)果進行驗證以提高其可重現(xiàn)性和可預(yù)測性。小樣本量是低效研究的主要問題，通常出現(xiàn)低強度分析和過度擬合。小樣本量與患者異質(zhì)性的相結(jié)合可導(dǎo)致數(shù)據(jù)誤解、預(yù)測能力降低和代謝標(biāo)志物的選擇不正確，因此錯誤發(fā)現(xiàn)率可能會增加[36]。因此，使用代謝變化的效應(yīng)大小進行功效分析對估計樣本量至關(guān)重要。此外，最常見的代謝組學(xué)分析手段如GC-MS、LC-MS均受基質(zhì)效應(yīng)、離子抑制和衍生化誤差的影響，這些均是代謝組學(xué)實驗準(zhǔn)確性的潛在威脅。代謝變化對混雜因素(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腸道微生物)和生活方式也非常敏感[37]。由于代謝物濃度將隨時間變化，故采樣時間對代謝組學(xué)分析影響也很大，因此要使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行采樣，以隨機方式設(shè)置樣品進行單次分析，以避免批次導(dǎo)致的影響。

4 總結(jié)與展望

顱腦創(chuàng)傷為高度異質(zhì)性疾病，目前尚無高靈敏度和特異性的單一生物標(biāo)志物用于顱腦創(chuàng)傷的診斷或預(yù)后評估。筆者認(rèn)為代謝組學(xué)有以下的優(yōu)勢：可發(fā)現(xiàn)用于顱腦創(chuàng)傷患者診斷和預(yù)后評估的代謝物-生物標(biāo)志物，這有助于揭示顱腦創(chuàng)傷潛在的病理生理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)機制；高通量分析工具能夠識別和量化數(shù)百種代謝物；此外，由于代謝物比蛋白質(zhì)、RNA及基因更不容易被剪切，因此代謝組學(xué)也可能比基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)更省時省力。隨著個性化醫(yī)療的發(fā)展，代謝組學(xué)發(fā)現(xiàn)的生物標(biāo)志物可促進患者個性化治療的發(fā)展，并有助于通過藥物代謝組學(xué)方法選擇最佳的治療策略。