張譯之 陳煜

妊娠期膽汁淤積可導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)婦瘙癢甚至使患者產(chǎn)生自殺意念，且當(dāng)血漿膽汁酸(pBA)水平高于40μmol/L時會導(dǎo)致胎兒并發(fā)癥風(fēng)險增加。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)多數(shù)可在分娩后自愈。如在妊娠前就存在導(dǎo)致膽汁淤積的肝臟疾病，在懷孕期間惡化。目前雖有多種藥物如熊去氧膽酸(UDCA)、消膽胺、利福平、地塞米松和S-腺苷蛋氨酸等可供選擇治療，但這些藥物在減輕瘙癢程度和降低pBA水平上的效果差強人意。鼻膽管引流不失為一種治療手段，但與胰腺炎風(fēng)險增加有關(guān)。其他可供選擇的治療方法還有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)和血漿置換等。血漿置換對pAB水平和血清自分泌運動因子活性有影響，后者是膽汁淤積性瘙癢癥的生物標(biāo)志物，并可能參與疾病發(fā)生過程。

1例35歲患有Alagille綜合征的孕婦(慢性膽汁淤積，典型面部特征和NOTCH2 c.14A>C突變)，在孕16周時出現(xiàn)嚴(yán)重瘙癢轉(zhuǎn)診入我院。該患者無ATP8B1基因突變(良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥(BRIC)1 /進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(PFIC)1)，也無ABCB11基因(BRIC2/PFIC2)和ABCB4基因(PFIC3)突變。目前治療為熊去氧膽酸UDCA 1000 mg/d、利福平300 mg/d。瞬態(tài)彈性成像結(jié)果為7.7 kPa，可除外肝硬化。在4年前第一次妊娠期間，由于耐藥性瘙癢她曾有過自殺想法，分娩后瘙癢也未完全消失。由于反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重瘙癢癥和自殺意念史，我們在孕17+5周開始進行血漿置換。妊娠期間，UDCA和利福平劑量不變?？偣策M行了30次血漿置換。

患者在每次治療后瘙癢立刻緩解，但pBA水平升降不定。此外，在治療的第1個月，血漿自分泌運動因子活性在血漿置換后顯著降低。該患者未出現(xiàn)治療不良反應(yīng)。由于胎兒生長偏轉(zhuǎn)和胎動減少，在35+6周誘導(dǎo)分娩，最終成功經(jīng)陰分娩一個2 084g胎兒。胎兒有先天唇裂(在血漿置換開始之前已超聲可見)，房間隔缺損和肺動脈狹窄。分娩后，不再進行血漿置換，僅遺有輕度瘙癢癥。

血漿置換治療妊娠期膽汁淤積的耐藥性瘙癢癥安全有效，且效果與pBA水平無關(guān)。血漿置換減輕瘙癢的機制不明，其可降低血漿自分泌運動因子活性，該因子可能參與膽汁淤積性瘙癢癥的發(fā)生。血漿置換可能是一種非常有價值的替代方法，但卻是一種侵入性治療手段，且花費昂貴，因此應(yīng)限于治療藥物治療效果不佳病例。