段 娜 梁 勇 陳夢(mèng)平

(1 惠州市第三人民醫(yī)院眼科，廣東省惠州市 516000，電子郵箱：na-dn@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530021；3 鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南省鄭州市 450000)

眼外傷的類型以眼球鈍挫傷和穿通傷為主，嚴(yán)重的眼外傷常伴有角鞏膜裂傷、前房積血、虹膜根部離斷、晶狀體破裂或懸韌帶斷裂等眼前段損傷，部分患者常合并青光眼、角膜血染、外傷性白內(nèi)障、玻璃體脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重威脅患者視功能。對(duì)于保守治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的眼前段外傷患者應(yīng)積極地進(jìn)行手術(shù)治療。但對(duì)于前房凝血塊黏稠、與虹膜或晶狀體粘連明顯者，或外傷性白內(nèi)障伴后囊膜破裂、玻璃體脫出者，傳統(tǒng)的前房穿刺沖洗術(shù)或白內(nèi)障摘除的手術(shù)難度較大，難以較好地處理眼前段病變，且術(shù)中易損傷角膜內(nèi)皮、虹膜、晶狀體等組織，增加了術(shù)中再出血的可能[2]。本研究采用前房維持器和微創(chuàng)玻璃體切除技術(shù)治療嚴(yán)重眼前段外傷患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年3月惠州市第三人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重眼前段外傷患者35例(35眼)，其中男26例(26眼)，女9例(9眼)；年齡8～67(38.19±7.56)歲；眼外傷類型：鈍挫傷20例，穿通傷9例，破裂傷6例；并發(fā)癥：角鞏膜裂傷9例(其中色素膜脫出并玻璃體嵌頓者4例)，嚴(yán)重前房積血15例(按積血占前房的容量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)9例)，虹膜根部離斷或虹膜撕裂致瞳孔變形者5例，外傷性白內(nèi)障12例(其中無(wú)玻璃體脫出者5例，晶狀體破裂并玻璃體脫出至前房者7例)；保守治療無(wú)效或繼發(fā)高眼壓、角膜血染傾向者5例；傳統(tǒng)前房穿刺沖洗效果欠佳或再次出血者3例。術(shù)前視力為光感～手動(dòng)/眼前，光定位準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均完善視力、裂隙燈檢查、眼壓、A/B超等檢查，部分患者行眼部CT及超聲生物顯微鏡檢查，排除角膜緣5 mm后的鞏膜裂傷口、晶狀體完全脫位、玻璃體嚴(yán)重積血混濁或球內(nèi)異物以及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重合并傷。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，眼球轉(zhuǎn)向鼻上方，3.5 cm長(zhǎng)球后注射器抽取2.5 ml 2%利多卡因注射液和2.5 ml 0.75%丁哌卡因注射液混合，球后注射器針頭從眶下緣的中、外1/3交界處經(jīng)皮膚刺入眶內(nèi)，針尖緊靠眶下壁垂直進(jìn)針，進(jìn)入深度約2 cm碰到眶骨壁后，將進(jìn)針方向向鼻上方傾斜約30°，進(jìn)針深度達(dá)3.5 cm時(shí)，回抽無(wú)血即向肌錐內(nèi)注射利多卡因、丁哌卡因混合麻醉藥2.5 ml。麻醉成功后開瞼器開瞼，3.0 mm穿刺刀于顳上(右眼)或鼻上(左眼)透明角膜緣做前房穿刺口，1.5 mm穿刺刀于顳下方透明角膜緣做前房穿刺口。顳下方角膜緣穿刺口置入前房維持器(Visitec公司，內(nèi)徑0.3～0.7 mm)，自前房維持器向眼內(nèi)灌注含地塞米松的林格氏液(每500 ml林格氏液含5 mg地塞米松)，使晶狀體和虹膜向后推移，加深前房。角鞏膜裂傷患者：前房維持器灌注下，前房注入少許黏彈劑，縫合角鞏膜裂傷口。前房積血患者：前房維持器灌注下，于顳上(右眼)或鼻上(左眼)前房穿刺口處伸入23 G玻璃體切割頭(美國(guó)愛爾康公司，型號(hào)：8065750949)，玻璃體切割頭盡量平行于虹膜表面，以100～150 mmHg負(fù)壓吸引、200～500次/min切割率切除前房黏稠的凝血塊。虹膜根部離斷或虹膜撕裂致瞳孔變形者：前房維持器灌注下，注入少許黏彈劑，于虹膜根部離斷部位角結(jié)膜緣鈍性分離約3 mm長(zhǎng)球結(jié)膜及結(jié)膜下組織，暴露鞏膜，作1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，10-0聚丙烯縫線縫合固定離斷的虹膜根部于鞏膜層間。外傷性白內(nèi)障患者：前房維持器灌注下，無(wú)玻璃體脫出者采用小白星超聲乳化儀(美國(guó)眼力健公司)乳化摘除混濁的晶狀體；晶狀體破裂及玻璃體脫出者聯(lián)合玻璃體切割頭切除破裂的晶狀體及脫出的玻璃體，并一期植入人工晶狀體。所有患者術(shù)后常規(guī)給予抗炎、止血等處理。

2 結(jié) 果

本研究35例嚴(yán)重眼前段外傷患者中，9例角鞏膜裂傷患者術(shù)中前房深度滿意，眼壓波動(dòng)小，角鞏膜裂傷口均順利縫合；15例前房積血患者前房凝血塊均清除干凈，其中1例術(shù)中再次前房出血，升高灌注瓶垂直高度后出血停止；5例虹膜根部離斷或虹膜撕裂致瞳孔變形者均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中3例行手術(shù)修復(fù)，1例因虹膜根部離斷位于上方且范圍較小未行手術(shù)修復(fù)，另1例為顳上方周邊虹膜撕裂，該患者無(wú)復(fù)視故未行手術(shù)修復(fù)；12例外傷性白內(nèi)障患者均行手術(shù)摘除白內(nèi)障，術(shù)中聯(lián)合一期人工晶狀體植入10例，另2例患者因囊膜撕脫未能一期植入人工晶狀體，其中一期植入人工晶狀體的10例患者中，5例人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，3例因后囊膜破口較大或囊膜缺損故將人工晶狀體置于睫狀溝(其中1例術(shù)后第3天出現(xiàn)人工晶狀體嵌頓，再次手術(shù)調(diào)整人工晶狀體并單袢縫線懸吊固定，另一袢位于睫狀溝)，2例前后囊膜大部分缺失故行人工晶狀體懸吊；7例晶狀體破裂并玻璃體脫出至前房者中，6例行前段玻璃體切除，1例在前房維持器灌注下脫出的玻璃體自行回復(fù)。

出院時(shí)矯正視力≥0.8者11例、0.2～<0.8者18例、<0.2者6例。術(shù)后1周出現(xiàn)自發(fā)性前房出血患者2例，經(jīng)藥物治療后積血完全吸收；術(shù)后10 d出現(xiàn)繼發(fā)性高眼壓7例，其中6例應(yīng)用藥物及對(duì)癥處理后眼壓降至正常，1例行青光眼手術(shù)后眼壓控制可；術(shù)后3 d出現(xiàn)角膜內(nèi)皮一過(guò)性皺褶水腫5例，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物及營(yíng)養(yǎng)角膜藥物治療后1周內(nèi)均修復(fù),均未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)在1 500～2 200 /mm2。

3 討 論

嚴(yán)重的眼前段損傷常見的有角鞏膜裂傷、虹膜根部離斷或虹膜撕裂、前房積血、懸韌帶受損、晶狀體破裂或外傷性白內(nèi)障、玻璃體脫出等?，F(xiàn)就部分眼前段損傷的手術(shù)治療方法及操作要點(diǎn)分析如下。

3.1 角鞏膜裂傷 此病變?cè)谘弁鈧幕颊咧凶疃嘁?，?yán)重的角鞏膜裂傷(裂傷口≥5 mm)常伴有前房變淺或消失，甚至大量前房積血、晶狀體前囊膜破裂、大量晶狀體皮質(zhì)溢出、眼壓升高或低眼壓等，此類患者若一期手術(shù)處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。對(duì)于此類患者，應(yīng)在傷后盡快行手術(shù)治療，術(shù)中采用前房維持器灌注，前房注入少許黏彈劑不但可較好地維持前房深度，穩(wěn)定眼內(nèi)壓，擴(kuò)大操作空間，還可避免縫合過(guò)程中手術(shù)器械直接接觸而損傷角膜、晶狀體、虹膜或房角組織，從而避免二次損傷。

3.2 前房積血 前房積血是眼前段損傷最常見且需處理的病變，該損傷常合并其他眼部損害。當(dāng)凝血塊及血影細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)或合并有房角、睫狀體損傷時(shí)都可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼[2]。當(dāng)嚴(yán)重的前房積血與高眼壓持續(xù)存在時(shí)，可導(dǎo)致角膜血染。因此，外傷性前房積血治療的原則是制止初期出血，防止繼發(fā)性出血，減少繼發(fā)性青光眼等后期并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，傷后1周保守治療無(wú)效或患者眼壓難以控制或出現(xiàn)角膜血染傾向時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)的角膜緣內(nèi)前房穿刺并用平衡鹽液行前房沖洗的手術(shù)方法，雖可多次反復(fù)進(jìn)行，但當(dāng)積血嚴(yán)重時(shí)難以清除徹底。本研究15例外傷性前房積血患者均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)前房積血，血凝塊較大、黏稠濃厚，用鑷子夾取凝血塊或擴(kuò)大切口清除積血塊時(shí)易損傷角膜內(nèi)皮、虹膜和晶狀體等。而采用前房維持器做前房灌注，23 G玻璃體切割儀抽吸粘連緊密的凝血塊并左右擺動(dòng)使其松解，再行切除，對(duì)虹膜無(wú)牽拉，為穩(wěn)定持續(xù)的前房灌注提供了安全的手術(shù)操作空間，大大降低了手術(shù)器械損傷眼內(nèi)其他組織的可能性。同時(shí)，灌注液中加入地塞米松可以加強(qiáng)局部抗炎效果，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)較輕，這也是外傷后繼發(fā)性高眼壓患者的眼壓能短時(shí)間內(nèi)降至正常范圍的重要原因。

3.3 虹膜根部離斷或虹膜撕裂 該病變是另一常見的眼前段外傷，因虹膜根部與睫狀體連接處比較薄弱，并且伸展拉緊，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重眼前段外傷時(shí)，巨大的沖擊力使虹膜向后房壓陷，易導(dǎo)致周邊虹膜撕裂或虹膜根部發(fā)生離斷[6]。若離斷范圍>1/4象限，或患者出現(xiàn)單眼或雙眼復(fù)視、畏光等，可考慮手術(shù)治療[7]。對(duì)于此類患者，本研究采用前房維持器灌注并在前房注入黏彈劑，可較好地避免眼壓波動(dòng)過(guò)大，保持穩(wěn)定的前房深度，避免了縫合過(guò)程造成前房繼發(fā)出血的可能，且縫合完畢后黏彈劑較易清除，降低了黏彈劑殘留所致高眼壓或感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 外傷性白內(nèi)障 本研究12例外傷白內(nèi)障患者(其中5例無(wú)玻璃體脫出，7例晶狀體破裂并玻璃體脫出至前房)眼部正常解剖結(jié)構(gòu)消失，前房變淺，眼壓升高，部分患者晶狀體皮質(zhì)溢出至前房，囊膜不完整或玻璃體脫出，使手術(shù)難度增大。傳統(tǒng)的白內(nèi)障摘除手術(shù)都存在晶狀體脫位至玻璃體腔或玻璃體脫出加重的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)晶狀體破裂的患者，傳統(tǒng)白內(nèi)障摘除手術(shù)會(huì)牽拉前囊膜或擠壓破裂的后囊，導(dǎo)致破口增大，使本已受損的囊膜撕裂加重，增加一期或二期人工晶狀體植入手術(shù)困難[8]。對(duì)于無(wú)玻璃體脫出患者，本研究采用前房維持器灌注下的白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，該術(shù)式能維持術(shù)中前房深度，使眼壓穩(wěn)定，增加了手術(shù)安全性，且灌注液持續(xù)進(jìn)入前房，可維持術(shù)中瞳孔大小，有利于乳化晶狀體核，避免因前房波動(dòng)大造成囊膜損傷。對(duì)于晶狀體破裂并玻璃體脫出者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其后囊膜不完整或玻璃體與晶狀體后囊膜、皮質(zhì)粘連緊密時(shí)，可以采用23 G玻璃體切割頭切除晶狀體核及皮質(zhì)，修整破裂的囊膜，同時(shí)徹底切除脫出的玻璃體，大部分患者仍能一期植入人工晶狀體。該術(shù)式避免了對(duì)已破裂的晶狀體囊膜造成牽拉，尤其是在后囊膜不完整的情況下，避免了后囊膜破口的擴(kuò)大，大大降低了晶狀體脫位至玻璃體腔的風(fēng)險(xiǎn)，且灌注液持續(xù)沖洗，可更好地完全清除晶狀體皮質(zhì)，減少黏彈劑的使用，避免了對(duì)角膜的熱損傷[9-10]。前房維持器灌注下白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)或聯(lián)合玻璃體切割儀的手術(shù)方式比傳統(tǒng)的手術(shù)方式有更好的前房穩(wěn)定性和安全性，對(duì)玻璃體及視網(wǎng)膜擾動(dòng)極小，大大降低了術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生概率[11]。另外，術(shù)中還可根據(jù)前房情況及時(shí)調(diào)整灌注瓶高度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)后囊膜不完整時(shí)，適當(dāng)調(diào)低灌注瓶高度，降低灌注壓力。同時(shí)23 G玻璃體切割頭的透明角膜緣穿刺口可快速自閉，無(wú)須縫合，大大降低了術(shù)后異物感，減少了術(shù)后角膜散光的發(fā)生[12]。

我們認(rèn)為，應(yīng)用前房維持器和玻璃體切割儀治療嚴(yán)重眼前段外傷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)放置前房維持器的透明角膜緣穿刺口不應(yīng)超過(guò)2 mm[9]，以免切口過(guò)大導(dǎo)致前房漏水；(2)前房維持器針頭應(yīng)斜面向下進(jìn)入眼內(nèi)，避免水流沖擊損傷角膜內(nèi)皮；(3)對(duì)于貼近晶狀體面的凝血塊應(yīng)先注入少許黏彈劑，再用玻璃體切割頭抽吸凝血塊并使其松解后切除；(4)對(duì)于前房充滿積血或外傷導(dǎo)致眼部解剖結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)，應(yīng)使玻璃體切割頭側(cè)面或背離虹膜及晶狀體以避免對(duì)虹膜及晶狀體損傷；(5)對(duì)外傷性白內(nèi)障無(wú)玻璃體脫出患者行超聲乳化手術(shù)時(shí)，選用管腔內(nèi)徑0.5～0.7 mm、流速較大的前房維持器，可以更好地維持前房深度，前房密閉性好及眼內(nèi)壓穩(wěn)定均有利于連續(xù)環(huán)形撕囊及乳化晶狀體；(6)對(duì)于晶狀體破裂或后囊膜不完整患者，在晶狀體摘除術(shù)中聯(lián)合23 G玻璃體切割頭從角膜入路切除晶狀體及溢出的玻璃體時(shí)，應(yīng)密切觀察前房情況，及時(shí)調(diào)整灌注瓶高度及進(jìn)入眼內(nèi)的灌注液體量；同時(shí)，若眼后段壓力突然增大導(dǎo)致前房變淺或消失，可做鞏膜穿刺口切除部分前段玻璃體以降低前房的壓力，維持前房深度。

綜上所述，在嚴(yán)重眼前段外傷中應(yīng)用前房維持器聯(lián)合玻璃體切割儀治療安全有效，具有術(shù)中前房深度及眼內(nèi)壓穩(wěn)定、前房積血清除徹底、術(shù)后葡萄膜炎反應(yīng)輕、角膜失代償發(fā)生率低、術(shù)后視力提高幅度大等優(yōu)點(diǎn)。