謝其鑫 程薇 倪敬年 趙璇 時(shí)晶 田金洲

[摘要] 目的 調(diào)查北京市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院記憶門診阿爾茨海默病費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，并對(duì)醫(yī)改前后的變化進(jìn)行評(píng)估。 方法 采用回顧性方法，收集2016年1月～2017年8月北京市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院主要診斷為阿爾茨海默病的患者，統(tǒng)計(jì)單次就診的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查費(fèi)等疾病相關(guān)直接醫(yī)療費(fèi)用情況，并進(jìn)行醫(yī)改前后費(fèi)用情況對(duì)比分析。采用定量描述、單因素方差分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 結(jié)果 單次就診平均費(fèi)用為1644.30元，其中西藥費(fèi)681.52元，中藥費(fèi)851.49元，藥費(fèi)總占比93.81%，醫(yī)改前后患者的次均費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（醫(yī)改前1666.39元，醫(yī)改后1584.74元，P > 0.05），僅西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其他費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），預(yù)計(jì)患者年門診直接醫(yī)療費(fèi)用25 181元。 結(jié)論 北京市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院阿爾茨海默病患者年門診直接醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)改前后，總次均費(fèi)用無明顯差異。醫(yī)改降低了北京醫(yī)?；颊叩奈魉庂M(fèi)用，對(duì)自費(fèi)醫(yī)療患者影響較小。

[關(guān)鍵詞] 阿爾茨海默病;直接醫(yī)療費(fèi)用;醫(yī)改;藥占比

[中圖分類號(hào)] R197? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（c）-0044-05

[Abstract] Objective To investigate the cost burden of outpatient Alzheimer disease in a third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing City and assess the changes before and after the medical reform. Methods Retrospective methods were used to collect the outpatients mainly diagnosed as Alzheimer disease in the third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing city from January 2016 to August 2017. The direct medical expenses related to diseases such as Western medicine， proprietary Chinese medicine， Chinese herbal medicine， and examination fees for a single visit were recorded， and the costs before and after the medical reform were analysed. Statistical methods such as quantitative description and One-way ANOVA were used to analyze the data. Results The average cost for a single visit was 1644.30 yuan， of which， Western medicine was 681.52 yuan， Chinese medicine was 851.49 yuan， and the proportion of total medicine was 93.81%. There was no statistically significant difference in the average cost of patients before and after medical reform （1666.39 yuan before medical reform， 1584.74 yuan after medical reform， P > 0.05）. There were only statistically significant differences in the costs of Western medicine， Chinese herbal medicine， Granules， self-paying drugs， and medical treatment fees before and after medical reform （P < 0.05）. There were no statistical differences in other fees（P > 0.05）. It was estimated that patients would receive annual direct medical expenses for 25 181 yuan. Conclusion Before and after the medical reform of the annual outpatient clinic for Alzheimer disease in a third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing city， there is no significant difference in the total average cost. Medical reform has reduced the cost of Western medicine for Beijing medical insurance patients， and has little effect on self-paying medical patients.

[Key words] Alzheimer disease; Direct medical expense; Medical reform; Proportion of medicine

隨著我國人口老齡化，老年癡呆的患病人數(shù)也將相應(yīng)增加。根據(jù)2015年世界阿爾茨海默癥（AD）報(bào)告估計(jì)，我國在2015年預(yù)計(jì)有超過950萬人患有癡呆癥，占全世界癡呆癥人數(shù)的20%，到2030年我國癡呆癥患病人數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)1600多萬人，預(yù)計(jì)我國癡呆人數(shù)在2040年將是所有發(fā)達(dá)國家癡呆患者的總和[1]。老年癡呆患者的增加將導(dǎo)致疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，2015年估計(jì)全球范圍內(nèi)癡呆癥的總成本為8180億美元，與2010年相比，增加了2140億美元，在2018年將達(dá)到萬億美元的規(guī)模，而在這龐大的總成本當(dāng)中，直接醫(yī)療費(fèi)用僅占20%左右，社會(huì)成本和非正式護(hù)理占比高達(dá)40%左右[2]。AD是最常見的癡呆原因，占比高達(dá)60%～80%[3]，是一種與衰老相關(guān)的神經(jīng)退行性疾病，以記憶障礙為特征并伴有全面的認(rèn)知功能下降[4]。本研究對(duì)北京市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院記憶門診AD患者費(fèi)用進(jìn)行分析，了解目前疾病相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出的特征，旨在為完善醫(yī)療保障制度及醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2016年1月～2017年8月北京市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院記憶門診就診的癡呆患者，主要診斷為AD。排除了血管性癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉癡呆等其他原因?qū)е碌陌V呆。同時(shí)，經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估排除抑郁等明顯精神障礙人群。納入患者其他方面的病情相對(duì)穩(wěn)定，如冠心病、糖尿病等。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

主要調(diào)查了AD相關(guān)的診療費(fèi)用及患者的人口統(tǒng)計(jì)特征，同時(shí)考量了醫(yī)療改革因素對(duì)門診AD癡呆經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。臨床信息、費(fèi)用情況等數(shù)據(jù)經(jīng)由醫(yī)院信息或統(tǒng)計(jì)分析中心經(jīng)HIS系統(tǒng)提取，可確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。根據(jù)文獻(xiàn)回顧確定費(fèi)用數(shù)據(jù)提取內(nèi)容，每一例患者的費(fèi)用包含西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)、核磁費(fèi)、自費(fèi)藥、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Microsoft Excel 2016對(duì)導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總篩選，采用SPSS 22.0等軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)和One-woy ANOVA檢驗(yàn)比較組間差異。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征分析

剔除重復(fù)數(shù)據(jù)、異常數(shù)據(jù)以及缺失數(shù)據(jù)后，本研究共納入AD患者570例，就診人次2387次。其中，男297例（52.11%），女273例（47.89%），男女比率為1∶0.92;年齡≤60歲78例（13.68%），>60～70歲154例（27.02%），>70～80歲215例（37.72%），>80歲123例（21.58%）?；颊吣挲g主要集中在>60～80歲（64.74%），平均年齡（73.35±9.51）歲。

2.2 費(fèi)用特點(diǎn)

北京市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院記憶門診AD患者次均費(fèi)用1644.30元，其中西藥費(fèi)681.52元;中藥費(fèi)共計(jì)851.49元，其中中成藥費(fèi)70.51元，中草藥費(fèi)171.10元，顆粒劑費(fèi)609.88元;自費(fèi)藥9.48元;治療費(fèi)7.39元;診療費(fèi)44.02元;檢查化驗(yàn)費(fèi)44.11元;其他費(fèi)6.29元。藥費(fèi)總占比93.81%。

男性患者次均費(fèi)用1804.62元，女性患者次均費(fèi)用1496.00元，不同性別患者次均費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中不同性別患者西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、自費(fèi)藥、治療費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。從次均費(fèi)用構(gòu)成上來看，女性患者西藥費(fèi)占比高于男性患者，而男性患者中草藥費(fèi)及顆粒劑費(fèi)占比（11.33%、40.52%）均高于女性患者（9.37%、33.27%）。

從醫(yī)保類型來看，北京醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用1312.70元，自費(fèi)醫(yī)療患者次均費(fèi)用2530.43元，不同醫(yī)保類型患者次均費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中不同醫(yī)保類型患者西藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、治療費(fèi)、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），北京醫(yī)保患者各項(xiàng)次均費(fèi)用均低于自費(fèi)醫(yī)療患者。從次均費(fèi)用構(gòu)成上來看，北京醫(yī)?；颊叩奈魉庂M(fèi)、中成藥費(fèi)占比（46.90%、6.13%）高于自費(fèi)醫(yī)療患者（33.88%、1.74%），而自費(fèi)醫(yī)療患者中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)占比（12.12%、43.50%）高于北京醫(yī)?；颊撸?.17%、32.47%）。

從不同年齡組來看，≤60歲的患者次均費(fèi)用2133.72元，>60～70歲患者次均費(fèi)用1826.37元，>70～80歲患者次均費(fèi)用1513.04元，>80歲患者次均費(fèi)用1477.38元，不同年齡組患者次均費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中不同年齡組患者顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、檢查化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。從次均費(fèi)用構(gòu)成上來看，≤60歲患者檢查化驗(yàn)費(fèi)占比最高為4.28%;>60～70歲年齡組西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)占比最低分別為38.64%、2.26%，而中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)占比最高分別為13.42%、38.03%;>70～80歲年齡組西藥費(fèi)占比最高為43.69%，而中草藥費(fèi)占比最低為8.19%;80歲以上患者中成藥占比最高為6.86%，而顆粒劑費(fèi)、治療費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)占比最低為36.08%、0.29%、1.57%。見表1。

2.3 醫(yī)改前后費(fèi)用變化情況

從整體次均費(fèi)用情況來看，醫(yī)改前后患者的次均費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），僅西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。從次均費(fèi)用構(gòu)成變化來看，西藥費(fèi)占比從42.56%降至38.29%，中草藥費(fèi)從9.23%升至13.75%，顆粒劑費(fèi)從37.55%降至35.80%，自費(fèi)藥從0.09%升至1.97%，診療費(fèi)從2.30%升至3.75%。

從北京醫(yī)?；颊叩拇尉M(fèi)用情況來看，醫(yī)改前后患者的次均費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），僅西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。從次均費(fèi)用構(gòu)成變化來看，西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)分別下降了3.20%、1.84%、2.77%，而自費(fèi)藥、診療費(fèi)分別上升了1.44%、1.76%。

從自費(fèi)醫(yī)療患者的次均費(fèi)用情況來看，醫(yī)改前后患者的次均費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），僅中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。從次均費(fèi)用構(gòu)成變化來看，中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、診療費(fèi)分別上升了3.63%、0.48%、2.54%、1.10%。見表2。

2.4 連續(xù)就診患者全年費(fèi)用分析

對(duì)所有患者數(shù)據(jù)信息進(jìn)行梳理，挑選2016年全年每個(gè)月均在同一醫(yī)院有就診記錄的門診患者共計(jì)20例，每例患者2016年全年就診次數(shù)>14次，平均就診次數(shù)18次。患者年均門診費(fèi)用25 180.78元，其中西藥費(fèi)12 585.61元（49.98%），中藥費(fèi)11 816.77元（46.93%），其中顆粒劑9535元（37.87%），其次是中草藥1369.83元（5.44%）、中成藥911.54元（3.62%）。年門診費(fèi)用最高為51 706.80元，最低為11 823.76元。

3 討論

根據(jù)世界AD報(bào)告，我國在2015年就已擁有近960萬癡呆癥患者，占全世界癡呆癥人數(shù)的20%，遠(yuǎn)超美國（420萬）、印度（410萬）、日本（310百萬）等10個(gè)癡呆癥超過100萬患者的國家。世界衛(wèi)生組織于2017年1月更新了2015年全球前十位主要死亡原因[5]，AD導(dǎo)致的死亡在2000～2015年期間增加了一倍以上，成為2015年全球第七大主要死亡原因，死亡人數(shù)高達(dá)154萬。此外，AD又稱“家庭病”，該病不僅會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭照顧者通常代表著隱藏繼發(fā)性患者[6]。在照料患者期間，他們經(jīng)常承受著高度的壓力，由于生活質(zhì)量較差因而有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為心理障礙、抑郁、失眠等[7]，這使得AD成為公共衛(wèi)生的重中之重[1]。

Xu等[8]測算，到2020年中國癡呆癥人數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到1410萬，到2030年將達(dá)到2330萬。Yan等[9]以我國現(xiàn)階段1000萬癡呆癥患者[10]，每一個(gè)未治療的患者年均花費(fèi)40 006元，而治療過的患者年均花費(fèi)36 503元計(jì)算，預(yù)計(jì)我國現(xiàn)階段癡呆的年經(jīng)濟(jì)支出約3926億人民幣（630億美元）。本研究連續(xù)就診患者年均門診費(fèi)用為25 181元，推算我國現(xiàn)階段AD患者直接醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)2518億人民幣（405億美元），根據(jù)2015年AD報(bào)告，直接醫(yī)療費(fèi)用約占AD患者總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)20%，據(jù)此推算我國AD患者總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能高達(dá)12 591億人民幣（2027億美元）。

李小衛(wèi)等[12]對(duì)北京市居家、老人院、醫(yī)院共131例癡呆老人的照顧成本進(jìn)行調(diào)查，得出直接醫(yī)療成本4518元/月。即年均直接醫(yī)療成本平均數(shù)為54 216元。其中，入院癡呆老人37例，其每月平均直接醫(yī)療成本11 186元（134 232元/年），藥費(fèi)835元/月（10 020元/年）。居家老人48例，其每月平均直接醫(yī)療成本955元（11 460元/年），藥費(fèi)847元/月（10 164元/年）。本研究顯示，患者次均門診費(fèi)用1644.30元（北京醫(yī)保患者1312.70元，自費(fèi)醫(yī)療患者2530.43元），按患者年平均連續(xù)就診18次計(jì)算，得年均門診費(fèi)用預(yù)計(jì)為29 597元，數(shù)據(jù)顯示該中醫(yī)醫(yī)院門診AD患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)低于李小衛(wèi)等[11]研究的住院患者直接醫(yī)療成本，但高于居家老人直接醫(yī)療成本。

本研究結(jié)果顯示，男性患者次均費(fèi)用1804.62元，女性患者次均費(fèi)用1496.00元，不同性別患者次均費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別比為1∶0.83，這與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[12]，相關(guān)研究也顯示女性費(fèi)用顯著高于男性[13-15]。從占比較高的費(fèi)用來看，西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中草藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性患者均顯著高于女性患者。對(duì)于AD患者而言，目前西藥是最基本的治療手段，中藥則是尋求多元化的治療手段。這與黎楚湘等[16]的研究結(jié)果完全一致，即65歲及以上老人醫(yī)療費(fèi)用支出的性別比相當(dāng)高，老年女性的醫(yī)療費(fèi)用支出低于老年男性。因?yàn)檩^低的經(jīng)濟(jì)收入影響了老年女性在家庭中的經(jīng)濟(jì)支付能力，也影響了她們在醫(yī)療上的花費(fèi)[17]。

從不同年齡組來看，≤60歲患者次均費(fèi)用2133.72元，>60～70歲患者次均費(fèi)用1826.37元，>70～80歲患者次均費(fèi)用1513.04元，>80歲患者次均費(fèi)用1477.38元，不同年齡組患者次均費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[18]，其中西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)顯示，各年齡段患者的次均總費(fèi)用、西藥費(fèi)、顆粒劑費(fèi)、自費(fèi)藥、治療費(fèi)、診療費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)，均隨著年齡逐漸升高而降低。這與北京市衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果一致，即從60歲開始隨著年齡的升高治療費(fèi)用逐漸降低。北京市衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)果顯示，60歲左右的治療費(fèi)用占比在全年齡段處于最高值。

北京市于2017年4月8日進(jìn)行了醫(yī)改調(diào)價(jià)，重點(diǎn)取消了藥品加成（不含中藥飲片），設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，對(duì)435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行有升有降的調(diào)整并重新規(guī)范。重點(diǎn)提高了床位、護(hù)理、中醫(yī)、手術(shù)等項(xiàng)目價(jià)格，降低了CT、核磁等大型儀器設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格。但無論是從整體次均費(fèi)用、北京醫(yī)保患者還是自費(fèi)醫(yī)療患者來看，醫(yī)改前后總次均費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)改降低了北京醫(yī)?；颊叩奈魉庂M(fèi)用，由次均633.91元降至568.42元，而自費(fèi)醫(yī)療患者醫(yī)改前后西藥費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大多數(shù)AD患者均在門診就診，因此本研究僅對(duì)門診患者進(jìn)行了研究。此外，研究中對(duì)患者全年費(fèi)用分析僅涉及醫(yī)院費(fèi)用，不能排除存在其他途徑的醫(yī)療費(fèi)用支出，所以年度費(fèi)用仍可能存在一定偏差。不同醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)患者的處置不盡相同，因此，有必要開展不同醫(yī)院之間的費(fèi)用差異，為制訂合理的診療規(guī)范和宏觀政策提供數(shù)據(jù)支撐。相關(guān)研究顯示，我國AD患者中僅有近21%的患者得到了規(guī)范診斷[19]，存在就診率低、診斷率低和治療率低的問題[20-21]。建立規(guī)范記憶門診和推廣診療指南將有助于規(guī)范AD的診療，也會(huì)為經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：羅喬荔）