吳多慶 黃友華 符林雄 朱振標(biāo)

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

創(chuàng)傷后骨感染是指骨折手術(shù)切開復(fù)位或者開發(fā)性骨折以后而并發(fā)的骨感染[1]。通常發(fā)生于其骨折端附近，對(duì)于慢性期，其骨折周邊組織皮膚感染壞死，骨折端逐漸失去血供，暴露于空氣中，同時(shí)伴有不同程度的骨缺損或者骨不連發(fā)生[2]。骨密質(zhì)以及局部軟組織長期暴露于空氣中，致使骨折部位周邊相關(guān)的肉芽組織依附較為困難，骨壞死、軟組織萎縮面積逐漸增加，加重骨缺損以及骨不連的發(fā)生[3]。骨搬移術(shù)可清除感染壞死病灶，對(duì)軟組織以及骨缺損進(jìn)行治療[4]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是給予骨折缺損面制造一個(gè)相對(duì)負(fù)壓的環(huán)境，可以對(duì)體內(nèi)或者體表存在的代謝產(chǎn)物、滲出物以及壞死組織進(jìn)行迅速清除，達(dá)到引流區(qū)內(nèi)的細(xì)菌和壞死組織零聚集，預(yù)防交叉感染的發(fā)生，是一種全方位的外科引流手段，對(duì)骨科感染治療效果顯著[5]。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2010年1月至2015年1月收治的80例經(jīng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合骨搬移治療的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者的臨床資料，其中男56例，女24例，年齡17～60歲，平均年齡42.34歲，均為開放性骨折，左側(cè)脛骨36例，右側(cè)脛骨44例；致傷原因：重物砸傷8例，高空墜落傷12例，交通事故傷60例；位置：脛骨下段24例，脛骨中段12例，脛骨上段44例；缺損部位：脛骨中上1/3為30例，脛骨中下1/3為50例，缺損長度為3～9 cm，平均6.25 cm。骨感染發(fā)生原因：骨不連內(nèi)固定植骨術(shù)后感染7例，閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后感染28例，卡房骨折內(nèi)固定術(shù)后感染25例，開放性骨折傷口清創(chuàng)縫合術(shù)后感染20例；發(fā)生骨感染的手術(shù)固定方式，髓內(nèi)釘固定14例，外固定架固定6例，克氏針固定8例，鋼板固定52例。入院時(shí)臨床表現(xiàn)：傷口周圍皮膚壞死缺損34例，傷口較大裂開骨外露、傷口局部紅腫熱痛感染36例，局部形成竇道發(fā)現(xiàn)軟組織無法覆蓋10例；臨近關(guān)節(jié)功能無明顯受限56例，明顯受限24例。上述所有均采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合骨搬移進(jìn)行骨感染治療。納入排除見相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 手術(shù)方法：手術(shù)均采用硬膜聯(lián)合麻醉，應(yīng)用氣性止血帶對(duì)大腿根部進(jìn)行常規(guī)止血。(1)徹底清創(chuàng)，取出患者的內(nèi)固定物，經(jīng)壞死的感染硬化骨、炎性肉芽腫以及皮膚軟組織徹底清除，包括有骨折塊和骨折兩端，對(duì)殘端進(jìn)行修復(fù)，直至有新鮮出血?jiǎng)?chuàng)面出現(xiàn)，并進(jìn)行壓迫止血處理。(2)骨缺損兩端平整修整，有助于延長接觸后結(jié)合緊密，可依據(jù)質(zhì)軟、刺激時(shí)不收縮、切割時(shí)不出血、肌肉呈現(xiàn)褐色等“4C”法進(jìn)行肌肉壞死與否的判斷，并以“紅椒征”作為骨清創(chuàng)程度的標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)創(chuàng)周軟組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合，減小創(chuàng)傷面。(3)將預(yù)先設(shè)計(jì)好的外固定架套入選定的脛骨位置，將其上下干骺端進(jìn)行固定，并保持3 cm左右的截骨延長側(cè)環(huán)平行間距，每個(gè)鋼環(huán)上分別交叉插入以30°～50°角的2 mm直徑的克氏針2枚，固定，保持一定的張力以后，力線調(diào)整，螺絲擰緊，并將外固定架進(jìn)行安裝。于患者干骺端脛前內(nèi)外側(cè)將其皮膚切開，對(duì)于骨膜下橫行截骨采用線鋸進(jìn)行操作，截骨后，應(yīng)立即進(jìn)行截骨端加壓，切口縫合[8]。(4)骨和軟組織缺損處，徹底清除感染骨后，并選取大小合適的VSD材料進(jìn)行缺損面覆蓋、修剪、縫合，采用系膜法對(duì)吸引管進(jìn)行密封，并將負(fù)壓吸引連接。術(shù)后處理：保持周圍皮膚以及針道的清潔，采用酒精棉球?qū)︶樋孜恢眠M(jìn)行環(huán)繞消毒，術(shù)后指導(dǎo)患者針道清潔的方法，避免針道感染的發(fā)生。對(duì)于負(fù)壓持續(xù)吸引，需要對(duì)引流通暢情況、密封情況進(jìn)行檢測。采用生理鹽水(含有敏感抗生素)進(jìn)行沖洗滴注，可以避免VSD材料變硬邊干，也可以預(yù)防感染。術(shù)后第1天對(duì)患者的足趾、踝、膝各關(guān)節(jié)進(jìn)行適度的功能性鍛煉。術(shù)后1周根據(jù)患者的病理生理特點(diǎn)、截骨位置、牽拉反應(yīng)、年齡等個(gè)體化差異進(jìn)行2～4次/d肢體延長。待患者帶外固定架行走無跛行或者明顯疼痛時(shí)，對(duì)外固定架進(jìn)行拆除，X線顯示其骨折端出現(xiàn)骨折線模糊、明顯骨痂，螺釘拆除時(shí)，骨折斷端無明顯異?；顒?dòng)，可負(fù)重行走時(shí)，進(jìn)行拆除。另拍X線片顯示有3層以上的連續(xù)性骨皮質(zhì)即可對(duì)固定架進(jìn)行拆除，之后采用石膏或者支具進(jìn)行4～6周的固定。石膏或者支具拆除以后，可以對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)數(shù)月的肢體伸展或者旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等物理治療。引流物的拔除與更換：1周左右需要對(duì)患者進(jìn)行1次引流物的更換。引流物撤除的標(biāo)志是X線顯示患者不存在局部的死骨殘留，創(chuàng)傷面沒有膿性物滲出，健康肉芽組織完全填滿其骨髓腔。定期對(duì)患者延長成骨效果進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)、力線畸形、以及延長過快等不良結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整處理。采用Ilizarov方法研究與應(yīng)用學(xué)會(huì)(ASAMI)分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的骨修復(fù)以及功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。

2 結(jié) 果

80例骨感染患者均完全治愈，感染均得到較為徹底的控制，患者骨感染平均愈合時(shí)間為5.34個(gè)月?；颊吖茄娱L為3.02～9.81 cm，平均延長5.27 cm，延長區(qū)均表現(xiàn)為骨性愈合，所有患者的肢體長度均達(dá)到預(yù)期。另患肢功能恢復(fù)評(píng)定：有18例中，26例良，36例優(yōu)，優(yōu)良率為77.50%。骨修復(fù)評(píng)定：7例中，29例良，44例優(yōu)，優(yōu)良率為91.25%。有2例患者骨感染首次術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例為外固定架固定術(shù)后，骨折的近端發(fā)生移位、外露，進(jìn)一步感染骨不連，經(jīng)治療后骨感染治愈后復(fù)發(fā)。 1例為脛骨中下段骨髓內(nèi)固定術(shù)后骨感染，進(jìn)行更換外固定架固定6個(gè)月，膝關(guān)節(jié)發(fā)生感染并竇道。

3 討 論

骨感染的發(fā)病機(jī)制為手術(shù)切口或者傷口位置被細(xì)菌侵入，進(jìn)而造成骨折部位骨組織和軟組織的雙重感染，其中骨折內(nèi)固定術(shù)以及開放性骨折等所誘導(dǎo)形成的菌血癥是骨感染的重要因素[10-12]。對(duì)于骨感染的治療難點(diǎn)主要是促進(jìn)骨修復(fù)、感染的有效控制以及堅(jiān)強(qiáng)的固定三個(gè)條件同時(shí)滿足，而負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合骨搬移手術(shù)可以很好的滿足上述條件。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合骨搬移手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作相對(duì)較為簡單，肢體長度保留相對(duì)較好，同時(shí)能夠兼顧切口處理、固端延長、骨折固定3方面的治療；采用外固定器對(duì)患肢進(jìn)行較好的保護(hù)，能夠及時(shí)進(jìn)行相對(duì)合適的功能鍛煉，進(jìn)而可以對(duì)長期運(yùn)動(dòng)缺乏致使的骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)功能障礙[13]。牢固有效的固定可以有效的促進(jìn)斷端的骨修復(fù)和穩(wěn)定性，外加骨感染患者具有覆蓋條件相對(duì)較差的軟組織，對(duì)內(nèi)固定的使用限制較強(qiáng)，我們采用外固定架治療骨感染，具有明顯的優(yōu)勢[14]：首先環(huán)形外架穿刺使用的是細(xì)克氏針進(jìn)行固定，對(duì)局部血運(yùn)影響相對(duì)較小、創(chuàng)傷小，不受骨折部位軟組織的狀態(tài)的限制；其次其通過多平面對(duì)患者脛骨進(jìn)行固定，穩(wěn)定性好，延長、加壓較為合理，可以有效的實(shí)現(xiàn)彈性固定，遮擋無應(yīng)力，致使改建部位和斷端具有較好的應(yīng)力刺激，可以重建骨折兩端血液循環(huán)，骨愈合情況較好；另外，外固定架具有較強(qiáng)的支撐力，對(duì)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉具有促進(jìn)作用，及時(shí)進(jìn)行帶架行走以及負(fù)重訓(xùn)練，有助于局部組織血液循環(huán)，肌肉再生[15]。根據(jù)本院研究經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于斷端缺損大于3 cm者，采用一定程度的滑動(dòng)延長，以達(dá)到斷端的加壓固定效果，骨缺損超過8 cm時(shí)，對(duì)患者脛骨上下干骺端進(jìn)行同步延長，減少骨延長的時(shí)間。文中骨感染患者術(shù)后肢體功能和骨修復(fù)的優(yōu)良率分別為77.50%和91.25%。然而外固定架也是存在一定的缺陷性的，操作相對(duì)較為復(fù)雜，鋼針對(duì)于肌腱和肌肉的固定以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制容易造成關(guān)節(jié)痙縮，釘?shù)酪部赡軙?huì)引起骨感染的形成，患者耐受性較差。而文中出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，可能是由于患者病灶引流不充分；清除病灶不徹底；穩(wěn)定性相對(duì)較差。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合骨搬移治療創(chuàng)傷后骨感染具有促進(jìn)骨修復(fù)和抗感染的作用，術(shù)后肢體功能恢復(fù)較好，可以顯著降低治療時(shí)間，是骨感染患者治療較為理想的方法，值得臨床推廣使用。