張冬艷 王建忠 李學超 谷玉秀

[摘要] 目的 探討影響小兒嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染預后不良的危險因素。 方法 回顧性分析2014年1月～2017年1月秦皇島市婦幼保健院收治的151例嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒的臨床病例資料，根據(jù)預后情況將其分為預后良好組（n = 112）及預后不良組（n = 39），并采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析明確預后不良的危險因素。 結(jié)果 151例嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒經(jīng)常規(guī)綜合治療后，預后良好者112例，預后不良者39例，預后不良發(fā)生率為25.83%。與預后良好組比較，兩組性別差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;預后不良組年齡<5歲、病程≥7 d、有使用免疫抑制劑史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史及幽門螺桿菌抗體陽性的構(gòu)成比均明顯高于預后良好組（P < 0.05），且均是嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒預后不良的獨立危險因素（OR = 3.362、3.036、3.753、4.235、3.897、2.968、3.562，P < 0.05）。 結(jié)論 嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒預后不良的發(fā)生與年齡、病程、免疫抑制劑的使用、CD4+/CD8+降低、IgA降低、哮喘病史及幽門螺桿菌抗體陽性有關(guān)，對臨床治療具有重要的指導價值。

[關(guān)鍵詞] 患兒;嗜肺軍團菌;肺炎支原體;危險因素

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of poor prognosis of children with Legionella pneumophila pneumonia combined with Mycoplasma pneumoniae infection. Methods The clinical data of 151 children with Legionella pneumoniae pneumonia complicated with Mycoplasma pneumoniae infection admitted to Maternal & Child Care Centre of Qinhuangdao from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. According to the prognosis， the children were divided into good prognosis group （n = 112） and poor prognosis group （n = 39）. The risk factors of poor prognosis were identified by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis. Results After routine comprehensive treatment of 151 children with Legionella pneumoniae pneumonia complicated with Mycoplasma pneumoniae infection， 112 cases had good prognosis， 39 cases had poor prognosis， and the incidence of adverse prognosis was 25.83%. There was no significant difference in genders between the poor prognosis group and the good prognosis group （P > 0.05）. The constituent ratios of the age<5 years old， the course of disease≥7d， the history of using immunosuppressive agents， the peripheral blood CD4+/CD8+<1.4， IgA<0.69 g/L， with history of asthma and helicobacter pylori antibody positive of the poor prognosis group were significantly higher than those of the good prognosis group （P < 0.05）， all of which were the independent risk factors of poor prognosis of children with Legionella pneumophila pneumonia combined with Mycoplasma pneumoniae infection （OR = 3.362， 3.036， 3.753， 4.235， 3.897， 2.968， 3.562， P < 0.05）. Conclusion The poor prognosis of children with Legionella pneumophila pneumonia combined with Mycoplasma pneumoniae infection is related to age， course of disease， using of immunosuppressive agents， CD4+/CD8+ reduction， IgA reduction， asthma history and helicobacter pylori antibody positive， which has important guiding value for clinical treatment.

[Key words] Children; Legionella pneumophila; Mycoplasma pneumoniae; Risk factors

嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染是小兒呼吸器官多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[1]。該病臨床癥狀及體征復雜，伴有咳嗽、咯血等肺部病變，亦可伴有惡心、嘔吐、血尿及心肌炎等肺外系統(tǒng)損害，死亡率較高，嚴重威脅患兒生命健康[2]。臨床上給予早期診斷及合理對癥治療可促進患兒恢復，但部分患兒亦存在預后不良，影響其生活質(zhì)量[3]。因此，本研究回顧性分析151例嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒的臨床病例資料，探討影響該疾病預后不良的相關(guān)危險因素，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年1月秦皇島市婦幼保健院收治的151例嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒的臨床病例資料，其中男68例，女83例，年齡1～13歲，平均（7.35±1.24）歲。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均為肺炎患兒[4];②采用免疫熒光檢測血清嗜肺軍團菌及肺炎支原體特異性抗體IgM及細菌培養(yǎng)均呈陽性;③均給予常規(guī)綜合治療及護理（阿奇霉素抗感染，10 mg/（kg·d），1次/d;另給予降溫、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)心臟、肝臟等），且均遵醫(yī)囑;④病例資料均完整，且均為首次感染;⑤均有完整隨訪記錄。排除標準：①伴肺部腫瘤、肺結(jié)核、大葉性肺炎等其他呼吸系統(tǒng)疾病;②伴全身性感染性疾病;③心肝腎等功能不全或衰竭。

1.3 方法

1.3.1 預后判定及分組? 預后不良：根據(jù)《臨床兒科學》[5]，經(jīng)常規(guī)綜合治療后，患兒肺功能、肝臟、心臟及泌尿系功能未恢復至正?；虺霈F(xiàn)死亡，或感染相關(guān)癥狀及體征消失、各項相關(guān)輔助檢查結(jié)果均恢復至正常水平出院，但出院后1年內(nèi)發(fā)生反復呼吸道感染;根據(jù)預后情況將151例嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒分為預后良好組（n = 112）及預后不良組（n = 39）。

1.3.2影響因素分析? 收集嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒的臨床病例資料，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析法分析影響預后不良的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組可能影響因素構(gòu)成比比較

151例嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒經(jīng)常規(guī)綜合治療后，預后良好者112例，預后不良者39例（2例死亡，37例反復呼吸道感染），預后不良發(fā)生率為25.83%;根據(jù)臨床經(jīng)驗及查閱相關(guān)文獻資料，整理可能影響預后不良的相關(guān)因素，如性別、年齡、病程、免疫抑制劑使用史（入院前3個月內(nèi)使用免疫抑制劑）、外周血CD4+/CD8+（正常范圍：1.4～2.5）、IgA（0.69～3.82 g/L）、伴哮喘病史、幽門螺桿菌抗體等，并對其進行單因素分析。與預后良好組比較，預后不良組性別與預后良好組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），預后不良組年齡<5歲、病程≥7 d、有使用免疫抑制劑史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽門螺桿菌抗體陽性構(gòu)成比均明顯高于預后良好組（P < 0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將性別、年齡、病程、免疫抑制劑使用史（入院前3個月內(nèi)使用免疫抑制劑）、外周血CD4+/CD8+（正常范圍：1.4～2.5）、IgA（0.69～3.82 g/L）、伴哮喘病史、幽門螺桿菌抗體作為自變量，其中男性、年齡≥5歲、病程<7 d、未使用免疫抑制劑、外周血CD4+/CD8+≥1.4、IgA≥0.69 g/L、未伴哮喘病史、幽門螺桿菌抗體陰性均賦值為0，女性、年齡<5歲、病程≥7 d、有使用免疫抑制劑史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽門螺桿菌抗體陽性均賦值為1;將預后情況作為因變量，其中預后良好賦值為0，預后不良賦值為1，進行多因素Logistic回歸分析;年齡<5歲、病程≥7 d、有使用免疫抑制劑史、外周血CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽門螺桿菌抗體陽性均是嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒預后不良的獨立危險因素（OR = 3.362、3.036、3.753、4.235、3.897、2.973、2.362，P < 0.05）。見表2。

3 討論

嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染不僅肺部癥狀嚴重，且極易發(fā)生肺外器官及系統(tǒng)損傷，嚴重影響患兒的身體健康[6]。臨床對癥治療及給予抗感染、降溫、營養(yǎng)支持等可取得滿意效果，有利于促進患兒病情改善，但部分患兒治療中可能發(fā)生死亡，即使出院后也很可能會出現(xiàn)反復呼吸道感染，預后不良的風險較高[7-8]。因此，需積極探尋影響預后的相關(guān)危險因素，開展防護工作，促進預后改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，151例嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒經(jīng)常規(guī)綜合治療后，預后良好者112例，預后不良者39例，預后不良發(fā)生率為25.83%，提示嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒可出現(xiàn)預后不良情況，臨床中應予以重視;年齡<5歲、病程≥7 d、有使用免疫抑制劑史、CD4+/CD8+<1.4、IgA<0.69 g/L、伴哮喘病史、幽門螺桿菌抗體陽性均是嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒預后不良的獨立危險因素。5歲以下小兒咳嗽反射較弱，呼吸道纖毛運動能力差，肺泡巨噬細胞作用欠佳，干擾素、溶菌酶、乳鐵蛋白及補體等的數(shù)量及活性均不足，且免疫球蛋白SIgA、IgG、IgA及其亞類含量均較低，免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，機體自身抵抗下呼吸道感染的能力弱，則影響治療效果及預后[9-10];嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染病程越長，病情進展越嚴重，則疾病控制差，合并其他器官及系統(tǒng)的損害越多，治療效果不理想，增加了患兒死亡風險，不利于預后[11];長期使用免疫抑制劑患者，可增加細菌、病毒等病原微生物感染率[12]。免疫抑制劑的大量使用，可導致細胞免疫功能及吞噬功能下降，下呼吸道感染發(fā)生風險增加，機體消滅病原菌能力減退，影響預后[13]。有研究表明[14]，兒童肺炎支原體治愈后反復呼吸道感染的發(fā)生與CD4+/CD8+有關(guān)。CD4+/CD8+反映機體細胞免疫功能狀態(tài)，其比值的降低提示免疫功能損傷，分泌細胞因子能力降低，消滅病原能力減弱，患兒細菌感染易感性增加，易造成出院后反復呼吸道感染[15]。IgA能夠與細菌或病毒毒素結(jié)合，阻止其破壞細胞，并附著在病原菌鞭毛上，使其易被巨噬細胞吞噬，IgA降低則機體自身免疫應答功能受損，對病原菌抵抗力下降，不利于病情控制及恢復[16]。此外，哮喘的發(fā)生與肺炎支原體感染密切相關(guān)[17]。伴有哮喘病史的患兒可出現(xiàn)免疫功能紊亂的情況，細胞免疫及體液免疫功能均降低，不利于疾病治療，且極易誘發(fā)反復呼吸道感染，影響預后。幽門螺桿菌感染的發(fā)生與機體微量元素缺乏、免疫功能低下有關(guān)。兒童發(fā)生幽門螺桿菌感染后，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，加重病情，并可降低機體抵抗力，增加易感性，影響治療，不利于預后[18]。因此，年齡、病程、免疫抑制劑的使用、CD4+/CD8+降低、IgA降低、哮喘病史及幽門螺桿菌抗體陽性均可影響嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒預后。

在實際臨床工作中，醫(yī)務人員應積極給予嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒針對性的改善預后的措施。應加強5歲以下患兒的臨床監(jiān)測，做好隔離工作，接觸患兒時嚴格遵循無菌要求，并對家屬進行健康教育，強化預防感染意識，囑其保持患兒個人衛(wèi)生及居住環(huán)境干凈整齊。患兒一旦出現(xiàn)不適，及早就醫(yī)，以防延誤治療。對于有免疫抑制劑使用史的患兒，應積極治療原發(fā)病，并根據(jù)病情變化適當應用免疫增強劑。若患兒CD4+/CD8+降低，則治療過程中選擇性給予丙種球蛋白、干擾素、卡慢舒或卡介苗素等，以調(diào)節(jié)體液免疫水平，增強細胞免疫功能，從而提高治療效果[19];對于IgA降低患兒，可適當給予轉(zhuǎn)移因子、細菌溶解產(chǎn)物或匹多莫德等治療[20]。對于伴有哮喘病史患兒，應積極查找病因，給予針對性治療方案，并提高預防措施，增強患兒免疫力及抵抗力。此外，積極對嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒進行幽門螺桿菌抗體檢查，及早發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染情況，并給予殺菌治療[21-22]。

綜上所述，年齡、病程、免疫抑制劑的使用、CD4+/CD8+降低、IgA降低、哮喘病史及幽門螺桿菌抗體陽性均是導致嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染患兒預后不良的危險因素，可指導臨床工作者給予有效預防，以促進預后改善。

[參考文獻]

[1]? 楊秋麗，鄭小翠，郭斐，等.小兒嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染的臨床特征分析[J].廣西醫(yī)學，2017，39（6）：828-830.

[2]? R？覬ysted W，Simonsen ？覫，Jenkins A，et al. Aetiology and risk factors of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in Norway [J]. Clin Respir J，2016，10（6）：756-764.

[3]? Saldías Pe？觡afiel F，Ortega Gutiérrez M，F(xiàn)uentes López G，et al. Importance of respiratory virus in immunocompetent adult patients hospitalized with community-acquired pneumonia [J]. Rev Med Chil，2016，144（12）：1513-1522.

[4]? 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：65-67.

[5]? 沈曉明，桂永浩.臨床兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：36-37.

[6]? 陳小冰.小兒嗜肺軍團菌肺炎合并肺炎支原體感染的臨床特征分析[J].海南醫(yī)學，2014，25（12）：1756-1758.

[7]? Chaudhry R，Valavane A，Sreenath K，et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneumophila in Patients Having Community-Acquired Pneumonia：A Multicentric Study from New Delhi，India [J]. Am J Trop Med Hyg，2017，97（6）：1710-1716.

[8]? Cillóniz C，Torres A，Niederman M，et al. Community-acquired pneumonia related to intracellular pathogens [J]. Intensive Care Med，2016，42（9）：1374-86.

[9]? 朱瓊，余莉，陳小利.小兒反復呼吸道感染與免疫水平及微量元素相關(guān)影響分析[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（1）：32-33.

[10]? 滕麗榮，李小村，路興志.肺炎支原體肺炎后反復呼吸道感染兒童的免疫功能及臨床意義[J].中國婦幼保健，2017，32（22）：5613-5615.

[11]? 雷澤寶，林建軍.肺炎支原體抗體IgM、肺炎衣原體抗體IgM、嗜肺軍團菌抗體IgM聯(lián)合檢測在兒童呼吸道感染診治中的價值分析[J].中國婦幼保健，2015，30（35）：6251-6253.

[12]? 田偉，梁淳，郭紅霞，等.自身免疫病患者急性上呼吸道感染病原體IgM抗體檢測結(jié)果分析[J].標記免疫分析與臨床，2016，23（9）：1095-1098.

[13]? 呂楠，尚清，馬彩云，等.反復呼吸道感染的運動障礙患兒免疫功能相關(guān)因素的研究[J].中國兒童保健雜志，2017， 25（6）：604-606.

[14]? 辛靜，陳海英.兒童肺炎支原體肺炎治愈后反復呼吸道感染的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016， 24（8）：46-49.

[15]? 張海軍，董曉蕾.兒童肺炎支原體肺炎治愈1年內(nèi)反復呼吸道感染的發(fā)生情況及其相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2017，57（22）：56-58.

[16]? 顧申楓，吳春芳，謝桂芬.細菌溶解產(chǎn)物防治兒童反復呼吸道感染臨床療效評估[J].中國實用兒科雜志，2015， 30（3）：207-210.

[17]? 林潔，駱林勝，黃鵬，等.肺炎支原體感染與小兒咳嗽變異性哮喘的關(guān)系及大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（12）：2843-2845.

[18]? 陳曉仰.1～12歲反復呼吸道感染兒童幽門螺旋桿菌感染情況調(diào)查及防治[J].中國婦幼保健，2017，32（10）：2183-2186.

[19]? 岳圣增，趙華峰.肺炎支原體肺炎治愈1年內(nèi)學齡前兒童發(fā)生反復呼吸道感染的情況及其影響因素[J].中國婦幼保健，2016，31（18）：3765-3767.

[20]? Hasegawa M，Sakai F，Okabayashi A，et al. Intravenous Immunoglobulin Monotherapy for Granulomatous Lymphocytic Interstitial Lung Disease in Common Variable Immunodeficiency [J]. Intern Med，2017，56（21）：2899-2902.

[21]? 伍鳴杰.克拉霉素為主的三聯(lián)療法治療小兒幽門螺旋桿菌陽性消化性潰瘍的效果評價[J].中國醫(yī)藥科學，2017， 7（18）：62-64.

[22]? 朱林昌，胡雙成，張晶晶.3聯(lián)與4聯(lián)根除治療幽門螺旋桿菌感染的效果-成本比較[J].中國醫(yī)藥科學，2017， 7（7）：69-71.

（收稿日期：2018-04-17? 本文編輯：王? ?蕾）