蔡靜 李亞曇 賈蔓箐 劉軍

[摘要]目的 調(diào)查新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況，為合理使用抗菌藥物提供參考。方法 對(duì)我院2017年1～12月抗菌藥物使用金額、抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、用藥頻度（DDDs）、分級(jí)使用、標(biāo)本送檢情況及檢出細(xì)菌的分布情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 我院2017年住院患者使用金額及DDDs排序前10位的抗菌藥物主要為頭孢菌素類、青霉素類、頭霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、碳青霉烯類。使用率最高的科室是兒科。限制使用級(jí)抗菌藥物的使用率最高，特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用率最低。住院患者治療性應(yīng)用抗菌藥物前臨床病原微生物標(biāo)本送檢率已達(dá)標(biāo)。結(jié)論 我院抗菌藥物的使用基本合理，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)管理，合理選用圍術(shù)期預(yù)防用藥品種，以達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥目的。

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物;合理用藥;用藥頻度;用藥分析

[中圖分類號(hào)] R961? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0113-04

抗菌藥物可用于治療細(xì)菌性感染，同時(shí)也可用于預(yù)防某些細(xì)菌性感染?？咕幬餅E用可引起病原菌的耐藥性升高，感染越來越難于控制，同時(shí)造成的藥品不良反應(yīng)也日益增多，給患者帶來了許多不必要的痛苦;還給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1-2]。自2012年開始實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]至今，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)頗有成效，但在抗菌藥物臨床使用過程中仍存在一些問題，本研究對(duì)我院抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月我院使用抗菌藥物出院病歷進(jìn)行研究。

1.2方法

通過醫(yī)院HIS抽取2017年1～12月我院使用抗菌藥物出院病歷。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》[4]（下稱《指導(dǎo)原則》）、《抗菌藥物超說明書用法專家共識(shí)》[5]，參照原衛(wèi)生部抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的分析方法對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用情況及其合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1我院2017年住院患者的抗菌藥物使用率情況

住院患者、非手術(shù)住院患者及手術(shù)住院患者抗菌藥物使用比例見表1。

科室抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）排序前10位見表2。結(jié)果提示，兒科最高，呼吸科、普外科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、產(chǎn)科、婦科、神經(jīng)外科等科室的抗菌藥物使用率和AUD均排在前10位。

AUD=抗菌藥物累計(jì)消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100/[同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數(shù)]。單位;DDDs/（100人·d），用藥頻度（DDDs）=某藥的年用量/該藥的DDD值，序號(hào)比=金額排序/DDDs排序

2.2我院2017年住院患者的抗菌藥物使用情況

我院2017年住院患者抗菌藥物的DDDs排序及構(gòu)成比見表3，結(jié)果提示，頭孢菌素類藥物的DDDs排第1位，占35.12%;青霉素類、頭霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類分別列第2～5位。

抗菌藥物使用金額、DDDs排序及序號(hào)比見表4。我院2017年住院患者使用金額及DDDs排序前10位的抗菌藥物主要為頭孢菌素類、青霉素類、頭霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、碳青霉烯類。

2.3我院2017年住院患者的抗菌藥物分級(jí)使用情況

我院2017年住院患者的抗菌藥物分級(jí)使用情況見表5，限制使用級(jí)抗菌藥物使用比例略高于非限制使用級(jí)抗菌藥物，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用比例最低。

2.4我院2017年住院患者的病原微生物標(biāo)本送檢率

我院2017年住院患者治療性應(yīng)用抗菌藥物前臨床病原微生物標(biāo)本的送檢率情況，見表6。結(jié)果提示，住院患者的病原微生物標(biāo)本送檢率已達(dá)標(biāo)。

3討論

3.1抗菌藥物的使用情況

我院住院患者抗菌藥物使用比例為43.54%，符合原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率≤60%的要求[6]。分級(jí)管理制度的實(shí)施有效控制了特殊使用級(jí)抗菌藥物的濫用[7]。特殊級(jí)抗菌藥物使用前應(yīng)先由經(jīng)抗菌藥物管理工作組限定的具有特殊級(jí)會(huì)診資質(zhì)的專家同意后，再由具有相應(yīng)處方權(quán)的臨床醫(yī)師開具處方[8]。我院嚴(yán)格嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，落實(shí)使用特殊級(jí)抗菌藥物會(huì)診制度，在電腦系統(tǒng)設(shè)置抗菌藥物醫(yī)囑權(quán)限，故我院特殊級(jí)抗菌藥物使用控制較好。

DDDs=某藥的年用量/該藥的DDD值，DDDs值越大，表示使用頻率越高[9]。各類抗菌藥物中用藥頻度排第1位的是頭孢菌素類，構(gòu)成比為35.12%。頭孢呋辛DDDs排序列全部住院患者用量的第2位，主要是由于被推薦為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，因此使用量大。孢曲松與頭孢匹胺頭均為第三代頭孢菌素，頭孢哌酮舒巴坦為β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，DDDs排序列第6、10、7位。頭孢曲松在我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄中為非限制使用級(jí)，其特點(diǎn)為半衰期長(zhǎng)，每日用藥1次即可，用藥依從性較好。孢匹胺抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活力，靜脈給藥后血藥濃度高。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，舒巴坦對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用，二者發(fā)揮協(xié)同抗菌作用，臨床應(yīng)用也較普遍。

青霉素類藥物DDDs值排第2位，其對(duì)人和動(dòng)物的毒副反應(yīng)小，且具有較高的性價(jià)比，應(yīng)用也較廣泛，如哌拉西林他唑巴坦抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌也有較好療效，所以無論是經(jīng)驗(yàn)性治療還是目標(biāo)菌治療中都是用較多。

頭霉素類藥物DDDs值排第3位，構(gòu)成比為12.32%，其抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對(duì)擬脆弱桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。使用比較多的頭霉素類抗菌藥物是頭孢西丁。頭孢西丁在我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄中屬于非限制使用級(jí)。其不合理用藥情況如圍術(shù)期違反《指導(dǎo)原則》的規(guī)定選擇頭霉素類藥物;另外，為了降低科室AUD，頭孢西丁的給藥頻次降低為q 12 h等。

AUD=累計(jì)DDD數(shù)×100/[同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數(shù)]，目前使用率和AUD是監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況的最重要的指標(biāo)[10-11]。本研究結(jié)果提示，抗菌藥物使用率排名前10位的科室除兒科、呼吸科、ICU以外均為手術(shù)科室，手術(shù)科室平均抗菌藥物使用率明顯高于非手術(shù)科室。AUD排名前10位的科室中普外科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科為手術(shù)科室，其中普外科及神經(jīng)外科主要為清潔切口手術(shù)，故可以通過合理控制圍術(shù)期抗菌藥物使用率及用藥時(shí)間進(jìn)一步降低抗菌藥物使用[12-13]。

序號(hào)比=金額排序/DDDs排序，代表藥物費(fèi)用的合理程度，序號(hào)比值越接近1，表明銷售金額與DDDs同步性越好，費(fèi)用越趨于合理，序號(hào)比值大的藥品一般表明其價(jià)格便宜，應(yīng)用率高，反之表明價(jià)格高，應(yīng)用率低[14]。序號(hào)比<1表明這些藥物價(jià)格偏高，建議在臨床使用中考慮患者用藥有效性、安全性的同時(shí)，也要考慮經(jīng)濟(jì)性，在有其他可替代品種的情況下盡量不作首選，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如拉氧頭孢、哌拉西林他唑巴坦、頭孢噻利、亞胺培南西司他丁、美羅培南、莫西沙星;序號(hào)比>1說明這幾個(gè)品種的藥物使用頻率高而價(jià)格低，在臨床上使用較多，如頭孢西丁、頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢米諾、頭孢曲松、左氧氟沙星、頭孢匹胺。序號(hào)比=1表明這個(gè)品種的同步性好，費(fèi)用較為合理，但我院目前使用抗菌藥物中沒有序號(hào)比=1的藥品。

送檢率是一項(xiàng)間接反映抗菌藥物使用合理性的指標(biāo)。病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)結(jié)果是指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷和治療感染性疾病，合理使用抗菌藥物，延緩或減少耐藥菌的重要依據(jù)[15]。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)住院患者接受抗菌藥物、限制使用級(jí)及特殊使用級(jí)抗菌藥物治療前的微生物送檢率要求分別為不低于30%、50%、80%。我院全院各科室平均送檢率已達(dá)到原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，非手術(shù)科室送檢率基本達(dá)標(biāo)，但手術(shù)科室普遍送檢率低，需要加大整頓力度，提高手術(shù)科室微生物送檢率。

3.2部分科室抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)

非手術(shù)住院患者抗菌藥物比例為39.04%，在非手術(shù)科室中兒科、呼吸科主要為呼吸系統(tǒng)感染患者，ICU主要為重癥患者，婦科中婦科炎癥患者也居多，因此抗菌藥物使用率比較高;手術(shù)住院患者抗菌藥物使用比例為59.18%，在手術(shù)科室中肛腸、產(chǎn)科、口腔科Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)比較多，另外，上述科室及普外科、泌尿外科的非手術(shù)患者中感染患者也比較多，抗菌藥物使用率比較高。以下為部分科室抗菌藥物應(yīng)用情況分析。

兒科抗菌藥物使用率列第1位，但兒童使用抗菌藥物的劑量較成人少，故AUD排序列第4位。兒童機(jī)體免疫機(jī)制還不完善，各器官尚處于發(fā)育中，容易發(fā)生感染和疾病[16]，且患兒病情變化快，家屬對(duì)療效要求高，使醫(yī)生不得不過多的依賴抗菌藥物，因此兒科抗菌藥物使用率較高。針對(duì)兒科存在的問題應(yīng)加大監(jiān)督與整治力度，確保兒童用藥安全。

呼吸科抗菌藥物使用率排序列第2位，AUD排序列第1位。呼吸科住院患者的主要疾病為感染性疾病，發(fā)病率高、容易反復(fù)，使用抗菌藥物控制感染是主要的治療手段之一[17-18]，故呼吸科的抗菌藥物使用率較高，我院呼吸科住院患者中老年患者多，且住院次數(shù)多，反復(fù)使用抗菌藥物，易產(chǎn)生多重耐藥菌，其他患者中病情復(fù)雜者也較多，故抗菌藥物使用率及AUD均高。

肛腸外科抗菌藥物使用率排序列第3位，AUD排序列第12位。肛腸科多為肛周感染、混合痔合并感染患者，其手術(shù)切口多為Ⅱ、Ⅲ類切口，需應(yīng)用抗菌藥物治療。肛周膿腫感染主要為混合型感染，而主要的病原菌包括厭氧菌和需氧菌[19]。該科室目前主要存在的問題是送檢率低，治療上基本為經(jīng)驗(yàn)性用藥，應(yīng)術(shù)中留取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后可根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。針對(duì)肛腸外科存在的問題應(yīng)加大監(jiān)督與整治力度，優(yōu)化治療，減輕患者痛苦，降低患者的治療成本。

普外科抗菌藥物使用率排序列第4位，AUD排序列第3位。普外科主要收治涉及膽囊、闌尾等腹部器官疾病患者，感染患者較多[20]，其手術(shù)切口多為Ⅱ、Ⅲ類切口，需應(yīng)用抗菌藥物治療，故該科室抗菌藥物應(yīng)用率和AUD較高。該科室圍手術(shù)期用藥主要為頭霉素類，符合《指導(dǎo)原則》規(guī)定;有明確感染診斷時(shí)多用頭霉素類聯(lián)合硝基咪唑類藥物，理論上頭霉素類藥物具有抗厭氧菌活性，與硝基咪唑類聯(lián)合使用屬于抗菌譜重疊，但目前頭孢西丁與硝基咪唑類藥物聯(lián)用仍是一個(gè)普遍現(xiàn)象，故頭孢西丁與硝基咪唑類藥物聯(lián)用的合理性有待商榷！我院還需進(jìn)一步加強(qiáng)使用抗菌藥物的管理，應(yīng)認(rèn)真按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，加強(qiáng)手術(shù)科室的管理，加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的監(jiān)管，對(duì)用藥量較大的藥物及科室的使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和分析[21-22]，有加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的臨床應(yīng)用，才能更好地保護(hù)抗菌藥物，延緩或避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，從而保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，以達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥目的。

綜上所述，我院抗菌藥物在使用中總體處于合理水平，但也存在個(gè)別問題。仍需繼續(xù)加強(qiáng)管理，合理選用圍術(shù)期預(yù)防用藥品種。

[參考文獻(xiàn)]

[1]肖永紅.我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）：4-9.

[2]師丹.抗菌藥物不合理應(yīng)用致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的臨床探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（21）：193-194.

[3]抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法.衛(wèi)生部令第84號(hào).

[4]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào).

[5]中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì)，中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物臨床評(píng)價(jià)研究專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物超說明書用法專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（6）：410-444.

[6]2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào).

[7]龔金紅，陳桂林，劉廣軍，等.分級(jí)管理制度實(shí)施前后住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16（8）：1118-1120.

[8]丁楠，朱青芳，馬運(yùn)芳，等.新疆某三甲醫(yī)院2014～2016年住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（32）：124-127，132.

[9]范利紅，苗彩云，邵淑容，等.2010～2014年醫(yī)院大腸埃希菌耐藥性變遷與抗菌藥物使用頻度相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（1）：20-23.

[10]王麗，馬云霞，周媛，等.質(zhì)量管理工具在抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中的運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35（1）：69-71.

[11]楊春云，朱詩(shī)立，張思波，等.醫(yī)院住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度分科管理指標(biāo)的制定[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34（1）：130-133.

[12]王守濤，賈超.我院2015年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2017，20（1）：117-120.

[13]王桂芝，張麗香，郭憲清，等.367例普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（6）：128-130.

[14]陸元珍，吳承香.我院抗菌藥物應(yīng)用情況與分析[J].淮海醫(yī)藥，2010，28（1）：62-63.

[15]李冬，劉陽(yáng)，陳梅.專項(xiàng)整治活動(dòng)前后抗菌藥物應(yīng)用及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2017，14（4）：236-239.

[16]徐麗君，賀爽.我院2013～2014年兒科患者用藥分析[J].中國(guó)藥房，2016，27（2）：173-176.

[17]徐蕓.某三甲醫(yī)院2011～2012年抗菌藥物應(yīng)用情況分析[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2013.

[18]章小燕，張克良.抗菌藥物使用情況分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（21）：195-198.

[19]李艷偉，祖海英.肛腸科醫(yī)院感染特點(diǎn)與多藥耐藥菌感染分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2017，1（12）：235-236.

[20]叢培陽(yáng).威海某二甲醫(yī)院普外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)比分析[D].青島：青島大學(xué)，2017.

[21]鄧寧，高華，孫維紅，等.某心腦血管病醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物治療用藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016， 26（4）：793-796.

[22]曾智群，羅崇彬.2014年至2016年醫(yī)院病區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè)，2017， 26（6）：72-74.

（收稿日期：2018-09-13? 本文編輯：孟慶卿）