雙孌 綜述 陳黎明 審校

(1.遵義醫(yī)科大學口腔醫(yī)學系，貴州 遵義 563000；2.貴陽市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，貴州 貴陽 550002)

氟斑牙，是牙齒發(fā)育過程中過量攝入氟化物導致牙齒發(fā)育不良[1]。在臨床上表現(xiàn)為釉質失去正常光澤，出現(xiàn)白堊、著色、凹陷或片狀剝脫缺損樣病變，從而影響美觀[2]。我國是地方性氟中毒流行的國家之一，在臨床中常見迫切需要改善前牙美觀，以及后牙牙體缺損修復治療的氟斑牙患者。前牙貼面修復，后牙直接或間接修復牙體缺損，粘接均具關鍵性作用。隨著微創(chuàng)治療的提出，最大程度保存天然牙體組織觀念的不斷深入，現(xiàn)代修復對粘接的要求越來越高。因此，研究氟斑牙釉質及牙本質粘接性能對相關修復治療具有至關重要的作用。根據(jù)國內外研究，現(xiàn)對氟斑牙牙本質粘接性能的研究進展進行論述。

1 氟斑牙牙本質粘接性能的研究

1.1Waidyasekera等[3]利用不同程度氟斑牙牙本質進行粘接強度測試，研究結果顯示：輕度氟斑牙牙本質與正常牙牙本質粘接強度比較無統(tǒng)計學意義，而中、重度氟斑牙牙本質的粘接性能低于正常牙牙本質粘接性能。

1.2殷紅等[4]研究隨著氟斑牙的嚴重程度加重，氟斑牙牙本質的粘接性能逐漸降低，證明氟斑牙的粘接強度與氟斑牙嚴重程度有關。而Ermis 等[5]研究顯示，不同程度氟斑牙牙本質粘接強度之間無統(tǒng)計學差異；殷紅[4]等分析其原因可能為：①其氟斑牙采用 TFI分類，而作者只研究了TFI=0，3，4，5 間的差異，降低了粘接基質牙本質間的差異性；②采用剪切強度測試粘接強度，其測試范圍較低，且內聚破壞模式發(fā)生率較高，導致結果有可能不準確；③只有一種自酸蝕粘接劑的測試結果，不具代表性。

1.3為了模擬口腔環(huán)境，趙文峰等[6]研究利用冷熱循環(huán)加載后測試氟斑牙牙本質粘接性能，結果顯示達到一定次數(shù)的冷熱循環(huán)后，氟斑牙牙本質的粘接性能有所下降。綜上，氟斑牙牙本質的粘接性能低于正常牙牙本質，分析影響氟斑牙牙本質粘接性能的因素以及研究如何提高氟斑牙牙本質粘接性能，對臨床氟斑牙牙體缺損修復具有重要意義。目前，牙本質粘接劑應用廣泛且發(fā)展迅速，因此，牙本質粘接劑的深入研究對提高粘接性能具有重要意義。

2 牙本質粘接相關概念

牙本質粘接中，粘接力是由混合層和樹脂突形成的機械固位，以及化學作用共同組成。

2.1玷污層：是在制備牙本質粘接表面時，機械切削牙本質表面產生含有大量有機物和無機物碎屑的表面層[7]。通過對牙本質表面玷污層的處理方式不同，將牙本質粘接分為全酸蝕粘接和自酸蝕粘接。全酸蝕粘接是通過“酸蝕-沖洗”，使牙本質表面的膠原纖維完全暴露，樹脂單體擴散滲透到膠原纖維網中并聚合形成混合層[8]；自酸蝕粘接是使粘接劑中的酸性功能物質部分去除或改性玷污層，并使其深部牙本質脫礦，不需清洗，將玷污層整合為混合層的一部分[9]。

2.2混合層：是粘接樹脂向脫礦后的牙本質表面膠原纖維網中滲透并聚合形成的交聯(lián)區(qū)域，是粘接劑和牙本質形成有效機械固位的主要原因，混合層的質量對粘接力影響最為關鍵[10]。

2.3樹脂突：是樹脂水門汀在牙本質小管中滲透固化后形成的指狀突起。主要由放射狀牙本質小管產生的約束力、與管壁膠原纖維網的微機械嵌合力、側枝小管內形成的樹脂突間的吻合組成[11]。

2.4化學作用：粘接劑的極性基團和牙本質中的某些成分相互作用，形成氫鍵或者絡合鍵，這種鍵的形成也是粘接力的來源之一[12]。

2.5濕粘接：是采用酸蝕技術將玷污層去除，在潤濕的牙本質表面涂親水性底涂劑，微風干燥，使底涂劑中所含的揮發(fā)性溶劑帶著水分充分揮發(fā)，膠原纖維網中充滿粘接性單體并保持蓬松狀態(tài)，再涂疏水性粘接劑，粘接劑和粘接性單體都是甲基丙烯酸酯類，互溶性強，使粘接劑滲入膠原纖維網中，與纖維網下的牙本質形成緊密接觸，固化后粘接劑與膠原纖維網形成混合層，提高粘接強度[14]。

3 氟斑牙牙本質粘接的影響因素

3.1氟斑牙牙本質結構特點

3.1.1Foreman 等[15]在掃描電鏡下觀察到氟斑牙牙本質生長線加重，管間牙本質過度礦化，牙本質鈣化不良和過度鈣化同時可見，表現(xiàn)為帶狀的未鈣化區(qū)，膠原纖維呈異常排列導致間隙大小不均，牙本質小管部分形成不佳或被礦物鹽阻塞，由此可見，氟化物對牙本質存在低礦化的影響[16]，進而影響混合層及樹脂突的形成，降低氟斑牙牙本質的粘接性能。

3.1.2牙本質是由無機物，膠原纖維，水分組成，根據(jù)濕粘接原理，Gwinnett 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，存留水量是影響粘接強度的重要因素，殘留水分過多，則會與粘接樹脂競爭空間導致固化不全影響粘接強度；殘留水分過少，則導致膠原纖維塌陷，使粘接劑不能有效滲入牙本質膠原纖維網，從而影響樹脂突及混合層的形成，最終導致粘接強度降低。因此，牙本質表面的適度濕潤性成為牙本質粘接最大的技術敏感點[18]。

3.1.3氟不會改變細胞外的主要成分-I型膠原，而是改變非膠原成分[19]。Bedran-Russo[20]等使用鞣酸處理酸蝕后的正常牙牙本質，對I型膠原進行改性，研究結果顯示牙本質彈性模量增大，其抗膠原酶能力增強，用樹脂粘接后的微拉伸強度也較未經鞣酸處理的高，而對于氟斑牙牙本質利用鞣酸處理酸蝕后的粘接性能有待進一步研究。另外，硫酸皮膚素和硫酸肝素的存在減少了糖胺聚糖的大小，使其與礦物相結合時更具有陰離子性，從而減少了礦物沉積[19]，高宇[21]等人研究去除糖胺聚糖側鏈可降低牙本質的粘接強度，但提高了粘接耐久性。

3.2氟斑牙牙本質粘接

3.2.1粘接劑種類：對于氟斑牙牙本質，Edward 等提出利用兩步法自酸蝕粘接劑更適合于氟斑牙牙本質粘接，其研究表明粘接強度優(yōu)于全酸蝕粘接及一步法自酸蝕粘接[22]。此外，氟斑牙牙本質被證實其更具滲透性，這表明最好使用單獨的疏水粘接樹脂體系，因其具有低的透水性，可以更好地密封牙本質[23]。

3.2.2粘接處理時間：Sarvaiya 等研究表明，對于采用自酸蝕粘接系統(tǒng)處理氟斑牙，其粘結處理時間控制在70 ～150 s ，能獲得較好粘結效果[24]。

3.2.3涂布壓力：適當加力涂布可使混合層和粘接層內部夾雜在分子之間的溶劑水分子揮發(fā)至表面，有利于提高混合層內部的樹脂和聚合后粘接樹脂的機械性能，有利于粘接溶劑向其滲透，使粘接劑分布更廣泛，均勻[25]。

3.3酸蝕

3.3.1酸蝕時間：由于氟斑牙中含有大量氟化物，其具有一定抗酸性，因此其酸蝕時間對氟斑牙粘接性能有一定影響[26]。Gabriel[27]等通過對正常牙及不同程度氟斑牙牙本質在不同酸蝕時間后鏡下觀察牙本質粗糙程度來選擇有效的牙本質蝕刻時間，結果表明，正常牙及輕度氟斑牙牙本質有效酸蝕時間為15 s，中度氟斑牙牙本質有效酸蝕時間為30秒，重度氟斑牙牙本質有效酸蝕時間為45～60秒。

3.3.2酸蝕濃度：有學者研究發(fā)現(xiàn)對于氟斑牙釉質采取不同濃度酸蝕劑會改變其全酸蝕粘接強度，但磷酸濃度過高反而會導致粘接強度下降[28]。而對于氟斑牙牙本質尚未有相關研究。但有研究顯示，酸蝕刻對氟斑牙釉質粘接有很好的效果，但對牙本質粘接卻沒有明顯效果[17]。

3.4光固化時間：Kie 等研究表明，牙本質粘接強度受固化光源強度的影響，對于一步法的自酸蝕粘接劑，在光固化強度為0，200，400，600中比較時，牙本質粘接強度在400以上可取得良好的粘接性能[29]。

3.5瓷表面預處理：隨著全瓷修復體的快速發(fā)展，對于不同全瓷修復體表面預處理需根據(jù)所含成分不同進行不同處理，如目前使用的玻璃陶瓷材料，其表面可根據(jù)氫氟酸酸蝕后硅烷化來提高其表面性能[30]；而氧化鋯陶瓷材料則需通過噴砂處理后應用氧化鋯專用處理劑[31](如Z-PRIME Plus劑及3M Single bond 通用粘接劑)進行表面預處理，從而提高樹脂水門汀與修復體間的粘接力。

3.6離體牙保存方法：對于離體牙實驗，離體牙保存方式對粘接性能也有一定的影響，有研究證實：使用-20 ℃低溫保存[32]及1%氯胺保存于4℃冰箱[33]中其粘接性能與新鮮拔除的離體牙粘接性能的比較無統(tǒng)計學差異；與生理鹽水、蒸餾水保存后的粘接性能比較有統(tǒng)計學差異，前者的粘接性能優(yōu)于后者[34]。

綜上所述，粘接劑種類和性能、氟斑牙的嚴重程度、牙面和瓷面的處理方式等因素都會對氟斑牙牙本質粘接性能產生影響，如何提高氟斑牙牙本質的粘接性能還需進一步研究。