李 菲 張 玲 楊 雪

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：1973903739@qq.com)

惡性腫瘤嚴重威脅人類健康，化療是常規(guī)的治療手段，化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時對正常組織也有損害作用，靜脈輸入化療藥物時如化療藥物外滲會嚴重損傷外周組織，甚至引起組織壞死，而致一系列并發(fā)癥，最常見的局部并發(fā)癥是靜脈炎[1-2]。惡性腫瘤患者接受長期化療時，為避免化療藥物對外周血管及局部組織的損傷，通常需進行中心靜脈置管。目前臨床常用的中心靜脈置管方法有植入式輸液港(venous port access，VPA)和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)[3-4]。PICC在臨床上的應(yīng)用時間較長，醫(yī)護人員對其置管方式、導(dǎo)管選擇、導(dǎo)管維護及其并發(fā)癥處理等均積累了較多經(jīng)驗。VPA是近年來應(yīng)用于臨床的一種新的靜脈輸液技術(shù)。本研究對比VPA與PICC的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2016年1月在我院腫瘤科住院治療的220例惡性腫瘤患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)診斷為惡性腫瘤，需要長期接受化療，年齡大于40周歲，患者體力狀況評分≤2分；無嚴重心、腦、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：體力狀況評分>2分；伴有嚴重的心腦血管疾病，化療后肝腎功能嚴重損害，入院后病情進展較快者。根據(jù)患者采用的置管方式，分為VPA組100例，PICC組120例。VPA組男47例，女53例，年齡40～78(58.36±6.24)歲，消化道腫瘤42例，肺部腫瘤58例；PICC組男56例，女64例，年齡41～78(59.21±7.34)歲，消化道腫瘤65例，肺部腫瘤55例。兩組患者性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有研究內(nèi)容均上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 VPA組：VPA置管方法：選用直徑8 Fr植入式輸液港(Bard公司生產(chǎn))，由主治醫(yī)師在手術(shù)室完成置管。患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，墊高肩部，充分暴露穿刺部位，用靜脈顯像儀(美敦力)選擇擬穿刺血管及穿刺位置。用碘附消毒雙側(cè)耳郭以下、胸壁以上、雙側(cè)上臂皮膚，鋪巾。用利多卡因局部麻醉，選擇胸鎖乳突肌三角頂部作為穿刺部位，穿刺鎖骨下靜脈，穿刺成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置靜脈導(dǎo)管頭端于上腔靜脈。于鎖骨下方1.5 cm處切開皮膚，分離鎖骨下方的皮下組織制作囊袋，植入輸液港底座，在隧道針的引導(dǎo)下，建立隧道并引出導(dǎo)管，將導(dǎo)管與輸液港底座連接，固定輸液港底座，縫合切口。消毒切口周圍皮膚，用無損傷針穿刺底座，連接輸液接頭，回抽血液后用20 ml生理鹽水沖管，再用3 ml肝素鹽水封管。再次消毒后，無菌敷貼覆蓋。患者術(shù)后行胸部X片檢查，輸液港導(dǎo)管頭端位置應(yīng)在第6、7胸椎之間。治療間歇期至少每4周沖管、封管1次。

1.2.2 PICC組：PICC置管方法：選用直徑4 Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管(Bard公司)，由經(jīng)過培訓(xùn)且操作技術(shù)熟練的高年資護師完成置管?；颊呷⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露穿刺部位，用血管超聲儀選擇擬穿刺血管及穿刺位置，首選貴要靜脈進行穿刺，如果貴要靜脈不適宜穿刺，可選擇肘正中靜脈或者頭靜脈。用碘附消毒，鋪巾，用利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置靜脈導(dǎo)管頭端于上腔靜脈。將PICC導(dǎo)管連接輸液接頭，回抽血液后用20 ml生理鹽水沖管，再用3 ml肝素鹽水封管。再次消毒后，無菌敷貼覆蓋，并用彈性繃帶加壓包扎穿刺部位2 h?；颊咝g(shù)后行胸部X片檢查，PICC導(dǎo)管頭端位置應(yīng)在第6、7胸椎之間。每次輸液前后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一次置管成功率、導(dǎo)管留置時間及相關(guān)并發(fā)癥(導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)性感染、藥物外滲、血栓形成、靜脈炎)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一次穿刺置管成功率、導(dǎo)管留置時間比較 VPA組患者一次穿刺置管成功82例(82.0%)，PICC組患者一次穿刺置管成功111例(92.5%)，VPA組一次穿刺置管成功率低于PICC組(χ2=5.585，P=0.018)，VPA組導(dǎo)管留置時間為(412.10±75.80)d，長于PICC組的(238.61±41.76)d(t=1.696，P<0.001)。

2.2 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 VPA組患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥11例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.0%(11/100)；PICC組患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥68例，并發(fā)癥總發(fā)生率為56.7%(68/120)，PICC組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于VPA組(χ2=59.883，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討 論

化療是惡性腫瘤常規(guī)的治療方法。由于化療藥物對血管、組織都有強烈的刺激性，將化療藥物直接經(jīng)過外周靜脈輸注，很容易引起淺表靜脈炎，如藥物外滲可導(dǎo)致局部組織壞死等并發(fā)癥。因此，長期化療的患者均需要行VPA置管或者PICC，以減輕化療藥物對血管及周圍組織的損傷，提高患者的治療依從性。本文比較VPA置管和PICC的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PICC組患者一次穿刺置管成功率更高，但VPA組的導(dǎo)管留置時間更長，并且并發(fā)癥總發(fā)生率低于PICC組(P<0.05)。

PICC穿刺主要選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈，肘部表淺靜脈易于捫及，并且有血管超聲儀引導(dǎo)，且PICC技術(shù)在臨床上的應(yīng)用比VPA早，技術(shù)更成熟，其操作簡單，創(chuàng)傷小，所以一次穿刺成功率高[3，5]。VPA一般選擇在鎖骨下靜脈進行穿刺，由醫(yī)師在手術(shù)室完成操作，置管過程較復(fù)雜，置管時切口較大，且切口臨近胸膜腔、鎖骨等解剖位置，有可能出現(xiàn)氣胸、血腫等并發(fā)癥[6-7]。但是VAP是完全植入皮下，在體外無任何裝置，而PICC在體外留有導(dǎo)管，且在靜脈中的導(dǎo)管較長，因外周靜脈的管徑相對較細，因此可導(dǎo)致置管側(cè)上肢靜脈回流部分受阻，加上患者上肢活動，增加導(dǎo)管與靜脈壁之間的摩擦，導(dǎo)致靜脈炎、患肢腫脹、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管移位、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率高于VPA[8-11]。

在VPA置管治療間歇期，每4周用生理鹽水沖管一次，肝素生理鹽水封管一次。PICC需要每周護理一次，消毒導(dǎo)管周圍皮膚，更換輸液接頭，觀察局部有無紅腫、導(dǎo)管脫出或移位，置管后如果換藥不及時，容易引起置管部位局部感染，這也是造成PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高的原因。

綜上所述，惡性腫瘤患者接受長時間化療時，可以選擇VPA或 PICC建立靜脈通道。采用VPA的導(dǎo)管留置時間長于PICC，置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于PICC，并且置管后護理較為簡單，患者舒適度更高，但一次穿刺成功率低于PICC。