應(yīng)超

[摘要]目的 探討芬太尼聯(lián)合丁卡因膠漿小劑量硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選取我院2016年10月～2017年10月收治的152例需經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者作為研究對象，按照雙盲數(shù)字表方法分為單純組（76例）與聯(lián)合組（76例）。單純組采用單純硬膜外麻醉方法，聯(lián)合組采用芬太尼聯(lián)合丁卡因膠漿小劑量硬膜外麻醉方法。比較兩組的心動過緩發(fā)生情況、低血壓發(fā)生情況、不同時間點(diǎn)（麻醉前、安置輸尿管導(dǎo)管時、碎石5 min、碎石20 min）血流動力學(xué)各指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心率（HR）]的變化情況。結(jié)果 兩組的心動過緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組麻醉前、安置輸尿管導(dǎo)管時、碎石5 min及碎石20 min時的SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組麻醉前的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組安置輸尿管導(dǎo)管時、碎石5 min及碎石20 min時的MAP、HR均低于單純組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，采用芬太尼+丁卡因膠漿聯(lián)合小劑量硬膜外進(jìn)行麻醉，可減少對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);芬太尼;丁卡因膠漿;小劑量硬膜外麻醉

[中圖分類號] R616.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0055-03

腎結(jié)石為臨床泌尿科常見疾病，屬于多發(fā)性疾病，臨床以手術(shù)治療為常用治療方法。泌尿科屬于醫(yī)院非常重要的科室之一，在該科室進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)屬于外科手術(shù)中較為重要的部分[1-2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有眾多優(yōu)勢而被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床治療中，但由于在實(shí)施手術(shù)過程中，患者各項生命體征波動性較大，且存在一定風(fēng)險性，因此，采取何種麻醉方法更有效十分重要[3]。單純硬膜外麻醉屬于外科手術(shù)常見的麻醉方式。本研究選取我院收治的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者作為研究對象，比較單純硬膜外麻醉與芬太尼聯(lián)合丁卡因膠漿小劑量硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年10月～2017年10月收治的152例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者作為研究對象，按照雙盲數(shù)字表方法分為單純組（76例）與聯(lián)合組（76例）。單純組中，男40例，女36例;年齡22～57歲，平均（40.26±5.36）歲;身高155～180 cm，平均（164.52±11.64）cm;體重36～75 kg，平均（56.54±10.25）kg。聯(lián)合組中，男42例，女34例;年齡23～57歲，平均（40.30±5.39）歲;身高156～179 cm，平均（164.53±11.65）cm;體重38～75 kg，平均（56.58±10.28）kg。兩組的性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。對于本次研究提案，入選者均知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合臨床手術(shù)適應(yīng)證;研究中的所有患者及家屬均自愿簽訂知情同意書，主動納入研究觀察中。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肝、腦、腎等器官功能障礙者;存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證或者對本研究藥物存在過敏史的患者。

1.2方法

進(jìn)入手術(shù)室后，所有患者均接受0.1 g的苯巴比妥鈉（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H23031167）以及0.5 mg阿托品進(jìn)行肌內(nèi)注射，同時常規(guī)開放靜脈通道，給予常規(guī)面罩吸氧、常規(guī)心電監(jiān)護(hù)等。選擇胸椎T11～T12間隙作為硬膜外穿刺點(diǎn)，置管為3.5 cm。對硬脊膜外導(dǎo)管回吸，若不存在血液或者腦脊液，則將5 ml（1.5%）的利多卡因（廣州一品紅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20070191）注入，確認(rèn)不存在脊髓麻醉征象后，將8～10 ml（1.5%）利多卡因注入?；颊呷〗厥籟4-5]。聯(lián)合組取0.05 mg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143315）靜脈注射，取5.0 g鹽酸丁卡因膠漿（西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H61022993）經(jīng)患者尿道擠入。對于男性患者，使用陰莖夾夾住其陰莖，而女性患者則直接將其注入于尿道之中。靜置2 min之后，于尿道中將輸尿管插入，并置入輸尿管導(dǎo)管[6]。單純組將輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管之前，不給予芬太尼以及丁卡因膠漿肌內(nèi)注射，僅僅涂抹無菌液體石蠟油[7]。兩組患者均需要硬膜外每次追加5 ml利多卡因。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的心動過緩、低血壓發(fā)生情況，分析麻醉前、安置輸尿管導(dǎo)管時、碎石5min時、碎石20 min時兩組患者的血流動力學(xué)各指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心率（HR）]變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者心動過緩、低血壓發(fā)生情況的比較

在改俯臥位時以及置入輸尿管導(dǎo)管時，單純組共存在7例心動過緩以及嚴(yán)重低血壓患者，發(fā)生率為9.21%（7/76）;聯(lián)合組中，共出現(xiàn)6例心動過緩或者嚴(yán)重低血壓患者，發(fā)生率為7.89%（6/76）。兩組的心動過緩發(fā)生率及低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.08，P=0.77）。

2.2兩組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組麻醉前的MAP、HR以及麻醉前、安置輸尿管導(dǎo)管時、碎石5 min、碎石20 min時的SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。單純組安置輸尿管導(dǎo)管時、碎石5 min、碎石20 min時的MAP、HR均高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

對輸尿管上段、腎盂或者腎盞結(jié)石疾病患者，其均需經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)開放式外科手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代治療中較為主流的方式[8-9]，其治療效果更佳，而且可促進(jìn)預(yù)后效果，利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)屬于臨床常用的腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)方法，該術(shù)式不僅手術(shù)操作時間短，手術(shù)定位準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷性小，而且術(shù)后恢復(fù)快速，有助于縮短住院時間，利于術(shù)后康復(fù)。但由于手術(shù)操作過程中，需使用大量灌注液，因此容易發(fā)生腎盂高壓，導(dǎo)致機(jī)體吸收大量液體，進(jìn)而誘發(fā)循環(huán)超負(fù)荷，對手術(shù)麻醉管理要求更高[11]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對于麻醉要求較高，鎮(zhèn)痛范圍要求廣，麻醉藥物的使用方式以及劑量均可對手術(shù)效果以及患者的術(shù)后恢復(fù)造成較大影響[12]。本研究將芬太尼聯(lián)合丁卡因膠漿小劑量硬膜外麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，結(jié)果顯示麻醉鎮(zhèn)痛效果可觀，且對于患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性維持較高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，小劑量硬膜外麻醉下，患者的心動過緩或者嚴(yán)重低血壓發(fā)生率較低;在各個時間段，聯(lián)合組患者的MAP、HR、SpO2水平變化幅度并不大（P>0.05）。其主要是因為芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，作為阿片受體激動劑，芬太尼麻醉效果起效快，且鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的80倍左右，持續(xù)時間短，利于術(shù)后蘇醒。丁卡因膠漿可對尿道起到止痛以及潤滑作用[15]，值得一提的是，在連續(xù)硬膜外麻醉過程中，可以小劑量、低濃度、分次性給藥，從而起到階段性阻滯作用;同時，通過變換體位給藥，患者保留著意識，從而更能提高手術(shù)麻醉配合性，提高手術(shù)麻醉效果[16]。

綜上所述，在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，應(yīng)監(jiān)測患者的生命體征，嚴(yán)格掌握手術(shù)麻醉適應(yīng)證，控制麻醉藥物的劑量。芬太尼聯(lián)合丁卡因膠漿小劑量硬膜外麻醉可滿足以上要求，值得推廣。

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（收稿日期：2018-8-13? 本文編輯：祁海文）